呼吸治疗临床实践：ARDS患者氧合差，您有何高招？ / 四六文摘

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ICU收治1例重症坏死性胰腺炎患者。入院后数小时出现需氧量增加，因低氧性呼吸衰竭插管。最初，他的氧饱和度改善至90%中间水平，FIO2为0.5，但在过去2小时内，护士不得不将FIO2增加至0.7，他的SaO2仍在90%下限范围内。患者保持PEEP为5 cmH2O。护士抽取了ABG，显示pH 7.35，pCO2 38，PO2 60，HCO3- 22，FIO2 0.8。患者的重复胸部x线检查如下所示。当天早些时候进行的超声心动图显示左心室功能正常。

你怎么解释他不断恶化的氧合状况？

患者的胸部x线检查显示弥漫性双侧阴影，与肺水肿一致。PaO2与FIO2的比值，称为P/F比值，为75。他还接受了超声心动图检查，显示左心室功能正常的证据。根据x线检查结果、低P/F比值和左心室功能正常的证据，应将该患者归类为发生了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。胰腺炎是该综合征的几种已知促发因素之一。其他已知的促发因素包括肺炎或其他形式的严重感染、创伤、严重烧伤、胃内容物吸入、药物过量和各种其他过程。

你能做些什么来改善他的氧合？

改善机械通气患者氧合的初始选择有两种：升高FIO2和升高PEEP（呼气末正压）。PEEP有助于保持肺泡开放，防止小气道关闭。对ARDS、肺水肿或弥漫性肺泡出血等弥漫性过程非常有效。一般效果不佳，实际上可能使大叶性肺炎等局灶过程的氧合恶化。在这些情况下，PEEP优先应用于顺应性更高的正常肺，不会打开病变部分的肺泡。然后，正常肺泡可能过度膨胀，导致肺泡之间的毛细血管受压。结果这些正常区域的血流量减少，血液分流到肺的异常区域，通气/灌注(V/Q)匹配不良导致低氧血症恶化。在局灶过程中，增加FIO2可能是改善氧合的最佳选择。

重要的是要记住，虽然增加PEEP在某些情况下可能会改善氧合，但这并不完全是一种良性的干预。高水平的PEEP(>15cmH2O)会损害静脉回流，从而降低心输出量和血压。具有讽刺意味的是，即使较高水平的PEEP可以改善PaO2，但心输出量的下降实际上会损害对组织的氧气输送。高水平的PEEP也会增加气压伤的风险。考虑到这些问题的风险，临床医生必须始终评估PEEP水平的增加是否对患者有好处。如果较高水平的PEEP下PaO2仍未改善，则应将呼气末正压降至较低水平，以避免上述并发症。

同样重要的是要记住，虽然我们倾向于将注意力集中在PaO2和SaO2上，但我们的主要担忧是我们是否真的能够向组织输送足够的氧气。尽管PaO2和SaO2有助于氧气输送(DO2)，但其他因素（包括心输出量和血红蛋白浓度）起着更大的作用，如下式所示：

在严重低氧血症患者中，改善PaO2通常对总体氧输送的影响很小；如果患者明显贫血，则可以通过输血或通过静脉输液改善心输出量，从而产生更大的影响。对于任何严重低氧血症患者来说，考虑这些其他干预措施将是管理的重要部分。

您还应该考虑对呼吸机设置进行哪些其他更改？

由于该患者发生了ARDS，应将采用“肺保护”通气策略，其中潮气量逐渐降至其理想体重的6 mL/kg。目标是使静态或平台压力低于30 cmH2O。如果患者的潮气量为6 mL/kg时未达到目标，则可将潮气量降低至4 mL/kg，以达到目标平台压。该策略基于ARDSnet研究的结果，该研究证明，与潮气量为10-12 mL/kg的ARDS患者相比，根据该方案通气的ARDS患者的生存率改善。即使在潮气量降至6 mL/kg之前平台压低于30 cmH2O，死亡率也存在获益。

如果尽管接受了高水平的支持（例如FIO2为1.0和20 cmH2O的PEEP），您有哪些其他选择来改善他的氧合？

几种策略可用于被称为“难治性低氧血症”的患者。它们都有一个共同的特征：它们可以改善氧合，但尚未显示可改善患者结局，尤其是死亡率。在某些情况下，使用专门设计的床将患者置于俯卧位，有利于患者体位的这种变化。这种干预背后的理论是许多患者在依赖肺区发生肺不张。如果血流继续流向这些区域，就会发生分流生理现象，并导致低氧血症。通过将患者旋转至俯卧位，这种依赖性肺不张得到缓解，通气-灌注匹配得到改善，从而气体交换得到改善。

另一种策略涉及使用吸入性肺血管扩张药物（一氧化氮或前列环素）。如果静脉给药，这些药物将导致弥漫性肺血管舒张，进而增加通气不良区域的血流量并恶化氧合。然而，通过使用吸入形式，药物被输送至仅接受充分通气的肺区，血管舒张仅发生在这些区域。这有助于改善肺血流和通气的匹配，并改善气体交换。一些临床医生采用肺复张操作，将肺长时间保持在充气位置，以减少肺不张并打开以前关闭的肺区域。

在其他情况下，给予患者推注和/或滴注麻痹药物，如维库溴铵。麻痹剂的目标是消除患者的任何肌肉活动，从而降低耗氧量。它还消除了可能导致与呼吸机不同步以及无效通气或耗氧量增加的任何患者呼吸努力。最后，一些执业医师将患者置于机械通气的替代模式，如高频振荡通气。

这些策略与风险相关，而且在俯卧式通气和吸入性治疗的情况下，与非常高的成本相关。在缺乏支持死亡率获益的数据的情况下，它们应该只在极少数情况下使用。