中医之临证思辨【二】

/太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月

诊断现场

男患,16岁,1988年1月2日诊。

患者半年前开始头昏头痛,2个月前因感冒高热(39℃),头痛陡然加剧,伴昏睡、呕

吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难,急入我院抢救。

西医诊断:1.病毒性脑炎;2.颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)。住医半月间,曾2次下达病危通知。经竭力救治,以上危象消失,但头痛未止,乃出院服中药。松原市中医院治未病科赵东奇

当时主要证侯是:两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛;一昼夜发作3次,每次约2小时,疼痛时频吐稀涎,伴咽痛。

先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效;改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味,其中有吴茱萸、生姜各3g,党参、大枣各10g)。20剂,亦无显效。

刻诊:证侯如前,近来更增烦躁不安,口干,连连饮水不能解渴,纳差,大便偏稀,舌质红,边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数。

(重询病史,患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。)

辨证论治

《伤寒论》378条说,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。

因本条出在厥阴篇,头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅);

又以方测证,属寒无疑。根据“有诸内必形诸外”的规律,其全身证侯和舌脉,自应出现一派寒象。验之临床,确是一般规律。

但值得引起注意的是,这一规律不可能穷尽一切,我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者,并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉;更有出现一些热象,头痛部位也不在巅顶者。

如被一般规律所拘泥,划地为牢,就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。

反复推敲此证,认为头痛伴呕吐稀涎,乃运用吴茱萸汤的客观指征,可惜前医小其制,又混杂于庞大复方队伍之中,扼腕挈肘,宜其少效;何不让其脱颖而出,任重力专以建功?

然而四诊合参,却见一派热象,如何用得?用不得,又用何方呢?只好重询病史,患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。

至此主意已决,毅然出吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。

嘱其试服2剂,如服后口干、咽痛加重,亦须坚持服完。

二诊(1月4日,适笔者外出,由江尔逊老师接诊):服1剂,太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减,已不呕吐稀涎,口干、烦躁亦减轻;服完2剂,疼痛基本消失。但腹微满闷。

原方党参、大枣各减至15g,加厚朴15g,法夏10g,3剂。

三诊(1月8日):疼痛完全消失,纳开,腹宽松,大便转正常。

复视其舌,舌质仍如前,苔白微黄薄;诊其脉,已无数象,仍弦而带滑。

予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意),嘱其多服以资巩固。至今3年,未曾复发。

思辨解惑

[学生甲]防止思维定势当然是对的,但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?患者明明有一派热象,如口干,连连饮水不能解渴,舌质红边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数等,为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?

吴茱萸汤治愈头痛的报道很多,其头痛的病机是肝胃虚寒,浊阴上逆,吴茱萸汤暖肝温胃,升清降浊,准确地针对病机,所以疗效很好。

但正如前面所说,本例并不具备肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温,脘腹怯寒或冷痛,舌淡苔白滑,脉弦沉或弦迟等;相反,还具有一派明显的热象,老师竟然出吴茱萸汤原方,剂量也不轻,确实不好理解。

[老师]要是不顾虑那一派热象,我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰食,饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。

根据生活史和药效来推测,大约是寒凝冷结长期留着,体内阳气不能畅舒,转郁而作热,或阴霾寒气迫阳气上浮,所以出现一派浮热上冲之象。

本例使用吴茱萸汤的关键,—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎;二是结合生活史和治疗史进行综合分析,透过浮热的现象,暴露阴寒的本质。

[学生甲]看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是:吴茱萸汤的方证相对,指的是凡见到“干呕,吐涎沫,头痛者”,便可首选并独用吴茱萸汤,不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉,也不必论其属外感或内伤,经络或脏腑,以及病程的久暂等等因素,是这样的吗?

[老师]是这样的。因为仲景所描述的“干呕,吐涎沫,头痛”这一特征性证侯,已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。

如成无己《注解伤寒论》说, “干呕吐涎沫者,里寒也;头痛者,寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说,仲景辨析此证,已经准确无误,且已出具了高效方药;临床上只要证侯相符,即可信手拈来,大有执简驭繁,驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。

值得反思的是,近年来似乎存在着一种倾向:强调辨证论治的灵活性(这是应该的),忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。

[学员乙] 本例病毒性脑炎,经西医救治脱险后,遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛,先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效,改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效,迁延2个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效,使我大开了眼界!但也使我产生了疑问:患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方,其中就包含吴茱萸汤,颇与证侯相符合,为什么疗效不佳呢?

[老师]那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的,药物多达19味,药量又轻,有可能互相掣肘。

大家知道,仲景“勤求古训,博采众方”验证筛选,传之后世者,多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味,看似平淡无奇,实则底蕴无穷。若嫌药味少,或恐病人不相信而随意添加之,有时反而影响疗效。倘方证相对,用原方便可获佳效时,何必画蛇添足呢?

当然,艰据病情适当化裁,亦在所必需。但若加味太多,喧宾夺主;或加减得面目全非,还说是“经方化裁”就不足为训了。近贤陈逊斋说过,“经方以不加减为贵”,是很发人深省的。

[学员丁]老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时,方中4味药的常规用量是多少?

[老师]初服时,吴茱萸、生姜不少于15g,党参、大枣不少于30g,中病可以酌减。

不被西医病名束缚 -8

——胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热(月真)胀半年

诊断现场

刘X X,女,56岁,1987年3月16日初诊。

患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎,经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛,胃脘满闷,服疏肝和胃方药数剂,便可暂安。

惟半年前因情怀不畅,加之操劳过度,致胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热(月真)胀加重,曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减,服药60余剂,均少效验。

患者自忖得了不治之症,终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查,均未发现病灶。

刻诊:午后胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热膑胀,嗳气频作,入夜加重;伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦,大便干燥;舌淡红苔薄黄欠润,脉弦细。

(“胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重,伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀”等症状群,这两组主观性症状,患者的感受一样地苦不堪言;经反复询问,连她本人都分辨不清楚孰主孰次)

辨证论治

本例患者,其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重,伴双目干涩,夜梦纷纭,口干

苦等,显然属于肝肾阴虚;

而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀等,则又属于肝郁气滞。

这两组主观性症状,患者的感受一样地苦不堪言;经反复询问,连她本人都分辨不清楚孰主孰次,医者就更难强为之区分了。

此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。

治宜滋养肾,疏肝行气。

予一贯煎合四逆散加味:

当归10g,生地12g,枸杞12g,北沙参12g,麦冬15g,金铃炭6g,柴胡10g,白芍12g,枳壳10g,生甘草5g,炒枣仁10g。3剂。

并告之以其病可治,亟宜移情易性,乐观开朗。

二诊:胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻;但胸部隐痛未减,大便仍干燥。

上方加百合30g,草决明20g,肉苁蓉20g,枳实易枳壳,3剂。

三诊:胸部隐痛及诸症均明显减轻,大便畅,舌淡红苔薄白,脉弦细,上方去金铃炭,加白蒺藜10g,服至自觉症状消失为止。

3个月后患者介绍其亲戚来诊,言上方续服8剂后,一切自觉症状均消失。

思辨解惑

[学生甲]老师治肝病,凡属肝肾阴虚的,必首选一贯煎,酌加数味滋肾填精药物,常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认,但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭,合并用之,在理论上是不大说得通的。

简而言之,一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾,少佐一味金铃子疏肝行气,使之补而不滞;四逆散则属阳刚之剂,专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌:

若其证是以肝肾阴虚为主,使用一贯煎时合用四逆散,则有损气伤阴之弊;若其证是以肝郁气滞为主,使用四逆散时合用一贯煎,则有滋腻碍气之弊。

[老师]我认为要把眼光移向临床:临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存,且都是主要病机的病证?

请注意,我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞,也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚,而是两种病机共存并列,分不出孰主孰次的情形。

治疗这种并列的病证,若单用一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品),其滋养肝肾犹可,但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气,力薄势单,能希冀其除满闷消膜胀吗?

[学生丙]据《柳州医话》记载,一贯煎的功效是滋阴疏肝,主治肝肾阴虚,气滞不运,胸脘胁痛,吞酸吐苦,疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的,合用四逆散,似有蛇足之嫌。

[老师]果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征,或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚,气滞不运”?《内经》上说,“阴虚则无气”,就是说阴液亏虚,不能化气;气少,则难以推动血行而濡润脏腑经脉,故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈,不过为隐痛或绵绵作痛而已。

可见《柳州医话》所谓的“气滞”,当责之气少;气少,又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”,只能在滋养肝肾阴液的基础上,少佐行气而不伤阴之品,俾其补而不碍运。若惟事滋阴,而不少佐行气之品,便成“呆补”了。

话又说回来,本例患者的一派气滞症状,可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷,嗳气频作,小腹(月真)胀而极端难受来看,显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞,绝不是气少,

而是气多、气盛。

由此还不难理解:前面说的气少,乃是生理之气少;而本例之气多而盛,则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬,则合用四逆散就不是蛇足了。

[学生甲]我注意到患者服初诊方3剂后,胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻,但胸部隐痛未减,大便仍干燥。

我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物,不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉,枳壳改用枳实之后,胸痛即缓,大便亦畅,是何道理?

[老师]肝病出现胸部隐痛,乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效,当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺,肺燥络伤而隐痛;肺热下移大肠,肠燥津乏,故大便干燥。

乃加百合清润肺络,加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便,经验证明,凡胸部隐痛之属虚火灼肺,肺燥络伤者,重用百合多能很快止痛;而肠燥津乏之便秘,重用草决明、肉苁蓉,少佐枳实以润肠通便,多无通而复秘之虞,这是优于麻子仁丸之处。

[学生乙]我一直在思考:本例虽然合并有肝郁气滞的病机,但肝肾阴虚之象十分显著,因此合用四逆散还是有点偏燥,难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?

[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成,哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡“劫肝阴”,但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说,是一种误解。

附带说一下,一贯煎中的金铃子,性寒,味极苦而劣,颇难下咽,只宜少用暂用,切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方,但细观其医案,多不用金铃子,而改用白蒺藜,大概也属于一种反思吧。

[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少,不知曾治疗过哪些疾病?

[老师]治过急性肝炎恢复期,慢性肝炎,肝炎后遗症,妇女及男子更年期综合征,慢性附件炎,神经官能症等等。这些都是西医病名,不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证,如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者,用之可以收敏效。

屡试屡验高效方 -9

——呕吐2个月

诊断现场

刘X X,女,52岁,1988年4月6日初诊。

患者5年来胃痛伴呕吐反复发作,曾多次住院治疗。

胃镜示:慢性浅表性胃炎。

2个月前因受凉,胃痛甚剧,且放射至背部,伴恶心呕吐,自服藿香正气水、胃复安等未能缓解,乃收住病房。

经解痉止痛、补液并配服中药后,胃痛渐止,恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食,因不食则不吐,而进食后约半小时则呕吐频频。

曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等,服后少顷,往往呕出药液,竟尔害怕服药。

经胃镜复查,仍属慢性浅表性胃炎。

刻诊:身形瘦削,面色无华,两颧凹陷,神疲乏力,气短声微;每次进食后约半小时,必呕出粘涎及少许食物;口干苦,大便少而不畅,小便黄,舌淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍数。

辨证论治

[学生甲]本例呕吐换了那么多方药都不见效,主要是病机不大好掌握,是这样的吗?

[老师] 也许是的。但一般地说,呕吐的病机并不难掌握,我们甚至可以把它归结为4个字:胃气上逆。

因胃主受纳、腐熟,其气以下行为顺。今受纳食物之后,未即腐熟而吐出,是胃气失却顺降之职,转而上逆。

其治疗大法,自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因,便可确立具体治法。如因寒则温而降之,因热则清而降之;因食则消而降之,因虚则补而降之等等。

但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长,二是体质极差,三是寒热虚实杂呈,所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。

[学生乙]那么本例呕吐的病机到底是什么呢?

[老师]《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”。——我认为本例呕吐的病机是:寒格热扰,土败木乘。

[学生乙]可以说得具体一点吗?

[老师]寒格是指胃气虚寒,格拒饮食;即使勉强进食,亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热,而胆腑郁热之际,不仅不能助胃磨食,反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能,促其呕吐。

而长期呕吐不止,胃腑功能日渐衰惫,胆热犯胃益急,造成恶性循环,故曰“土败木乘”。

此乃寒格热扰,土败木乘,难以受药之侯。

处方:

①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁:干姜3g,黄芩3g,黄连3g,党参5g。

制法:冷水浸泡30分钟,煮沸30分钟,滤取药液200ml;另取生姜30g,去皮捣烂,加入冷开水30ml,浸泡30分钟,滤取生姜汁。服法:取温热药液50ml,兑入生姜汁5ml,

呷服,2小时服1次。

②白蔻仁5g,服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓)。

③红参10g,切成薄片,每次口含2—3片,待其变软后嚼

服。

效果:服药1剂,呕吐停止。为巩固疗效,续服1剂。

转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾,和胃降逆以善后:柴胡10g,白芍10g,党参10g,白术10g,茯苓12g,甘草3g,法夏5g,陈皮5g,干姜3g,生姜3g,黄连3g。

此方共服26剂,每日配服红参3g(服法同前),连服1个月。

1年后追访,胃痛、呕吐未复发,身体比较健康。

[学生甲]本例慢性浅表性胃炎,表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物,叠经治疗乏效,身体极度虚弱。老师出一干姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁,药味少,剂量轻,但奏效迅速,且时隔1年未复发,值得借鉴。老师常说“精方简药亦能起大症”,真是百闻不如一见!

[老师]选用干姜黄芩黄连人参汤,是取干姜温胃祛寒,芩、连清胆撤热,党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方,不是见呕止呕。

思辨解惑

[学生甲] 老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药,一定是借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”。

但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒,老师却言胃寒胆热,有何根据?

[老师]确实是借鉴了这一条,但我的理解有所不同。

第一,把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”,语涉空泛和抽象,落不到实处。

第二,本条“伤寒本自寒下,医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利,而医者还用吐下方药,世上哪有如此昏庸的医者?——所以《医宗金鉴》说,“寒下之下字,当是格字,文义始属。注家皆释胃寒下利,不但文字不属,且与芩连之药不合”。

第三,古医书上“关”与“格”是对峙文字,关指二便不通,格指格拒不食,或食入即呕。本条“寒格”,义亦取此,不是什么“寒热格拒”。

再看本例呕吐患者,口干苦,大便少而不畅,小便黄,舌淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍数,显然是挟有胆腑郁热。我这样说,绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条,只不过提供一点临证思路而已。

[学员乙]干姜黄芩黄连人参汤主治“食入口即吐”,本例则是食后约半小时才吐出,怎能借用本方呢?

[老师]我认为,食后约半小时才呕吐,也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐,暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒,前者则挟有郁热。

[学生丙]老师借用本方,用量极轻,但又重加生姜,不虑其增热吗?

[老师]寒格热扰,土败木乘,难以受药的呕吐,最难处方。惟小剂浓煎呷服,可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药,虽重用30g,但不是同煎,而是捣烂取汁,每次只用5ml生汁兑入药液中,不会增热。

陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”,可谓独具慧眼。根据他的经验,“若汤水不得入口,去干姜,加生姜汁少许,徐徐呷之,此少变古法,屡验”。——但我历来使用本方治疗顽固性呕吐,均加生姜汁而不去干姜,亦屡验。

[学生乙]如果陈修园的说法是对的,那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?

[老师]不能那样理解,例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者,就不可误用。柯韵伯说过, “凡呕家夹热者,不利于香砂橘半,服此方而晏如”。据《辞海》解释,晏就是“平静;安逸”。请大家仔细玩味柯氏这句话,确有其金针度人之处。

[学员丙]老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐,这次为何不用呢?

[老师]本例不仅进食吐食,而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效,即使加入生姜汁,也难以矫正旋复花的劣味,惟恐重蹈服药吐药的覆辙!

溯本求源地逼近探究-10

——脐痛1个月

诊断现场

徐X X,男,58岁,农民,1985年12月15日诊。

患者肚脐中隐痛1个月余,虽整天疼痛不止,却不加重,喜温喜按。

曾自取陈艾煎汤薰洗,葱白捣烂和盐炒热敷脐上,可取效于一时,但旋又隐痛如故。

乃就医,先服乌梅丸汤剂2帖不效,改服附子理中汤2帖,似觉减轻,但数日后又隐痛如故,迁延至今。

此明系寒证,但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细询其得病之由,言平素便畏寒凉,今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风,又频起巡查,衣履较单薄,颇感凉意。

有一夜,因不慎失火,茅屋化为灰烬,惊惧交加,卧床数日,便觉肚脐中隐隐作痛,如此而已。

患者面色少华,手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟。

辨证论治

[学生甲]本例脐中隐痛,病情虽不重,但临床少见,教科书也未写上。让我们难以理解的是,本例脐痛,从病因、病性、体质、舌脉等综合分析,应属于脾肾阳虚,何以服附子理中汤疗效不佳呢?

[老师]肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛,方书有称为“当脐痛”者,属于少阴腹痛范畴。

患者年近花甲,素畏寒凉,其肾阳不足可知;又得之餐风饮露,大惊卒恐之后,且伴手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟,确系肾阳虚衰,寒凝神阙。

当然,如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉,笼统地辨证为“脾肾阳虚”未尝不可,但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。

为什么这样说呢?因为按部位来划分,从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;本例痛在脐中,不在大腹部,因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾,是以温补脾阳为

主,兼温肾阳,没有紧扣本例的确切病机,所以疗效不佳。

揆度其脐痛之病机,确系肾阳虚衰,寒凝神阙。

乃借鉴陈鼎三——江尔逊经验,用真武汤加胡芦巴治之:

熟附片30g(先煎1小时), 白术15g, 茯苓15g, 白芍 12g, 生姜15g,胡芦巴

30g:

服3剂,肚脐中隐痛消失,手足转温,肠鸣、便溏均止。

随访1年,脐痛未复发。

思辨解惑

[ 学生甲]看来治疗腹痛时要确切地辨明部位,这一点教科书上没有充分强调,请老师再指点一下。

[老师]大家知道,中医所称的腹部,指的是胃脘以下,耻骨毛际以上的部位。具体归属是:从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;脐中及脐下小腹属少阴肾;脐旁左右属冲脉;脐下小腹两旁为少腹,属肝。

治疗腹痛时如不确切地辨别部位,就不知到底病在何脏腑何经脉,遣方选药时就不可能

成竹在胸,稳操胜券,而有“虑其动手便错”之虞。

[学生乙] 老师出一真武汤取得佳效,是我始料不及的。真武汤是温阳利水之方,治疗阳虚水肿。但本例脐痛,并无阳虚水肿症侯,何以要选用此方?

[老师]说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的,但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿,就有“划地为牢”之嫌了。严密地说,真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。

水气为病,外溢则为水肿,上冲则为头眩或喘咳,内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然,本例的主症——脐痛,不是水气为病,而是肾阳虚衰,寒凝神阙。

为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药,不仅能温肾阳、祛寒凝,更能入阴破结,敛阴和阳,完全契合少阴腹痛的基本病机。

清?吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方,是很有见地的。临床实

践早已证明,真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰,水气为病,还可以扩大运用于肾阳虚衰,寒凝内痛之证。

[学生乙]为什么还要重加胡芦巴30g呢?

[老师]这是江老的老师陈鼎三先生的经验,也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味“苦,大温,无毒”,主治“元脏虚冷气”。“元脏”就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛,都用真武汤原方重加胡芦巴一味,无不应手取效。

[学生甲]我由此产生两点疑问:第一,既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证,那么,本例脐痛只用真武汤,而不加胡芦巴,疗效将如何?

第二,如果用真武汤疗效不甚佳,又不加胡芦巴,而加用同样可以治疗“元脏虚冷气”的其他大温药物,如肉桂、仙茅、小茴、丁香等,疗效又将如何呢?

[老师]据江老临床体验,治疗阳虚寒凝脐痛,用真武汤重加胡芦巴,见效快,且不易复发,其疗效优于单用真武汤。

至于不加胡芦巴,而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何,请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句:若不是脐中痛,而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者,单用真武汤即可奏佳效。

面对繁杂的多病因 -11

——眩晕17年

诊断现场

徐X,女28岁,干部,1986年2月17日初诊。

患者8岁时因不慎落水,着凉受惊,卧病月余,体质渐差。11岁即患眩晕,发时头昏目眩,耳鸣,呕恶,每年发作五六次。

迁延至20岁时,一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕,导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月,铅中毒的主要症状消失,但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩,甚至感觉天旋地转,不敢睁眼,眼球胀痛,视物有飘动感,耳鸣耳闭塞,手足振颤,干呕心烦。

西医诊断:内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。

中药曾用过平肝潜阳,熄风止痉,滋养肝肾,健脾化痰,虫类搜剔通络等,服药达数百剂,均无显效,经常无法坚持工作。

刻诊:症如上述,舌红苔薄白,脉沉细。

辨证论治

[学生甲]一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解,有的甚至可以自行缓解。

[老师]确有自行缓解的,但临床所见较少。至于眩晕急重症,屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物,却收效甚微,而转诊于中医者,却不少见。

[学生乙]但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。

[老师]何谓眩晕?眩者眼目昏花,晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材,竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者,这只能叫做广义的眩晕。

而西医的眩晕,则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类,堪称泾渭分明。其真性眩晕,亦称“旋转性眩晕”,由前庭神经或内耳迷路病变所致,临床表现为头晕目眩,并感觉自身旋转,或周围景物旋转,伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等,此为真性眩晕的特征。

有鉴于此,江老认为,宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外,这样名正自然言顺,辨证才有准的。

可见江老常说“他山之石,可以攻玉”,即借鉴西医,为我所用,不是一句套话。

[学生丙]江老为眩晕正名,令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?

[老师]首先要参验历代医家关于眩晕的论说,但参验时应予具体分析,含英咀华,切忌信手拈来,生吞活剥。

如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等论说,虽各具至理,但未免失之偏颇;且均以眩晕的广义立论,若移来阐释真性眩晕的病因病机,就难免失之笼统和抽象。

江老认为,值得重视的倒是张仲景论眩,多从少阳相火上炎,痰饮上逆立论,主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,颇与真性眩晕的某些特征相契合。

“少阳相火上炎,痰饮上逆”一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。

借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验,拟诊为脾肾亏虚,风火痰上扰。

试投“柴陈泽泻汤”加味:

柴胡10g,黄芩6g,法夏10g,党参15g,茯苓12g,陈皮10g,甘草3g,白术10g,泽

泻30g,钩藤12g(后下),菊花10g,天麻10g(轧细吞服),生姜10g,白芍12g,生牡蛎30g。

效果:服3剂,头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻;

守服25剂,诸症基本消失。

曾随访2年,惟诉情怀不畅时感觉头昏,或轻微眩晕,而照服本方二三剂,便可息止。

思辨解惑

[学生丙]我有点费解。 “少阳相火上炎,痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?

[老师] “少阳相火上炎,痰饮上逆”一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!

[学生乙]老师刚才说“少阳相火上炎,痰饮上逆”一语可以推衍出风、火、痰、虚来,真是闻所未闻,究竟是怎样推衍出来的?

[老师]少阳相火与厥阴风木为表里,风助火势,火助风威,总是相因为患;而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看,这不是推衍出风、火、痰、虚四个字来了吗?

而历代深谙此理者当首推陈修园。不过,陈修园论眩晕,乃是以风为中心,而以火、虚、痰串解之,颇能阐幽发微,切中肯綮。他说, “风非外来之风,指厥阴风木而言”,木旺则生风;且因厥阴风木“与少阳相火同居,厥阴气逆,则风生而火发”;虚者, “风生必挟木势而克土”,又“肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重”,即子盗母气;痰者,“土病则聚液成痰”。这就是说,风火痰为眩晕之标,脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说,“其言虚者,言其病根;其言实者,言其病象:理本一贯”。(《医学从众录?眩晕》)

江老认为,陈修园的论说十分超妙,若移来阐释真性眩晕的病因病机,比较准确。但江老强调指出,眩晕的发作,并非风、火、痰、虚四者各自单独为患,而是综合为患。

所以他对张景岳所谓“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二

耳”的说法颇不以为然。就临床所见,眩晕发作时,无不呈现一派风火痰上扰之象,难道都能用“虚”来解释吗?

[学生丙]但总不能否认“虚”的重要性吧?

[老师]当然不能否认,因为否认了,也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过,陈修园说虚是眩晕的病根,我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?

但不论如何理解,眩晕总是风火痰虚综合为患,属于本虚标实之证,治疗就宜标本兼顾。

[学生丙]我有个很大的疑惑:若系痰饮为患,就必有相应的舌脉——舌苔腻,脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白,脉沉细。

[老师]据临床观察,少阳火升,痰饮上逆的真性眩晕,其舌脉均无定体。舌苔腻,固为痰饮之征,而不腻或竟无苔者,未必不是痰饮。

江老曾治不少眩晕患者,舌淡红苔薄白或无苔,补气血无效,滋阴潜阳亦不效,改用涤痰逐饮,驱风清火反收捷效。其脉无定体,更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。

[学生丙]落实到具体的治疗方法,老师讲到要“标本同治”,不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时,在具体治法上却是异彩纷呈,各领风骚,令人无所适从。老师能否点评一二?

[老师]一言难尽!陈修园曾评道,“河间诸公,一于清火驱风豁痰,犹未知风火痰之所由作也”。又说,“余少读景岳之书,专主补虚一说,遵之不效,再搜求古训,然后知景岳于虚实二字,认得死煞,即于风火二字,不能洞悉其所以然也” (《医学从众录?眩晕》) 。

但修园治疗眩晕,或遵丹溪之法,单用大黄泻火;或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾;或运用补中益气汤补脾,亦未尝标本同治。

程钟龄、叶天士倡言标本同治,如健脾益气合化痰降逆,滋养肝肾合平肝潜阳,平正通达,看似良法。但若移来平息眩晕的发作,犹嫌缓不济急,难求速效。

近世论治眩晕,或偏重于治标,如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤,从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等;或倡言发作期治标用温胆汤,缓解期治本用参芪二陈汤等,均各有千秋,可资参验。

[学生丙]江老取法的是哪一家呢?

[老师]江老治此证有异于古今诸贤之处,在于其发作期即主张标本同治,而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉,庶其迅速息止之。待眩晕息止之后,再缓治其本。

[学生甲]前面追究本虚时,是包括了脾和肾的,为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?

[老师]江老认为,眩晕发作时,痰饮上逆的标象十分昭著,而直接补肾之药,不但缓不济急,且有滋腻之弊,反而掣肘,难求速效。故必待眩晕息止之后,再议补肾。

江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕,结果收效甚微,甚

至分毫无效。此非方药力微,实为用之不得其时之故。

所以江老治本,首重于脾。而所谓补脾,不是呆补,实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮,和胃能止呕逆;脾运能御肝之乘,风木才不得横恣;风木静,相火宁。这样,风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标,一举两得。

[学生甲]本例眩晕缠绵17年,又曾受铅粉毒害,身体一直较差,堪称顽固性眩晕,故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后,虽未收迅速息止之功,但能守法守方,服至25剂终于基本息止,疗效还是较满意的。据我所知,江老自拟的柴陈泽泻汤,已经临床验证数百例,一般服2—4剂便能迅速息止眩晕,不失为一首高效验方,值得推广使用。

我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。

[老师]柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方,另加天麻、钩藤、菊花。

药用:柴胡10g,黄芩6~10g,法夏10g,党参12~15g,甘草3~5g,大枣10~12g,生姜6~10g,陈皮10g,茯苓15g,白术10~15g,泽泻10~15g,天麻10g(轧细吞服),钩藤12g(后下),菊花10g。

其中小柴胡汤旋转少阳枢机,透达郁火,升清降浊;二陈汤化痰降逆;泽泻汤涤饮利水。

方中尚寓有小半夏加茯苓汤,亦可降逆化痰,涤饮止呕;又寓有六君子汤,运脾和胃以治本。加天麻、钩藤、菊花者,旨在柔润以熄肝风。

根据“异病同治”的原则,可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕,只要具有真性眩晕的特征性症侯,投以本方,亦可收迅速息止功。

此外,我近来治疗颈椎病所致的眩晕,则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花,而重加葛根30~60g引领津液上过头项,以舒筋缓痉;再重加川芎30~45g活血化瘀,通络止痛。已观察10余例,其近期疗效尚满意。

80%的神奇治愈率 -12

——咳嗽3个月

诊断现场

女患,26岁,1992年10月13日初诊。

患者3个月前淋雨受凉,鼻塞流清涕,恶寒,周身酸痛,咳嗽痰多。

服荆防败毒散合杏苏散2剂,诸症显著减轻,惟咳嗽不减。

因图速效,改用西药,口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素,肌注青霉素3天,不效;又配合输液7天,亦少效。

不得已复用中药,先后换医4人,服药20余剂,大多为止咳化痰之品,并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等,仍然咳嗽不止。

现症:咽喉发痒,咳嗽频频,早晚尤甚,痰少难咯,稍感气紧,时而呛咳;舌质偏淡,苔白(中根部略厚),脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。

辨证论治

[老师]在肺系疾病中,咳嗽最为常见,但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”,是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌,却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病,你连咳嗽都治不好,还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日,犹不敢保其“十全”,此中甘苦事,得失寸心知!

[学生甲]咳嗽若迁延失治,有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽,叠用中西药物乏效,迁延3个月,很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。

[老师]从病史看,初为风寒感冒兼咳嗽,服荆防败毒散合杏苏散2剂后,风寒表症显著减轻,惟咳嗽不减。

此时若撤去辛温发散,而以宣疏肃降为主,辅以化痰止咳,可能会很快好转。但病人止咳心切,改用西药稀释痰液、抗菌消炎,及复用中药专事止咳化痰等,均失于宣疏肃降以逐邪外出,致令风邪恋肺,而迁延缠绵。

再从现症看,咽痒则咳,气紧呛咳,痰少难咯,苔白,脉细带滑等,亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训,无论病程久暂,皆宜以宣疏肃降为主。

若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”,则误诊误治矣。

此虽迁延3个月,仍属风邪恋肺,肺失宣肃之证。

子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:

旋复花10g(包煎), 白芍12g,生甘草5g,荆芥15g,苏叶10g,前胡10g,法夏10g,杏仁10g,白芥子10g,桔梗10g。2剂。

二诊:咽痒消失,咳嗽大减,咯痰爽利。

上方合止嗽散加减:旋复花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荆芥10g,桔梗10g,炙紫菀15g,炙百部10g,前胡10g,杏仁10g,仙鹤草30g。 3剂。

三诊:白天已不咳嗽,惟夜间偶尔咳几声。

转用民间验方“止咳十一味”善后:

当归,川芎,法夏,茯苓,陈皮,生甘草,桑皮,青皮,杏仁,五味子(捣碎),川贝母(轧细吞服)。2剂,未服完而咳止。

思辨解惑

[学生乙]据我所知,中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方,二版教材为金沸草散,五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等,有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?

[老师]一种治法可以统率很多首方剂,这就给初涉临床者带来了困惑:到底哪一首是高效方?有人说,“条条道路通罗马”,但并非每一条都是捷径呀!

据我临床验证,以上诸方化裁恰当,虽皆可治疗风寒咳嗽,但是疗效有所差别,而以金沸草散疗效最佳。

[学生乙]为什么呢?

[老师]金沸草散与其余诸方一样,体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法,而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。

古今阐释旋复花者,大多以为其只有消痰降气之功,是囿于“诸花皆升,旋复独降”之谚。不可否认,旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。

但其不可埋没的功效还有:其味辛,辛者能散能横行,而能宣散肺气达于皮毛,一降一宣,便可恢复肺主制节之权;其味咸,咸者入肾,而能纳气下行以归根,使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出,不复上逆犯肺,便可恢复肺的清虚功能态。

可见旋复花一味药之功,竟可使肺胃肾三脏戴泽,上中下三焦通利。

而白芍配甘草为“芍药甘草汤”,酸甘化阴,能滋养肺津,舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。

故用本方时,诸药均可损益,惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。

[学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?

[老师]这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱,经常咳嗽,每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用历验诸方,毫无寸效。咳嗽频频,咽喉发痒,痒心咳嗽,迁延旬余。

他查阅方书,见陈修园《医学从众录》中说,“轻则六安煎,重则金沸草散”。便试服1剂,咳嗽、喉痒即止。他感到惊异,便用于别人,亦收捷效。几十年来,江老治疗咳嗽,无论新久,亦无论表里寒热虚实,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2—3个月,几乎遍用中西药物乏效,服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方,竟亦屡有霍然而愈者。

[学生丁]但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》,由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成;一见于《和剂局方》,方中无茯苓、细辛,而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤,又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?

[老师]江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。

而学问之道,贵与年俱进。江老使用本方几十年,积累了——整套行之有效的加减方法,有的加减方法还方中寓方,大大地拓宽了本方的适用范围。

如乍寒乍热,加柴胡、黄芩(小柴胡汤意);高热气喘,加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意);

发热咽痛,加银花、连翘、射干(银翘散意);痰多稠粘,加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意);哮喘痰鸣,加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意);发热恶风、自汗,加桂枝、厚朴(桂枝加

厚朴杏子汤意);久咳不止,加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意);体虚易感冒,加黄芪、白术、防风(五屏风散意);脾虚食少或便溏,加党参、白术(六君子汤意);痰涎清稀,头眩,心下满,加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。

[学生甲]金沸草散的化裁方法这样多,表里寒热虚实都有,初涉临床者很难全面掌握使用,能否化繁为简,使之简捷实用呢?

[老师]其实江老的化裁方法还不止这些,有的是为失治或误治而设,也有照顾体质的;且均从临床实践中来,又能有效地重复使用。

所以我认为,与其削足适履地“化繁为简”,倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道,咳嗽一证,外感居多;外感咳嗽,风寒居多。而治疗风寒咳嗽,倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药,多能迅速获效。今人有谓“截断”者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。

江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热”,而直用桑菊或银翘辈,或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药;有因久咳不止便认作虚咳,而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃,而致咳嗽迁延缠绵,甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言,“俗云伤风不愈变成劳,夫伤风岂能成劳”?

[学生乙]金沸草散化裁治疗外感咳嗽,其治愈率大约有多少?

[老师]80%以上。

[学生乙]治不好的改用什么方药呢?

[老师]据我临床观察,服本方疗效欠佳者,约有三种情形:一是旋复花的药味苦涩难咽,有的病人服后易呕逆,因惧呕而不能竟剂;二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻);三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声,如本例便属之。

谚曰,“甘瓜苦蒂,物无全美”,世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是:服之易呕逆者,可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者,则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者,可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者,则继服“止咳十—味” (本案三诊方),此方流传在民间,原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽,外症已解,咳减而旬余不止者,1剂咳止。尔后治验渐多,便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡,但组合离奇,很难强为之诠解。

还须说明的是,极少数外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽虽减,但继服“止咳十一味”后,却不能扫尾,渐渐干咳无痰,夜间加重,舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”:玄参15g,麦冬15g,五味子6g,生甘草6g,桔梗10g,仙鹤草30g,炙紫菀30g,桃仁10g,红花6g,藕根30g,生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后,干咳减轻而不止者,可与清燥救肺汤交替服用,以收全功。

简便廉验的专方专药 13

——口苦半年

诊断现场

案1

周X,男,61岁, 1985年10月5日初诊。

患者口苦约半年,未尝介意。半月前饮酒过多,口苦加重,夜卧尤甚,而辗转难寐。

前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂,口苦稍减;又换服龙胆泻肝汤3剂,仍无显效。

舌质红苔薄黄,脉弦细略数。

案2

吴X,女,30岁, 1985年6月13日初诊。

主诉:胃脘满闷,腹胀口苦1年余。知饥欲食,食后则胃脘满闷,腹部胀满难受,嗳气、矢气多,心慌,夜间肠鸣漉漉,时如雷鸣,进油腻食物后更甚,便溏不爽,口苦无己时。

舌淡胖,苔薄白,脉弦沉。

已服中药20余剂未效。西医检查:胃下垂6cm,胃肠无器质性病变。

辨证论治

[学生甲]口苦的病机比较单纯:胆火上炎。是这样的吗?

[老师]是这样,但还可以推衍一步。大家知道,口苦是胆病主症之一,照《内经》的说法,口苦作为一种“奇病”,其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。如《素问?奇病论》说,“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问?痿论》又说,“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆,而原发病位在肝。

因肝主谋虑,若“数谋虑不决”,则肝气郁结,郁久则化火,波及于胆,导致胆的功能

失调,胆火上炎,或胆气上溢,则发生口苦。

[学生乙]《伤寒论》说,“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症,也可理解为“继发病位在胆,原发病位在肝”吗?

[老师]可以这样理解,因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”,其学术思想与《内经》是一脉相承的。

而更重要的是,从临床上看,少阳病的患者,多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦,

既要清降胆火,又要疏肝达郁。

[案1]

此为单纯性口苦,病名曰“胆瘅”。

予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味:

柴胡10g,胆草10g,生牡蛎30g,葛根30g,生甘草6g。2剂。

效果:服头煎后约1小时,口苦大减;服完1剂,口苦消失,夜寐亦安。

1个月后因饮酒啖辛辣,口苦复发,乃取上次所余之药煎服,亦尽剂而口苦消失。

几年来口苦偶尔复发,均照服本方1~2剂而安。

[案2]

拟诊为脾胃虚寒,浊气聚滞。

投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤:

党参15g,白术12g,干姜12g,炙甘草6g,茯苓15g,厚朴20g,法夏10g,生姜10g。

服3剂,胃脘满闷,腹胀大减,肠鸣、心慌止,但口苦如故;又述常常短气、畏寒。

乃于上方加黄芪30g,熟附片15g(先熬),服3剂,诸症基本消失,但口苦更甚。

至此方知此证原挟有肝胆郁热,湿热药有裨于脾肾,而不利于肝胆。

遂于第一方中加柴胡10g,胆草3g,生牡蛎15g。服2剂,口苦减轻;即撤去第一方,单服所加之3味药,3剂后口苦消失。

思辨解惑

[学生甲]口苦虽系常见之症,但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见,所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦,且提倡使用专方专药来治疗。

如案1口苦为主症,便主用柴胆牡蛎汤;案2口苦为兼症,则合用柴胆牡蛎汤,疗效均佳。

[老师]我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤,只有简单的3味药,而且方名就包含了全部药物,恰合“既要清降胆火,又要疏肝达郁”之意:肝喜条达而宜升,柴胡苦平,升发肝气,疏肝达郁;胆喜宁谧而宜降,胆草苦寒,沉阴下达,清降胆火;生牡蛎咸寒,滋水涵木,敛辑胆火,“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。

临床实践证明,治疗口苦须3味同用(柴胡10g,胆草6~10g,生牡蛎15~30g),拆散用之,或随意添加之,则效差或无效。

若主症为虚寒,或体质属虚寒者,胆草宜减少至3g左右。

[学生甲]这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?

[老师]十之八九,可惜独用本方的机会不多,因为单纯性口苦毕竟少见。

[学生丙]单纯性口苦虽然少见,但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中,又该怎样解释呢?

[老师]这是由于胆为阳木,胆中相火敷布于周身,十一脏借此而生机勃勃,故《内经》说,“凡十一脏取决于胆也”。反之,十一脏有病,亦可波及于胆,因此胆病主症之一的口苦,便可以出现在多种疾病之中。

[学生乙]这种解释颇有新意,可以说得具体一些吗?

[老师]肝胆相连,肝病最易累胆,故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏,心火上炎,肾火上冲,肺热蕴积等,一旦波及于胆,亦可出现口苦。这些都属实热证,比较好理解。

但如案2脾肾虚寒,亦出现口苦者,乃因挟有肝胆郁热,就不大好理解,而易被忽视。

此外张景岳还说过,“凡思虑劳倦,色欲过度,多有口苦口燥、饮食无味之症,此其咎不在心脾,则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦,肝肾虚则真阴不足而口苦” (《景岳全书?杂证》) 。这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。

[学生乙]老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦,除此之外,还有哪些药物可以治疗口苦?

[老师]从理论上说,大凡清降或辑敛胆火的药物,都可用来治疗口苦,如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。

但临床中遇口苦时,应仔细推敲,是胆腑自病,还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。

以胃痛伴口苦为例,如胆热犯胃,当用左金丸;如痰湿化热,当用温胆汤为主;如肝肾阴虚,当用高鼓峰滋肾清肝饮为主;如脾胃虚寒兼肝胆郁热,当用温热药治虚寒证,或在方中少佐黄连,如连理汤。——总之,要“谨守病机,各司其属”,遣方用药才有准的。

如我曾治某妇,年4旬,口苦半年,曾服龙胆泻肝丸10瓶,口苦未减,反增口干、便秘。我察其舌淡红,苔少欠润,脉弦沉细,考虑为阴虚肝郁,用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉,服2剂口苦大减。

[学生乙]既然如此,柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?

[老师]柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方,颇具“简、便、廉、验”的特色。

口苦为兼症时,若将本方合入治疗主症的当用方中,则有信手拈来而独挡一面的妙用。

附带披露一下,此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方,而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。

若将此方与辨证选方相结合,则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型,如痰热型合黄连温胆汤,湿热型合三仁汤,气郁型合柴胡疏肝散,脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。

[学生甲]老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?

[老师]经常使用,且“隔山”使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女,45岁)来函称:右上腹胀痛并放射至肩背,反复发作11年,伴口苦、嗳气、嘈杂;进油腻食物或忧思恼怒后,上述症状必加重。舌质偏红,苔薄黄,脉弦。经X线胆囊造影,确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗,疗效不理想。

我初步考虑为肝胆郁热,遂寄去柴胆牡蛎汤原方,嘱其试服。服6剂,右上腹胀痛明显减轻,口苦消失;但大便微溏,口淡,纳差,乏力。乃辨证为肝胆郁热,脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪,服30剂(2日1剂),诸症若失。经B超检查,胆囊未见异常。1986年9月来函称:其病未复发。

我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中,发现最先消失的症状是口苦,于是推广试用于多种疾病之口苦,而有效率颇高,便视之为治疗口苦的专方专药。古人说, “事莫贵乎有验,言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。

医者自治悟妙方 14

——胁痛3年

诊断现场

患者,女,35岁。

患慢性肝炎3年,经常胁肋掣痛、刺痛,伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物,症状改善不明显,舌质偏红,边尖满布紫暗小点,苔薄黄微腻,脉弦细。

体检:肝肋下3cm,GPT60u,TTT9u。

辨证论治

[学生甲]本例慢性肝炎胁痛,长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显,还有可能有哪些引起这种症状的病因呢?。、

[老师] 大家知道,肝居胁下,经脉布于胁肋,故胁痛为肝病之确征。我认为,诸多方法无效,就要考虑是否忽视了引起胁痛的特殊证型——悬饮阻塞肝络。

《灵枢?五邪篇》说,“邪在肝,则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内,前贤早有明训。如《金匮要略》说,“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说,“伏暑、湿温胁痛,或咳或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如症状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之”。

吴鞠通认为此种胁痛,即《金匮》水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻,仅用香附旋

悬复花汤涤饮通络即可。

辨证为悬饮阻塞肝络。

投以香附旋复花汤加减:

香附(醋制)10g,旋复花10g(包煎),法夏10g,茯苓15g,陈皮10g,杏仁10g,薏苡仁20g,瓜萎仁10g,降香15g,桔梗10g。2 日 1剂。

病人服至15剂,胁肋掣痛消失,刺痛及其余诸症亦减轻。

乃守前方,去法夏、陈皮,加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广??虫3g(炙,轧细吞服)、葱茎9根。

病人又服15剂,胁肋刺痛消失,舌质转淡红,边尖已无紫暗小点,苔薄白,脉弦缓。

遂疏柴芍六君子汤加味以善后。

前后服药3个月余,除偶感纳差、乏力、易疲劳外,一如常人。

病人经复查,肝肋下1.5cm,肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。

(这则医案,看似平淡无奇。但在参加对日交流,收入《论文选》公开出版后,又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载,说明具有一定的启发意义。)

思辨解惑

[学生乙] 临床治疗胁痛,确有忽视涤饮通络这一治法的!转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈,说明本方具有推广使用的价值。

[老师]哪里是什么“秘方”!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。

[学生甲]古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛,但本例是肝炎引起的胁痛呀!

[老师]据临床观察,饮邪胁痛来路多端,非仅限于饮后、伏暑、湿温等,但饮邪阻塞肝络,不通则痛的病机则一。

近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病,亦有如此者。

不过,为了准确无误地使用本方,最关键的是要掌握这种胁痛的特征性症状——掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛,而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛,——旦移动体位,如翻身、转侧、俯仰、走路等,便牵掣疼痛不已。

此皆得之于问诊,故疏于问诊者戒之!而此证初起,易被误诊为柴胡证者,亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。

[学生甲]老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?

[老师]古云“三折肱乃良医”,我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。

江老20岁时,仲秋月,偶感寒,咳嗽,胁肋掣痛,寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效,

其业师笑曰,“此非柴胡证,乃香附旋复花汤证也”。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g,法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽,咽下便呕,半日许,断续呕出粘涎碗许,不意胁痛、寒热竟完全消失。

江老暗喜本方之妙,乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时,江老才茅塞顿开:原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证,其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注,“此因时令之邪,与里水新搏……”,真是一语破的!

待到江老阅历渐多,乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘,益知二证之寒热虽相似,而胸胁之症状却大异之。

柴胡证为胸胁苦满,或兼痛,但绝非牵掣作痛,乃无形邪气郁于少阳,偏于半表;香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛,而非苦满,乃有形水饮停聚胸胁,偏于半里。二证之鉴别诊断,关键即在于此。

[学生丙]这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的“悬案”——少阳病的病位问题。

[老师]虽说无法完全回避,但至少可以避开纯理论方面的纠缠,而把眼光移向临床。江老认为,柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。

而确定少阳病位,归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说,“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔,处于躯壳之里,脏腑之外,亦是三焦部位。所以陈修园说,“少阳内主三焦,外主腠理”。这就是少阳病的病位。

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