经方心裁（188）越婢加术汤：下肢水肿不孕 -- 马氏妇科

 一八六。越婢加术汤

【原文】

1．里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

2．里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

【组成与用法】

麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  甘草二两  白术四两  大枣十五枚

上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 三升，分温三服。恶风加附子一枚炮。

【功效】发汗利水散湿。

【医案】

下肢水肿不孕

初诊：2006年8月22日。麻某，31岁，因未避孕2年未孕，经量过少，经色浅咖啡色1个周期就诊。平素月经周期20天～5个多月不等，经量较多，经色鲜红，无痛经，经前无不适。上次月经3月17日来潮，末次月经8月1日来潮，相隔将近5个月。下肢脚踝处凹陷性水肿3年，小便短频，尿常规检查正常，白带不多，大便溏，日解3～4次，纳可。生育史：0-0-2-0，2002年下半年孕3个多月自然流产，胎物残留行清宫术，2004年5月份孕2个多月胚胎停止发育行清宫术。B超检查：子宫三径之和为10.6cm。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，略小，活动，质地中等，无压痛，两侧侧附件无压痛。西医诊断：（1）功能性水肿。（2）继发不孕。（3）子宫偏小。（4）月经稀发。（5）反复自然流产。

治法：通阳清热，健脾利水。

方剂：越婢加术汤加味。

炙麻黄6g  石膏10g  生姜6片  甘草5g  炒白术10g  大枣6个  当归9g  杏仁10g  薏苡仁30g  赤小豆30g，5剂。

二诊：2006年8月28日。检测性激素结果：雌二醇、睾酮、泌乳素均在正常范围，孕酮0.6nmol/L（黄体期正常值为10.62～81.28nmol/L），B超检测子宫内膜厚度为5mm。舌脉如上。

治法：通阳清热，健脾利水。

方剂：越婢加术汤合五苓散加味。

炙麻黄6g  石膏10g  生姜6片  甘草5g  炒白术10g  大枣6个  茯苓皮30g  猪苓12g  泽泻10g  桂枝5g  赤小豆30g  薏苡仁30g，7剂。

河车大造丸每次3粒，一日3次吞服。

三诊：2006年9月4日。下肢水肿减退，月经未潮，舌脉如上。

中药守上方加益母草30g，7剂。

四诊：2006年9月25日。经水未转，下肢水肿已经完全消退，尿妊娠试验阳性。舌淡红，苔薄白，脉细。

建议住院保胎治疗。

【按语】

这是两条才有争议的条文，焦点在于“里水”二字。有认为“里水”系“皮水”之误者，如《医宗金鉴》提出：“里水之'里’字，当是'皮’字，岂有里水，而用麻黄之理，当改之。”

越婢汤用麻黄通阳气而散表，石膏清热，甘草、姜、枣和中调表里，越婢加术汤则加强其健脾驱湿的功效。

下肢水肿古代名为脚气，脚气非独内科疾病，在妇科中也独占一席之地。从《诸病源候论》的“妇人杂病诸候”中就有专题论及，在陈自明的《妇人大全良方》引《圣惠方》妇人脚气论中说：“妇人脚气与丈夫不同……女子以胞络气虚，为风毒所搏……致令月候不通。”立论之下有小字注说：“凡妇人有脚气疾者，必无生育。”可见，脚气是一种与妇科关系密切的疾病。《素问·至真要大论》有“诸湿肿满，皆属于脾”之说，成为健脾法治疗水肿的理论渊薮。综上所述，脚气之疾的起因与风、毒、湿有关。《诸病源候论》还说：“若风盛者，宜作越婢汤加术四两。”方中麻黄驱风胜湿，石膏制热，草、术、姜、枣健脾除湿，可见在隋代已经认识到越婢加术汤非但只是治疗“里水”，还可以治疗脚气。

该案下肢水肿3年，属于《素问·六元正纪大论》中的“胕肿”。小便短频，不孕2年，经少色秽，月经后期，大便溏频，孕后又胎死腹中，以《诸病源候论》之说推之，似与脚气有关，故治疗先从脚气入手，用越婢加术汤加当归、杏仁、薏苡仁、赤小豆，以通阳清热，健脾驱湿。未应，再以越婢加术汤合五苓散、赤小豆、薏苡仁，增加通阳化气，健脾利湿的作用，再辅以河车大造丸，三诊时下肢水肿减退，月经未潮，在上方中加大剂量益母草以活血利水，随着下肢水肿的完全消退，竟然立即妊娠，其中或许包含着偶然因素，但获益非浅。脚气貌似内科疾病，而与妇人干系甚密，由中可以略见一斑。