关于治疗出血证案例

简述

张建伟

张建伟，男，医学硕士，毕业于成都中医药大学。现为陕西中医药大学医史各家教研室主任、国家执业中医师、中华中医药学会会员。主要从事中医历代医家临床经验研究和经方治疗疑难病研究。
师从四川伤寒名家傅元谋教授，内科杂病专家宋兴教授，崇尚孙思邈“大医精诚”的医德精神，临床以《黄帝内经》《伤寒论》为指导，主要从事于消化、呼吸、妇科、儿科等内科杂病的中医治疗。

案例一 下血证

王某，男，40 岁，陕西咸阳人，下肢痿废，行动不便，由其母陪同前来就诊，自诉年幼曾患脑瘫，后就读大学期间因肢体行动不便故，常限制饮食以减少排便次数，每次排便亦是用力努挣，如此已10年余。后因行动不便在家自学，自述每每思虑过甚，年40余，头发半白。近三年解大便后有直肠脱垂，并发陈旧性肛裂，并未重视。半月前大便下血如注，便池皆红，输液10天不效，曾服中药（方不详），效果不显，遂来我处就诊。刻诊：便血，腰酸，下肢至足发凉，舌淡苔薄黄而润，脉象虚弱，关尺脉尤弱，似有似无。

疏方如下：

制附片15g 炙黄芪30g 炒白术15g 党参15g 当归30g 升麻5g 柴胡5g 陈皮5g 黄芩炭10g陈棕炭10g 炮姜炭10g 炙甘草10g 共计五付。一周后复诊，其母和患者欣然，下血大大减少，便后稍有些许，诊其脉尺脉尚显不足，恐有复发之虞。遂加川续断30g嘱继服5付，以防复发。后嘱以补中益气丸调理消息之。

按：此案主诉便血如注，急则治标，首要止血，临床上也要仔细辨证，标本兼治方可效如桴鼓。此证根据舌象脉象而言，当属于脾阳不振之脾不统血证，患者表现为大便下血，气短，舌质淡，苔薄黄而润，脉象虚弱。患者长期限食，脾之化源不足，大便努挣日久中气下陷之候已成，故直肠肛门脱垂。久坐轮椅，活动不便，久坐伤脾，又兼思虑劳伤心脾。此因摄生不当，伤及正气，久病伤阳，致脾肾阳虚，脾虚不能统血，气失统摄，血无所归而出血。治当健脾补肾，益气温阳止血。方用补中益气汤补益脾胃，升举阳气，川续断补肾，制附片温阳摄纳元气，黄芩炭、炮姜炭、棕榈炭合用止血。标本兼治，以益气温阳，健脾补肾为大法。

案例二 崩漏证

王某，女，49岁，因工作繁忙操劳过度至月经不调。经期常有腰酸腰痛，心烦，纳差。

3.28来诊，主诉因劳累生气之后突然下血，血量大，夹有血块，精神不振，面色黄，舌淡苔薄白，脉虚弦。诊为脾肾不足之崩漏下血。

疏方如下：

炙黄芪30g 炒白术30g 川续断30g 当归15g 川芎10g 黄芩炭10g 陈棕炭10g菟丝子15g 五付温服。

4.5来诊，血已止。嘱咐继续服三付善后。

按：此案病因是因劳累过度，损伤脾肾。四诊合参当为脾肾两虚之崩漏下血。用益气温阳为大法，方中用黄芪、白术、当归，宗东垣补中益气汤之义，益气摄血，加川续断、菟丝子培补肾元，加川芎理气和血，加黄芩炭、陈棕炭止血，数剂而安。

案例三 衄血证

鞠某，57岁，素有慢性胃炎，纳差，气短。2014.5.18因齿缝牙龈出血来诊，自诉曾服中药半月，效果不显，反见纳差，见其方无非清胃散加减。刻诊：有口臭，舌质淡，舌体胖大，苔白厚，脉无力，关尺部尤甚。

疏方如下：

制附片30g 党参30g 干姜15g 炒白术15g 砂仁 15g 藿香15g 炙甘草10g 五付温服。

5.25来诊，五付后已不流血，晨起仍觉有口臭，观其舌苔仍偏厚，嘱用香砂养胃丸调理之，并嘱切不可服清热泻火药。

按：本案是中医齿衄范围，上部出血多从火热论治，又兼口臭故往往容易作胃火论治。观其脉诊则不然，平素患有胃病，气短懒言，多属中气不足，舌体胖大、脉象无力多属虚象。所以此证出血并非是胃火，乃是脾肾阳虚导致的龙雷之火上腾，法宜益气温阳，培补摄纳。方以附子理中汤加减，温补脾肾阳气，另加砂仁摄纳，引火归元，藿香化湿。也是五剂而安。