老吹说图系列——如何鉴别宽QRS波心动过速
写在前面的话—— 好多战友要求写一下宽QRS波心动过速的帖子,说明是对俺老吹的信任,我不能辜负了他们的心意啊,所以啊,这个帖子我必须的写的!
宽QRS波心动过速的鉴别
宽QRS波心动过速(Wide Complex Tachycardia,WCT)是心电图鉴别中的一个难点和重点,这体现在它的诊断直接决定着治疗的方向和方案,而且时间一般都是比较紧急的,是没有更多的时间给你考虑更别提翻书找资料了,甚至是立即让你做出决断,这才是非常要命的,最后是,后果非常严重,判断对了,患者可能就活了,判断错了,患者可能就挂了!想一想就让人不寒而栗!
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有没有上图这种感觉?病人挂了,你也活不肃静。
所以宽QRS波心动过速是非常重要的一个点,是一定和必须掌握住的。但是,宽QRS波心动过速不光是对各位战友来说是个头疼的事儿,即使对整个心电图界来说都是让人头疼不已的事儿,从发明心电图以来至今出现了好多鉴别宽QRS波心动过速的方法和论著,而且都是以自己的名字来命名了!(这个可是不得了的,在中国当代又有几个能用自己的名字命名的方法论而且得到国际认可的又有几个?)林林总总,非常多,这儿就只是给大家列一下它们的名字,不过多的介绍了,因为太繁琐了!1、Wellens流程(1978年)2、Kindwall流程(1988年)3、Brugada流程(1991年)4、Vereckei流程(2007年)5、单AVR导联法。大家看够多的吧?其实这些法子设计的都非常的科学和严谨,能学会熟练掌握哪一种都够用的了!但是问题是实在是太晦涩难懂了,一个法子都掌握不住啊!
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反正我才开始的时候是看了N多遍,试了N多次,到用的时候,一实战还是朦逼了!这是否有点儿像现今中国的太极拳和咏春拳?台下牛逼哄哄,招招致人死地,一上台就成了王八拳,被徐XX打的满地找牙。为了解决这个令人痛苦的问题也是煞费苦心了!最后还是不得不用俺老吹的思维方法论,跳出所有的条条杠杠,把所有的什么方法论全部杂糅在一起,从原理上自己趟出一条路来,虽然不是太精确或是总是能无往不利,但是贵在每次都能拿得出来用的上,不像段誉的六脉神剑一样,很牛逼,但是不是关键时候总能拿得出手。
心电图知识不够用,临床知识来弥补。 所有的心电图都是从人身上描记下来的,不能脱离了人本身而存在。有时候看到一个宽QRS波心动过速,只凭这个人的临床症状、主诉以及其它辅助检查就能猜个八八九九了,至少有一个方向感了!
比如,室上速伴差传一般都发生于青壮年,当然也有老年(不过几乎肯定不是初次发病),没有严格的年龄分布不均衡性,而且患者一般身体条件比较好,没有什么基础疾病,能吃能喝能玩还能打架的那种,而且,发病一般比较突然,即使发病了,患者一般也是比较逍遥的,因为这种人的心功能储备是非常强悍的,损失点儿心功能不会引起明显的血流动力学改变,也就是说症状不明显,比如患者甚至是自己来看病的,没有什么陪人,只是说胸闷,一问怎么回事儿,就说在干活的时候突然就这样了!一做心电图,是个宽QRS波心动过速!你说这样的宽QRS波心动过速是不是室上速伴差传?这样的宽QRS波心动过速还用拿着圆规、掰着手指头在那儿研究吗?用鼻子也能猜出来这是个室上速伴差传的啊!
再比如,老年人80、90岁了,甚至终末期了,心衰、房颤、冠心病、瓣膜功能不全、严重电解质紊乱、突然患者大汗淋漓、晕厥了,心电图是个宽QRS波心动过速,你说这个心电图是什么图?一般情况下我都是用鼻子都能猜到这是个室速!赶快电过来啊!要是再拿着圆规、掰着手指头研究,黄瓜菜都凉了!
如果上一步特征不是很明显,那就要回到心电图本身上来了!看是否能找到P波,是否能找到房室分离的客观证据,或者是室性融合波、窦性夺获;如果能找到,那么就可以肯定是室速无疑了!为什么?你想啊,室上速伴差传再怎么说都是室上性的啊,肯定是和P波有关联的,室速能和P波有关联吗?只要找到这一个证据,肯定是室速无疑!一锤定音!因为这个法子虽然特异性非常高,但是敏感性不足,也就是说即使室速,你也不一定能找到房室分离的证据,想想也是,都心动过速了,p波都很难找了,更何况是房室分离?又像鲁迅说的那样了:“冬天的蟋蟀就很难找了,更何况是原配的!”
别的鉴别方法把它放到比较靠后的步骤里,我这里为什么放到第一位?因为短平快嘛!只要找到这一个证据,一切都结束了!完全就不用再往下找了!
第二个方法就是看心电轴,只要心电轴指向了无人区(如果不知道无人区是啥,那就去我的主页翻翻我的关于心电轴的帖子,那上面有),几乎可以肯定就是个室速!因为正常人,即使室上速伴差传也是从心房传过来的激动啊,走的是正常路线啊,电轴指向了无人区是什么意思?肯定是室速嘛这个还用多解释吗?在心电轴上表现就是AVR导联上来就是个大R波,电轴和AVR导联电轴平行了!
这就是无人区心电轴。好理解吧?
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如果以上几步都失效了,其实上面的几步已经可以筛除掉大部分疑难了,当然为了进一步弥补漏网之鱼那么还有下面的方法:看这个宽QRS波的起始波形是否陡峭,无论是折返的波形还是直线上升还是下降的波形,只看它陡峭不陡峭就行了!如果很陡峭,那么说明这个激动在QRS波开始的时候就传导的非常快,要不它也不会陡峭啊!传导这么快,在什么地方传导的?肯定是在蒲肯野纤维里啊!一开始就是在浦肯野纤维里面,你说是室速还室上速伴差传?如果这个波坡度比较小,而且有顿挫,或是小切迹,用我的话说就是:“这个波才开始有点儿犹豫”那么这个激动才开始是走在心室肌内部的,只是后来才进入了蒲肯野纤维了。这个宽QRS波心动过速你说是什么类型的?还用说么?其实这个也就是从什么vi/vt变种而来的,只是我把它给庸俗化了,但是原理都是一样的。他们的太生涩了!
如果这个还是不行,那么还有招数呢!看波形!如果胸前导联主波波形一致的话尤其是都是向下的,那么一般都是室速,先上个图哈!
光看这个图就明白了吧?还用我多解释吗?
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6、如果这些都失效了,还是迷糊,那咋办啊?还有最后一招,就是绝招(SOS),那就是按室速来处理!因为有大概85%以上的宽QRS波心动过速是室速,即使蒙也有比较大的概率来蒙对的!再说了,即使室上速差传被按成室速处理了,也不会出现什么大的事情。但是反过来就不行了。所以真的还是把握不准就按室速处理。
学会了吗?好了,还是那句话,有事儿留言,没事儿点赞,灌水也算,至少证明您来过!少了就不更了