我把病人从尿毒症群里拉了出来
作者：天津市泰达医院 李青
前一段时间，本院同事介绍来一个老家的亲戚，说尿毒症需要透析。病人54岁，糖尿病许多年，几天前出现恶心、呕吐，在当地医院检查血糖14.7mmol/L，贫血，血肌酐540µmol/L，高血钾。当地的医院说已经尿毒症了，要给她透析。
来院后检查，血压210/100mmHg，血红蛋白97g/L，尿蛋白2+，尿蛋白定量4.48g/L，血糖9.93mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血肌酐468µmol/L（正常45~84µmol/L），代谢性酸中毒，血脂高；彩超示双肾实质回声增强，肾功能显像示肾小球滤过率23.6ml/min，眼底检查示糖尿病视网膜病变，自身抗体、风湿三项等未见异常。血肌酐非常高，肾功能衰竭确定无疑。
遇到血肌酐升高的患者，一般遵循如下处理程序：
1、什么原因导致肾功能衰竭？
2、急性还是慢性肾功能衰竭？
3、肾功能衰竭到了什么程度？
4、如何处理？
1、什么原因导致肾功能衰竭？
根据这个患者的糖尿病史、蛋白尿、糖尿病视网膜病变等情况分析，肾衰的病因应该是糖尿病，诊断为糖尿病肾病，肾性高血压，肾性贫血等。
2、急性还是慢性肾功能衰竭？
肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。
肾功能正常的患者，在失血性休克、严重的感染、某种肾脏病、药物、尿路梗阻等情况下，血肌酐短时间内快速升高，称急性肾功能衰竭。一般来说，当上述病因消除后，急性肾功能衰竭可能完全治愈，肾功能可完全恢复正常。
而许多肾脏疾病，久治不愈，肾功能逐渐下降会发展到慢性肾功能衰竭，一般来说，慢性肾功能衰竭是不可逆的。慢性肾功能衰竭的治疗包括治疗原发病，降压、降尿蛋白、纠正肾性贫血等。如果肾功能下降到一定程度，比如血肌酐707µmol/L，或者肾小球滤过率＜15ml/min，就诊断为尿毒症，可能需要透析治疗。
但临床最常见的情况是，慢性肾功能衰竭，还未到尿毒症期，但因为感染、劳累、用药不当、肾缺血、血压持续升高等，会导致血肌酐短期内快速上升，我们称为A on C（Acute on Chronic），意思是慢性肾功能衰竭基础上急性肾功能衰竭。这种情况，即使到了尿毒症期也不要急于透析，因为消除急性因素后，血肌酐可能恢复到原来水平。
3、肾功能到了什么程度？
慢性肾脏病的分期：
1期：GFR>90ml/min（肾功能正常）
2期：GFR 60-89ml/min
3期：GFR 30-59ml/min
4期：GFR 15-29ml/min
5期：GFR <15ml/min，或已经透析者
该患者的肾小球滤过率（GFR）为23.6ml/min，根据分期，为4期，还未到5期（尿毒症期）。
4、如何治疗？
根据该患者的病史、贫血、彩超肾脏的改变及视网膜病变等情况综合分析，肯定是慢性肾功能衰竭。虽然血肌酐很高，但其贫血不严重，肾脏缩小不明显，贫血程度及肾脏大小与血肌酐程度不一致，考虑肯定有急性加重的病因。详细的追问病史，患者几天前干活劳累，连续喷了三天农药，同时又出现了尿路感染，加之此前血压非常高，各种因素共同作用导致了A on C的发生。
我们给她抗菌素控制感染，胰岛素及口服降糖药降糖，沙坦类及地平类降压药降压、降尿蛋白，促红素及铁剂纠正肾性贫血等，病情明显好转，出院时血压控制在130/80mmHg以下，血色素100g/L以上，血糖7mmol/L左右，血肌酐从468µmol/L降到296µmol/L。把她从尿毒症的群里拉了出来，不用透析了，而且如果血压、血糖控制的好，一段时期内都不会透析。
5、关于透析时机的选择问题
过去一直认为，慢性肾功能衰竭患者到了尿毒症期（血肌酐＞707µmol/L，或者GFR＜15ml/min）就应该透析。甚至有学者认为，糖尿病肾病的透析更要提前，血肌酐＞500µmol/L就可以考虑透析。这也是当地医院建议给这位患者透析的理论依据。
2010年，著名的《新英格兰医学杂志》发表了一项由澳大利亚和新西兰合作的研究，发现早透析组患者（GFR10~14ml/min）和晚透析组患者（GFR5~7ml/min）的病死率分别是37.6%和36.6%，并没有显著差别。早期透析并没有任何获益，所以建议透析时机可以推迟到7 ml/min。我国台湾的一项研究也得出了相似的结论。上述结论已经得到国际肾脏病学界的普遍认可。
这位患者的GFR为23.6ml/min，还没有到尿毒症期，而且离建议的透析时机7ml/min差距更远，所以根本不需要透析。
一旦开始血液透析，患者残余的肾功能也无从保留，早期透析，得不偿失。这也是我们没有给她透析的原因。