项强、左肩腋下痛案 – 经方派

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王XX，男，50岁，湖北省通城县五里镇人，2017年11月14日就诊。

患者自述，近十多天来，项强疼痛，左侧肩、腋下胀痛，阴雨天加重，活动加重，口苦，无口干，脉沉细，舌质淡，苔薄白，阴雨天夜尿增多。

诊为：太阳少阳太阴合病

方用：葛根汤合小柴胡汤、当归芍药散

药用：葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，苍术10g，柴胡25g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，当归10g，川芎10g，泽泻10g，茯苓20g，生姜10g。7付，水煎服，日一付。

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2017年11月20日复诊：项强肩痛减，双肱骨部痛，手指麻木，双臂部痛，脉沉细，舌质淡，苔薄白，边有齿印，无夜尿，无口苦、口干。

诊为：太阳太阴合病夹瘀

方用：黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、当归芍药散加土鳖、海桐皮、鸡血藤

药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，大枣10g，葛根20g，茯苓10g，丹皮10g，桃仁10g，当归10g，川芎10g，苍术10g，泽泻10g，海桐皮10g，鸡血藤10g，土鳖10g，生姜30g。15付，水煎服，日一付。

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2017年12月5日三诊：左肩部胀，项后返痛，脉沉细，舌质淡，苔薄白。

诊为：太阳太阴合病夹瘀

方用：黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、当归芍药散加土鳖、千斤拔、骨碎补、狗脊、鹿角片

药用：黄芪30g，桂枝10g，赤芍10g，大枣10g，当归10g，川芎10g，苍术10g，泽泻10g，茯苓10g，桃仁10g，土鳖10g，丹皮10g，千斤拔10g，骨碎补10g，狗脊10g，鹿角片10g，生姜30g。15付，水煎服，日一付。药后痊愈。

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分析：患者初诊时，项强，左侧肩、腋下胀痛诊为太阳病；口苦诊为少阳病；阴雨天夜尿增多为太阴病；故诊为太阳少阳太阴合病。二诊时虽症状有改善，病邪还在太阳太阴，并出现双肱骨部痛，双手麻木，双臂部痛，存在血行不畅，故诊为太阳太阴合病夹瘀，选用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、当归芍药散加土鳖、鸡血藤、海桐皮，具有益气实表、利水化饮、活血止痛的功效。三诊诸症改善，在二诊的基础上增加千斤拔、骨碎补、狗脊、鹿角片增加强壮筋骨，活血止痛的作用，第二诊是根据《伤寒论》42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第2条：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”条文中的“外证身体不仁”与二诊时双臂肱骨部、双手指麻木极为相似，黄芪桂枝五物汤的适应证为正气不足于表，邪气客之而不去也，以桂枝汤解肌除邪，加黄芪益气实表，则邪不得复留。至于方中加土鳖、鸡血藤是加强活血止痛作用，千斤拔、骨碎补、狗脊、鹿角片可扶助正气，巩固疗效。

作者：王俩宜