中医脏腑辨证之小肠
中医脏腑辨证之小肠
小肠者，受盛之官，化物出焉。其主要功能为受盛化物。分清秘浊，主液。
很多人认为小肠在脏腑辨证中的重要性不太突出，很多中医辩证都很少有辩小肠病的。实际上，小肠的辩证临床上与脾胃和心脏的辩证具有同等重要性。不是因为小肠病变少，是因为世上的庸医太多！后面就知道小肠病为什么少了。
我们知道心和小肠相表里，后面会谈到一个临床多见的辩证，叫心火下移小肠，如果不懂得其中的奥妙，根本无法辨别是心火，心火下移小肠，再或者小肠实热。三个辩证都会出现高热口渴，口疮溃疡，尿血，脉洪数，舌红苔黄，那不同点在哪呢？在临床上看到相同症状后如何马上可以找出不同并做出辩证呢？
首先，解释下受盛化物和分清秘浊。受盛是指接受而盛入的意思，接受和盛入什么？接受盛入的是从胃初级消化过的食物，这里可以做一个比喻，小肠叫垃圾工厂。我们饮食进入体内要经过两次接受，一个是胃，叫受纳，是初级的受纳，受纳的是原材料；第二个是小肠，叫次级受盛，受盛的是胃没有完全腐熟后的水谷，他们在小肠内必须停留一定的时间（盛，像容器），由小肠对其进一步消化和吸收并分清秘浊，将水谷化为可以被机体利用的营养物质，精微由此而出，一部分自己吸收，一部分由脾升清到心肺，通过心主血脉和肺朝百脉的功能再营养全身；接着糟粕由此下输于大肠和膀胱，通过大肠传化糟粕和膀胱储尿排尿的功能，将废弃的固态物质放进大肠，废弃的液体进入膀胱，即所谓的“化物”作用。
这个垃圾工厂（小肠）接受了由粮食加工厂（胃）没有完全加工的水谷产品，到了这个垃圾工厂后，要停留一段时间做再次的筛分，因为拉来的垃圾里还有很多精华（胃初步消化后所剩余的另一部分食糜），这些精华不能白白浪费，那就要靠小肠的分清秘浊功能来处理。垃圾工厂选出一部分可回收的产品（次级受纳的水谷精微）并自己吸收掉这些次级精华物质。就像垃圾工厂自己倒卖易拉罐，然后变钱装自己口袋一个道理。就这样，经过粮食加工厂和垃圾场的两次处理，剩下的几乎都是真正的糟粕了，而这些糟粕又有固态和液态，那么固态的发往垃圾焚烧厂——大肠，液态的发往污水处理厂——膀胱。这样一个大的饮食运作系统就即将宣告结束了。后面会再谈到污水厂和焚烧厂的终点处理。
大家现在知道为什么小肠辩证见的那么少了吧？不是因为小肠病变少见，而是因为小肠如果病变会出现很多和胃病相同的症状，因为他们的功能相似，所以都会出现腹痛腹胀，泄泻便秘等，很多庸医不知其中奥妙，把小肠的辩证一股脑全算到胃病辩证去了，真是STUPID之极！
为什么说小肠主液呢？因为小肠在泌别清浊过程中，参与了人体的水液代谢（将水送膀胱），故有“小肠主液”之说。故张景岳说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前（膀胱），糟粕由此而归于后（肛门），脾气化而上升（精微），小肠化而下降（糟粕），故曰化物出焉”（《类经·脏象类》），大家现在就可以很好理解这句话了。
小肠分清别浊的功能正常，则水液和糟粕各走其道而二便正常。若小肠功能失调，清浊不分，水液归于糟粕，即可出现水谷混杂，便溏泄泻，乱七八糟，混沌一片的惨景！因“小肠主液”，故小肠分清别浊功能失常不仅影响大便，而且也影响小便，表现为小便短少。所以泄泻初期常用“利小便即所以实大便”的方法治疗。
这里要谈下《伤寒论》第159条，很有意思，这也是此法之由来。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”看得出《伤寒》辩证之详尽，治疗之严谨。
从字义上分析，本条论伤寒误治后所致的腹泻症，不知道哪个病人这么惨，经过一误再误的治疗过程快拉到脱水时，最后经过利小便的方法才挽救过来。最后一句为“复不止者当利，其小便”。白话文意为如果一病人水泻不止，胃脘部又胀满的话，咱们就用半夏泻心汤治治看，这是见到以上症状的首选方，但是病人喝完后会好吗？不一定滴，倘若还在稀里哗啦的话，则要好好的调理下中焦脾胃了，用XX汤主之，喝完后会好吗？不一定滴，如果还在拉的话，则是水湿之邪渗于肠中了，这时治疗就该以“利小便而实大便”了，让水湿从小便出，大便下利则会停止滴。什么方？对，五苓散！
说完了脏腑功能，一起进入小肠辩证，小肠的辩证共分为五个，分别是小肠实热，小肠气痛（对比寒凝肝脉），小肠气结，小肠虚寒和小肠虫积。先看小肠湿热与心火，心火下移小肠的对比，见下表：
心火
高热 口渴 舌红苔黄 口疮溃疡 脉洪数 尿血
心悸 失眠 口苦（早晨）
小肠实热
高热 口渴 舌红苔黄 口疮溃疡 脉洪数 尿血
尿痛 尿灼热 喉咙痛
心火下移小肠
高热 口渴 舌红苔黄 口疮溃疡 脉洪数尿血
心悸 失眠 尿痛灼热
三证都是实热证，都是由热造成的口疮溃疡，尿血。但见排尿时有尿痛的和喉咙痛的，没有心悸失眠的，确定为小肠实热证，不但有尿痛尿灼热的感觉，同时伴随心悸失眠的，那是心火下移小肠。这就是差别。三者有一定的传变关系，首先见到的是心火，由于心藏神，如果心火亢盛则热扰心神，故见心悸心烦，口舌生疮，因为心与小肠相表里，心火不除则顺移小肠，小肠主液，由于热到了小肠则引起尿灼热，尿痛的症状，甚者尿血（热伤血络），这时心火在心又在小肠，所以同时伴有心悸失眠的症状。这就是最主要的区别。
下面再来对比下小肠实热与膀胱湿热的区别：
小肠实热
尿痛 尿血 尿色深 舌红黄苔 数脉
口舌生疮溃疡 耳聋 喉咙痛 脉洪 舌尖红
膀胱湿热
尿痛 尿血 尿色深 舌红黄苔 数脉
脉滑有腻苔
两者的鉴别先看是否有喉咙痛，舌头是否有溃疡，有的小肠实热没有的膀胱湿热。其次看舌象和脉象，舌苔黄腻的膀胱湿热。舌尖红的有红点的，甚者有一道裂纹直达舌尖的，心火！
小肠气痛
痛到阴部睾丸 大腿内侧放射
气疝 寒气缓解 肠鸣 舌正常 苔薄白
寒凝肝脉
痛到阴部睾丸 大腿内侧放射
寒疝 寒则加重
小肠气结
腹胀，腹痛剧烈无放射
肠鸣 便秘 呕吐
临床上小肠气痛需要和寒凝肝脉相鉴别，一个是典型的气疝，一个典型的寒疝。要分清不同，首先要知道什么是疝。腹痛不得大小便,病名曰疝。——《素问·长俠节论》。临床多见的是在腹股沟两侧（少腹）剧痛，痛引阴部睾丸，睾丸有下坠重痛的感觉，而寒疝就是在疝气的情况下加入寒象，睾丸阴部有冷感。两者最重要的差别：气疝遇寒冷刺激则缓解，寒疝遇冷则加重。
《诸病源候论》卷二：“寒疝者，阴气积于内，则卫气不行，卫气不行则寒气盛也。故令恶寒、不欲食，手足厥冷，绕脐痛，自汗出，遇寒即发，故云寒疝也。”
小肠虫积：面色苍白如土，绕肚脐痛特别在小孩，喜欢吃异物。小肠虫积是什么虫？蛔虫？钩虫？蛲虫？还是绦虫？答案是全都有，只要是虫就归小肠虫积的辩证，中医辩的是什么？是“证”！让我们来看不同的虫子辩证特点：
蛔虫
腹痛严重 呕吐 蛔虫 四肢冷
钩虫
喜欢吃奇怪的东西，特别是泥土
蛲虫
晚上肛门痒
绦虫
经常觉得饥饿
最后一证——小肠虚寒：肠鸣腹痛腹泻，因为虚，所以喜按，因为寒，所以喜热，重点来了，此证要与大肠虚寒和脾阳虚对比：
小肠虚寒
腹痛腹泻 喜温 喜按 舌淡脉沉
肠鸣 腹泻 稍成形
大肠虚寒
腹痛腹泻 喜温 喜按 舌淡脉沉
肠鸣 鸭粪便（拉出马上散开）
脾阳虚
腹泻 喜温喜按 舌淡
食欲差
小肠虚寒与大肠虚寒都伴有腹痛腹泻，肠鸣，喜温喜按，不同点主要是看粪便，大肠是鸭粪便，鸭子的大便不知道大家见过没？量大味臭。特别在水里大便时更容易看清，一拉出则散开，不成形。如果发现自己的大便像鸭子的，恭喜你，可以自己辩证大肠虚寒了。