跟师李可老心得
发表于: 2007-8-09 16:16 白虎 来源: 中医药论坛《伤寒论》六经体系是疾病共性规律的概括，以六经生理为基础，阐释其病理变化，不单是外感，实可以统万病。《金匮》则以疾病的特殊性即该病的个性特点来研究辨治疾病。二者虽均属辨证论治范畴，或均以辨证论治精神来论治疾病，但明伤寒六经之理，可达万病皆通之境界，可以内通于六经（脏腑经络气化），外应于六气，万病皆在掌握之中，而可以一禺三反之。而金匮则重在一病一理，明于此而难例于彼，停留在经验之水平。故愿大家以伤寒六经为经（核心），以杂病论治为纬，融会贯通，成一家之体。人体合而观之，一阴一阳而已；更以阴阳凝聚而观之，一团元气而已。伤寒者，邪伤太阳寒水之经也，非独为风寒所伤立论，邪犯太阳寒水之界，诸邪皆寒也，故太阳赅风寒暑湿燥火六气，皆有恶寒也；表阳被郁，太阳不开也。故有一分恶寒，即有一分表证。邪犯太阳，与太阳寒水合化，寒水者，太阳之本也，客多从主，故诸邪皆寒也。治之以开腠疏表，因势利导之，以从太阳之开，麻桂峻剂为首选；体弱、气虚、年老诸辈，宜助少阴之阳，少阴者，太阳阳气之根源也，故麻、附、辛为常用之剂，六经一体也，六气一气也！和营卫，疏表寒之力不足矣。乃上窍不利之剂，太阳重证不可与也。即湿热之邪重伤太阳，亦必麻桂荆防与麻附辛之类也。“今人只知冬月为伤寒，不知一年三百六十日，日日皆有伤寒，只要见得是太阳经证的面目，即是伤寒也。”少阴是三阴的基础，为坎中一点真阳之所在。也是一身之根基。故三阴阳亏，皆可补少阴；三阴阳衰，终要累及少阴。三阴浊阴寒凝久伏不化者，皆可加用四逆辈。另三阴为三阳之根，三阳不解者，久则入三阴，三阳不振者，即可助三阴之阳，附姜桂是也。六气之体，六经之体也。太阳气虚，麻附细可也。即可治太少两感证，又可治表虚证。太阴阳亏，理中加四逆，即附子理中可也。厥阴乌梅丸是主方正治，附姜桂俱全也。可增桂治之，厥阴经证，血分寒凝，当归四逆加吴萸、生姜、附子汤可也。仲景之论，阳气阴血不分也。阳即是气，血即是阴。附子大辛大热，少阴之阳药。回阳、救阳、扶阳不可缺也，缺则不力。干姜辛热，太阴之阳药，也回阳助阳，从后天以滋先天也。故四逆辈从先后两天着眼，互为资助，以炙甘草和谐之。故能起重疾沉疴，为回阳救逆之正局。白通、通脉、加猪胆汁皆变局也。然回阳救逆，起重疾沉疴，非重剂不可，熟附子100－200g/日，干姜60g，炙甘草60g，以水3000ml煎至600ml，分温再服。格阳者用通脉，戴阳者用白通，格拒不能受药者，以热药冷服或加入童便引之。最佳之剂，莫过于李可老之破格救心汤，挽垂绝之阳，救暴脱之阴，敛欲散之气，仍欲重剂，可仿李老之剂重用法。少阴阳气实一身阳气之根，六经阳虚四逆皆可用之。不必待肢厥脉微矣。太阳阳虚麻附辛可也，重者合四逆汤用之。少阳阳明皆多热证。但三阴阳虚，皆可用之。太阴阳虚，轻则理中、建中，重则合四逆辈。厥阴阳虚，也用四逆，观乌梅丸可知也。三阳统于阳明，胃气不衰，邪断不能入三阴也，阳明为三阴之屏障。阳明统于肠胃，居中属土，万物所归，无所复传。为诸脏腑有形之邪外出之径也。太阳蓄血，有桃核承气汤证，以阳明之府为出路也，少阳胆腑证，发热而呕，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤或柴胡加芒硝汤证，皆以阳明为出路也。邪犯三阳，均要累及阳明，太阳有鼻鸣干呕，少阳心烦喜呕，呕而发热，故太阳以姜枣和胃止呕，少阳以姜夏和胃止呕，故服小柴胡汤上焦得通，津液得下，胃气因和而解之。太阴为后天之本，与阳明同为中气，统“胃气”，禀生之后，脾胃太阴之气则为最重，先天之气，非胃气不能滋之，内经云有胃气则生，无胃气则死，伤寒也有除中死证。李东垣因之而创脾胃论，但仍以仲景为最。大小建中汤为太阴之轻剂，理中人参汤则为太阴之中剂，理中合四逆的附子理中才堪称建中之重剂。临证宜时时固护中气，急危重证则宜回阳救阳，但四逆汤之干姜本也理中建中之剂。总之，时时处处要顾护“胃气”，阳明太阴为胃气之本也。另外，阳明太阴属于中焦，为坎离心肾水火交通之要塞，宜通而不宜滞，宜温而不宜寒，寒凝滞塞，水火不交，否结诸证生矣。北人南人孰之阳气更亏乎？北方冰裂之地，冬长夏短，天地多寒而少暖，其人腠理密，阳气虚于外而实于内。多热饮热食，助内在之阳气，故北人阳气不易亏也。南方天地所长养，天气暑热，其人腠理疏松多汗，阳随汗泄。常饮凉茶冰水，少食辛辣，阳气多伤而少助，故南人阳气更亏也。因之，则南方更宜仲景之学，养生则宜时时处处顾护阳气，治病则不忌大剂理中四逆，虽观之禀赋较北人稍弱，但有故无殒则无殒也！至少姜附桂萸之用不应比北方少矣。奈跟师不能久也，遂向老师讨教书单，师不易轻授，学生讨矣。但不敢独吞，遂公之与同道诸君共享。六、朱丹溪，格致余论，反观之，知己知彼，百战不殆。学问之道，读书为要！李老之学，60％淑于内经仲景，未列者因应知之列也。阴阳水火，共居一体，不可分也，但有多少偏颇，有阴无阳，谓之死阴；有阳无阴，谓之孤阳。1.少阴是阳衰，三阴之极，最终均要累及少阴，故四逆汤，三阴皆可用也，治之回阳、助阳、救阳。2.太阴是中焦寒湿，“太阴之上，湿气治之”，胃气之所在，后天之本也，五脏六腑皆所赖之以生，禀生之时，先天以生后天，禀生之后，先天皆赖后天以生。亦一身之所赖。故仲景时时处处顾护胃气。补中、健中、温中、理中，皆一理也，程度不同而已。3.厥阴病要在“阳散”，厥阴之上，风气治之，风大则散也。疏泄太过之谓也，治之以敛之、镇之、潜之、降之。山萸、乌梅、五味以敛欲散之阳也，磁石、紫石英、龙牡、桂萸镇之、潜之、降之也。仲景禀《内经》“人以胃气为本”之言，在六经用药中处处皆能体现。1.太阳――桂枝汤以姜枣和营卫。亦以姜枣和胃气也，炙甘草和诸药，亦和胃气也。啜粥以滋胃气，以助汗之源也。4. 太阴――建中、理中之助中焦，强脾胃之正局也，为万世不易之法，后世诸家皆禀之。2. 砂仁、半夏――开中焦之痞气，中焦乃天地气交之所4.敛厥阴之气――山萸、乌梅、五味子，气血阴阳欲脱欲散者重用之。8.炙甘草（四逆汤中）―――伏少阴之火―――护火之神剂也！六经阳气亏者，皆可加附子，皆可加四逆汤以助之，六经本是一经，六气乃是一气，皆人体坎中阳气也。一、桂枝甘草汤治心阳虚心悸证，不愈者或较重者，可加炮附子，或四逆，或理中汤。桂枝甘草汤助心阳，四逆、附子、理中类可助之。可与桂枝附子甘草汤、桂枝去芍药加附子汤互参。二、甘草干姜汤可治虚寒肺萎，可治多涎，可治少阴咽痛，甚者可加附子以助之，合而成四逆也。三、麻黄甘草汤可治水，开腠发汗，若阳虚者，可加附子，或麻附辛汤，或麻附草汤。四、附子甘草汤可治阳虚畏寒，甚者加干姜，以成四逆汤也。五、吴茱萸汤治厥阴脏寒犯胃证，若剧者，可加附子或加四逆或理中类以治之。六、当归四逆汤以治厥阴经证，不愈者加吴茱萸、附子、生姜以助之。若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加……。六经阳衰皆可加附子、理中、四逆，以上可证之。七、五苓散证若不愈者，可加四逆或加附子以助之，效佳。体会15：三阳病机，重在经气转输失常――失开、失枢、失阖⑵少阳――失枢！故治疗重在枢三焦之气液，通畅上下内外，服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和而解也”。⑶阳明――失阖！――失于通降！三阳统于阳明，六府以通为顺！六府皆借阳明为出路！⑶厥阴病机―――风大或风小――气散或气闭(疏泄太过或不及)三阴乃阴盛之地，更以阳气为用，但人之真阳乃一阳生于二阴之中，阳本不足，阴盛阳亏皆和朱丹溪相反。三阴病机重在本气失化，少阴之上，热气治之，乃坎中一点真阳。坎阳乃命火也，为一身之生机所在，故少阴病机重在阳气衰虚。第二个问题：1.少阴失枢。2.太阴失开。3.厥阴失阖（气散）。阴阳本为一体，阴中有阳，阳中存阴，从生理上看， “少阴之上，热气治之”，热气即元阳也。人之元阳，先天本已不足，后天则更亏易损。故人身之阳有亏而无满。人身之病皆阳气为病也，阳气一处不在，则一处即病，阳气一处有亏，则一处阴凝，多寒湿并至也。故阳气乃人生之本。但阳气易温不宜补，温则阳气通达，补则阳气凝滞。人之一身阳气本为一体，乃一气流行也。少阴病则阳衰阳亏，太阴病则湿阻饮停，厥阴病则风气不治，多散漫也，故可以乌梅、山萸、五味收之。近日，师李可老近半月，感悟彼多，激情奔涌，思复仲景之道！第一、要回归仲景之六经辨证，六经乃仲景之魂也。仲景之理法也。第二、要回归仲景之药量，非仲景之药量，难起重疾沉疴也。仲景之方药理法，中医之瑰宝也。六经内通于五脏，外应于六气，是站在天地人这一层面上的中医整体观的具体体现。六经本于阴阳，根于太极，实天地氤氲之一气所化。无极――太极（太极图乃阴阳之模型）――阴阳――四象――八卦。仲景是中医之圣，六经乃中医之魂，不可不知也。不通六经气化，仲景之方成经验之方，乃是“死方”。不明六经气化，仲景之药乃是对症之药，乃是“死药”。六经气化乃伤寒论一书之灵魂！几多中医已成西医，几多中药已成西药，同道诸君可鉴矣。此中医之悲哀，亦仲景之悲哀。不通六经气化，不可以用仲景方。不通六经气化，不可用李可方。无有驾照，不得驾车！六经气化，乃标本中气及其从化，开阖枢及六经气血多少、阴阳盛微之理。于兹，朝夕励练，几番春风夏雨，大中医之氛围可创矣！“中医学术站在前沿可望矣！”一、仲景之方乃千锤百炼之“经方”，指征明确，疗效卓著，渊源悠远。多经千锤百炼而成。二、仲景之方，多为小方重剂，小方则减少相互牵掣，重剂则疗效卓著。中医之药，量效关系肯定，多呈正相关也。麻黄少则4两，多则六两，大黄少则2－4两，多则六两。三、仲景之方，多用药峻烈，青龙白虎、承气玄武、四逆理中、麻桂辛夏，大多用药皆威猛如虎，用之得当，效如桴鼓。硝黄巴豆，麻桂姜附之效，路人皆知。石膏用至一斤，吴茱萸、半夏用至两升，细辛常用3两，乌头多则五枚，柴胡用到半斤，生地用到一斤。酸枣仁用2升，今确切考之，东汉一两乃今之13.92g,一升约合200ml，目今用量上少有望仲景之项背者，经方之效差乃经方之量差矣，回归仲景，时不我待！特点 从整体上把握更易抓住要害。五藏分别罗列，容易导致迷惑。重在调节开阖枢，标本从化，据于理而明于法 五脏补泻，补气血阴阳，治本脏或隔治之。1.调开阖枢；2.补阳；3.除湿；4.疏泄（风气治之） 1.补某一脏腑的气血阴阳；2.泻其邪气二者均以人体生理为基础来治疗疾病， 但张失要在调六经，张氏更具整体性， 华氏主要在调五脏，华氏局限性较大。太阳：麻桂；阳明白虎承气；少阳大小柴胡；太阴理中；少阴四逆；厥阴乌梅吴茱萸。 泻心汤、补心汤、温脾汤、补肝汤。五脏属阴，以寸口候五脏阳气盛衰，寸口盛则阳气盛，寸口衰则阳气衰，与人迎相比较，三阴经病，主候寸口。六腑属阳，以人迎候六腑强弱。人迎盛则阳气盛，人迎衰则阳气衰，或三阳经病，主要候人迎。可以明确，仲景六经，十二经，或仲景所说的经脉，已脏腑而活也，已或仲景或可疏也。1.太阳之脉，其终也，戴眼，、反折、瘛疭，其色白，魄汗乃出，出则死矣。3.阳明终者，口目动作，善惊妄言，色黄，其上下经盛，不仁则终矣。4.少阴终者，面黑，齿长而垢，腹胀闭，上下不通而终也。6.厥阴终者，中热咽干，善尿心烦，甚则舌卷卵上缩而终也。历代以来，重视五行远胜过重视六经，中医界以五脏五行独揽天下！仲景方药仍用而六经之道已晦矣！仲景之道晦，乃舍本逐末，是废理而存方。废理而药，仲景之悲，中医之悲也。人类是先认识外界然后才认识自身的，而且认识自身的难度更大，人们为了生存，首先要生产和生活，就应该顺应自然的气候变化，寒暑风雨是我们始祖最早认识的对象，阴阳、五行，把这些认识的思想方法拿来认识人体。1.是阴证还是阳证？可以从辨证大要来考察――舌脉神气声色便也。2.真证还是假证？纵观20余年之经历，临床假症颇多，水极似火，阴极似阳，处处可见假证！阳虚可见面赤如妆，可见咽部化脓，可见舌红无苔，可见脉数、脉实，可见便结尿赤，甚者可见高热不退。皆假象也，不识假像，药必增病，辨假之难，难于上青天！西医重在诊断，诊断一旦明确，即可据可查之现成治疗方案，中医违矣，即使辨证明确，遣方用药仍难矣。用量之差，天渊之别也，疗效之差，亦天渊也。即使是同一病证，即使是同一个人，同一时刻，不同的医生，即或是高明之医，方药肯定也大不同也。千人千方，万人万方，一人一方！后学诸君，有何可师可法？三焦者，人体一身之膜膈也，主通行三气（元气、谷气、清气），乃气化之枢纽，乃人身最关要之大腑也。三焦之阳，上焦以心肺统之，中焦以脾胃统之，下焦以肝肾统之。虽言三焦，其实一焦而已。其气化相呼应。上焦阳衰，心肺之阳衰也。不能统摄在上之津液也，故清涕不止，咳嗽不休可治之。姜桂加麻附辛可也。中焦阳虚，脾胃之阳衰也。中焦者上下阳气交通之枢纽也。中焦阳衰则寒湿水饮痞膈之证作矣。上之真阴不能下降，下之命火不能上交于心。阴阳不交，心肾不交也。故郑氏理中汤最佳。理中温中焦之阳，法夏去其湿浊水饮，西砂辛香宣通中焦之滞塞也。下焦之阳衰，乃真火不足也。不能统下焦之关窍精血，遗尿、滑精、带下、二便不禁，诸症作矣。四逆汤类回阳救逆可也。三焦乃是一焦，三阴乃是一阴。六气乃是一气，其阳衰甚则皆可于先后两天着眼，以四逆、理中、回阳以救之、助之、挽之。没有天地一统的思想，不可以为医也。内经、仲景皆首重阳气，阳气者元气也，真气也，生气也。六经本为一经，六气本为一气，三焦本为一焦，皆坎中真阳流行其间也。阳气为一身之本，只求阳气充裕流畅，则万病不生，故四逆、理中、桂萸为常备之药。三阴病多阳气衰，皆以少阴阳气为其根本，故三阴病多合病，并病，故三阴阳药多合而用之，回阳饮（附子、干姜、肉桂、炙甘草）为三阴并治万全之剂。但太阴之上，湿气治之，故太阴要兼治其湿，苓夏为常用之品。厥阴之上，风气治之。多寒凝、血气凝或阳气凝滞或阳气散乱。可以当归四逆或乌梅丸，来复汤之类增损以治之。经云，治病必求于本，本于阴阳，阴阳不惑，治之不至于大错也。伤寒以阴阳统六经，万世之法备矣。与阴阳相比，五行乃末节也。治病先明阴阳纲领，以六经为纬，分清三阴三阳，在脏在腑，阴阳之气何盛何衰。经气开阖枢转何乖，标本中之三气何化何从，循经，过经，合病，并病，越经，两感何如，黎清阴阳之纲，寻出六经之结，得病之真情，乃敢问治。治气者，循六经之大法而治，三阳经重在顺其开阖枢转之情，因势而利导之，重在除邪。三阴者务要察清标本之变，中气之化，合病并病。少阴之上，热气治之，热气乃少阴坎中真阳也。故少阴以阳衰为正局，少阴之阳即一身之阳，故三阴阳衰，皆及少阴，少阴阳衰，即一身之阳衰矣！故太阳有麻、附、细，有桂加附，以少阴助太阳也。太阴有四逆辈，厥阴乌梅丸有附姜椒桂，以四逆助三阴也。治病必以六经之正局为纲，以六经之宗法为变，仲景之心明矣。不可习用经方，随意增减，不循六经之理，昧于仲景之心，不记经方比例剂量，医之道危矣！谨记仲景条文，方症相符者用之，不通六经，不问理法，以症候群与方药相应，以常规剂量，随意用之，不行加减或随症加减，此第一境界。是应用仲景经方的最低境界，也是应用仲景经方的最起码境界，此境界不能达到，则属于境界之外，不可以运用经方，慎之！（日本人境界。）明六经之布局，通六经之理法，以六经开阖枢、标本中气、阴阳盛微之理而用方，辨证无乖六经之理，用药谨守煎服、消息、禁忌之法，明药性药毒，知服药几剂可以相应，无违于大毒、常毒、小毒、无毒、食养之道。知麻桂之表实表虚，明少阴之格阳戴阳，可通少阳少阴二枢，厥阴阳明从中之化，知六经乃一气贯之，真阳乃立命之本。通天地之变，察古今之化，与六经气化相应，乃天地人，时空宇，与仲景六经――神游之境，神游则无方！无定法，无定方。精通中国文化，融儒道佛于一体，其大无外，但循天地之理，无代化！无伐时！以天地之子自居。其小无内，明六经气化之理，洞晰解剖生理，细胞基因之学。神游于仲景六经之外，可创新法，可立新方，剂量方药应时应人应地而变。知医易之同源。知易乃尽天地之理，医者以意合阴阳消长之机。第一步：大疾沉疴，阳衰欲脱，服四逆类回阳之后，脉渐缓和，必须改用附子理中汤以阴中求阳，先后天并治，元气元精并补。第二步：病势已稳定，阴寒之邪大势已去，以扶正化瘀为主。以培元固本散加减。仲景为医圣，仲景之理法方药历千年而不衰，但仲景方药之量晦矣！目前国内仲景方药之剂大多在原方用量的1/3---1/5，甚至1/10，即使辨证用方精确，望之效亦难矣。或全然无效，或1/3---1/5，甚至1/10之效。故经方之道晦矣。仲景之名侮矣。看如今之国家药典，各种教材，大家之作，其仲景之用量也不过如此。有回归仲景之量者，如李可，如吴佩衡，如卢崇汉等，其效著矣！但峻毒之药近十倍于药典之剂量，岂非法之徒乎！仲景如若在世，亦非法之徒乎！医圣已是罪人，吾辈何敢望其前途！3、定向：六经、卫气营血、三焦，顺传、逆传、越经、直中、合病、并病体会32：病机十九条的意义――创建了定性定位诊断模式凡病几乎均有假象，或假于舌，或假于脉，或假于症，或假于上，或假于下。凡假者众，实吾侪之难料，辨假者，医之难矣！初学者惑，即有识之医，不惑者寡，或惑于一时，医之难免，或惑于一世，害人者众，“不死于病而死于医者”即是此类。惑于舌者，阳衰而见红舌，剥舌、光舌，阳气外泄也。惑于脉者，气虚而有盛候。但弦、但代、但毛、但钩，无胃者也。惑于上者，面赤如妆，惑于外者，阳衰而身反热也，格阳戴阳之类也。李老破格救心汤乃三阴并治之剂，附子以救少阴之阳，干姜以救太阴之阳，除太阴之湿，亦阳盛而湿化也；山茱萸、龙牡等以敛厥阴欲散之气。厥阴主要是风气失治，疏泄失常。风大气散――来复汤。风小气郁――四逆散。六气本为一气，六经本为一体。乃真阳氤氲其间，子时发于少阴，出于三阳，故少阴阳旺则一身阳气皆旺，少阴为一身阳气之枢也。三阴阳气皆以赖之，但少阴阳气欲赖太阴阳明之胃气以滋之，欲赖厥阴风气以疏之，少阴阳衰则六经阳衰，皆可用附子以助之。厥阴风气不疏则阳气滞塞，血脉不行，在经则阴寒凝滞。当归四逆汤之类证发也。三阴之寒凝皆赖厥阴以疏之。脏寒凝滞则赖通脉四逆加吴茱萸、桂心以温之。少阴厥阴同病，阳衰欲散。则一身之气血阴阳皆欲亡。故赖厥阴以收之。在大剂四逆汤基础上，加用乌梅、山茱萸之类。来复汤乃收厥阴之峻剂也。收厥阴者乃收厥阴之风，使阳气不得散也。疏厥阴乃疏阳气之滞，故阳气不凝也。太阴乃阳气之助，先天之阳气，非胃气不能滋之。故四逆汤干姜之温中。太阴少阴合病则四逆、理中合用，附子理中是也。三阴本为一体，三阴合病，则四逆、理中、桂萸同用。四逆，救其阳也，理中救其中也，桂萸治其风也，非重剂救阳不可。三阳经病多以开阖枢之经气转输失常为主，故治以疏表开腠，清凉开泄为主，太阳重在疏表以开之，少阳则重在转输三焦之气液，阳明以清下为主，以助其阖。麻桂柴芩、白虎承气为其正局。三阳在经之邪，必以太阳为出路，故三阳经证皆要疏表，三阳腑证必以阳明为出路。故太阳有桃核抵挡，少阳有大黄芒硝。正局乃阳明三承气也。六经本为一体，乃一气流行其间。六经之阳衰，四逆类皆可加减用之。如太阳之桂枝加附子汤，太少两感之麻附细辛汤，即使胃寒、胆寒、三焦之寒证，皆可加减用之。三阴重证，无论何经，吴氏回阳饮均为正剂，以奠其基。总之，阳气为一身之本，无论何处，无论何病皆阳气之病，六经无论何经，五脏无论何脏，皆要调其阳气，治其阳气。阳气旺则人旺，阳气衰则人衰，阳气亡则人亡。阳气旺则阴寒不凝，水饮不生，血气流通万病不生！
