看病例学习『咽异感症』的诊断技巧
咽异感症是患者咽喉部的一种异常感觉，是持续或间断发作的咽喉部异物感、团块感、堵塞感，无疼痛，无声音嘶哑，无吞咽梗阻，症状以吞咽口水时为重，进食时反而消失，可持续数月、数年。
【主诉】
男性，58岁。主因“咽部堵塞感2年”就诊。
【问诊】
问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？
临床思维：
1、门诊以咽部不适为主述的患者较多，存在“同症异病”。应详细采集病史。
2、问诊要点
（1）咽异感的出现有无诱因，尤其有无精神创伤史。对于女性患者重点询问有无更年期综合征的其他表现。症状加重及缓解因素在咽异感的病因诊断中有重要意义，如教师、演员等多于讲课或演唱后症状加重，休息后可缓解。
（2）是否伴有吞咽困难或吞咽时疼痛是鉴别诊断的要点。要特别注意单侧渐进性加重的咽部不适感、伴有进食差、消瘦，需排除咽喉部恶性肿瘤的可能。
（3）咽异感症的诊断是排他性诊断，故阴性症状作为鉴别诊断的依据尤为重要。
（4）既往诊疗经过，以及慢性疾病史：如采取过哪些治疗，疗效如何；是否有胃肠道溃疡、慢性鼻-鼻窦炎、哮喘、慢性支气管炎、传染病史、职业及用嗓过度等，这对诊治方案的制订有意义。
（5）疾病对患者生活的影响，是否存在焦虑、恐慌、厌食、失眠等。
咽部为呼吸与消化道的门户，也是各种内外因交汇之处，易受到各种不良因素的影响。咽喉部易敏感并出现异感症状，可能与其解剖生理特点有关。咽部的神经丰富，主要为咽丛，由迷走神经的咽支、舌咽神经的咽支和交感神经干的颈上神经节组成。当咽部及周围组织的一些局部因素发生改变，使咽部的舌咽神经、迷走神经等神经末梢受到刺激时，通过神经传至大脑皮层，引起感觉神经中枢兴奋产生特异感觉。
病史问诊：患者哥哥2年前因鼻咽癌去世，其后患者自觉咽部有球状物随吞咽活动，多于吞咽唾液时明显，进食后可缓解。症状多于睡眠前为重，偶有呼吸不畅感，影响休息。曾就诊于多家三级医院，诊断为“咽喉炎”，口服抗生素无明显缓解。无咽痛，无吞咽困难，无吞咽痛，无音哑，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无心前区不适。既往：饮酒史30年，100g/d。无吸烟史。曾有胃胀、嗳气。
【印象诊断】
问题：根据病史，是否可诊断为咽异感症？为什么？
诊疗思维：本症切不可贸然下结论为“咽异感症”、“癔球症”、“慢性咽炎”等，立即对症治疗。应首先排除器质性疾病，进行系统地鼻、咽、喉、食管检查及全身系统检查，待排除其他疾病后，再考虑为咽异感症。
同时，咽异感症的致病原因可能为多因素，既存在躯体性因素，也存在精神心理因素。临床问诊和查体时需尽量发现可能的病因。
病因可分为精神心理和器质性两类。
1.精神心理性
疑病：常怀疑自己患恶性肿瘤等致命疾病。也见于癔病和强迫性精神病。
2.器质性疾病
常可见全身和相邻器官疾病的症状：
（1）全身性因素
内分泌疾病：更年期综合征，甲状腺功能亢进或减退，舌甲状腺等。
颈椎病：颈椎骨质增生，颈椎骨关节炎。
缺铁性贫血。
自主神经功能紊乱。
职业性疾病：粉尘与化学物质长期刺激。
变异型哮喘。
（2）局部因素
鼻部疾病：慢性鼻-鼻窦炎引发鼻后滴漏综合征。
咽部疾病：慢性咽炎，扁桃体肥大、结石，舌扁桃体肥大，茎突综合征。
喉部疾病：会厌囊肿、血管神经性喉水肿及咽喉部异物。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：
1.首先重点检查口咽及下咽，注意扁桃体大小，有无舌扁桃体肥大、舌根异位甲状腺，下咽后壁有无溃疡、分泌物附着。其次间接喉镜下观察梨状窝有无新生物、异物等，声门后区有无红斑、溃疡。
2.口咽部的触诊有重要作用，可发现黏膜下病变。首先触诊扁桃体质地、活动度、有无骨性突起。其次触诊舌根质地、有无隆起。
3.再次检查鼻腔有无异常分泌物，颈部有无肿大淋巴结，双侧甲状腺叶大小、质地，有无触压痛。
专科查体结果：咽部：双侧扁桃体Ⅰ度大，表面光滑。软腭抬举良好，口咽后壁未见新生物及异常分泌物。触诊：双侧扁桃体柔软，无压痛，扁桃体窝未触及异常骨性突起，舌根光滑。喉：喉体活动良好，喉摩擦感存在。间接喉镜见会厌舌面光滑，双侧声带轻度充血，运动良好。双侧梨状窝无分泌物潴留，未见新生物。耳鼻查体未见异常。
【辅助检查】
问题1：为进一步明确诊断，此时需要进行何种检查？
临床思维：咽异感症的特点为“主观症状多、重，但客观阳性体征少”，该患者符合上述特点。此时可行电子喉镜检查，除可以发现咽喉部小的黏膜病变，还可能发现杓间区红斑、鹅卵石样外观，声带水肿，声带的肉芽肿和接触性溃疡，声门下分泌物聚积等典型的咽喉返流征。
问题2：以诊治为目的，还需进行哪些辅助检查？
临床思维：
1.此时，为明确病因，食管镜和咽喉部24小时pH监测是最有效的诊断方法。
2.该患者的症状多于睡眠前加重，伴有睡眠障碍，可能为患者的“疑病”心理导致了紧张、焦虑情绪。可请心理科会诊行症状自评量表（Symptom Checklist，SCL）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）检查，制订治疗方案。
3.对于绝经期女性患者，如咽异感症几乎与闭经、月经紊乱同时发生，伴有心悸、发热、出汗、情绪不稳等内分泌失调的症状，应请内分泌科协同治疗。
在超过40岁的成年人中，35%以上的人群会出现咽喉反流（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）。其主要表现包括发音障碍、慢性咳嗽、咽部异物感、频繁清嗓动作及吞咽困难等。在LPRD的患者中，典型体征包括杓间区的红斑、水肿，结节性、溃疡性病变和肉芽肿。LPRD是不同于胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的一类疾病。虽然少部分患者同时患有两种疾病，但是大多数LPRD患者的食管蠕动是正常的，没有胃食管反流，也没有反酸或烧灼感的症状。24小时双通道或三通道pH监测是诊断LPRD的金标准。需要注意的是，咽喉部24小时pH监测与患者饮食、体位、迷走神经兴奋性均有关系。另外，非酸性反流可能导致结果假阴性。
【诊断】
临床思维：通过查体及辅助检查排除了器质性疾病的可能，咽异感症诊断明确。该患者存在明确的心理诱因“恐癌”，在多家医院误诊为“慢性咽喉炎”给予不适当的治疗，导致咽异感症长期不愈，反过来又加重了患者的焦虑心理。本例患者的病因为多因素的叠加，提示医者既要注意咽喉反流症的治疗，更应重视心理治疗。
1970年日本精神躯体医学会对心身病定义是：“凡以躯体症状为主，但在诊断治疗上精神心理因素起重大作用的疾病称为心身病”。研究发现咽异感症患者具有明显的内向性、焦虑性、精神质、情绪低落、过分关注躯体症状等表现。由于不良的神经、心理因素导致机体内分泌、神经和免疫系统的平衡失调，久之诱发身体其他生理功能失调而产生咽异感症，通过解除与之相关的负性生活事件，适当的心理疏导及药物治疗，往往能取得明显的疗效。
【治疗方案】
问题：患者下一步应当如何治疗？
临床思维：精神心理因素引起咽异感症，应请心理科、精神科协助，应用抗抑郁、抗焦虑药物配合心理情绪疏导常能取得较好的治疗效果。