指南与共识|经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018版）
【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会，等. 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(10):1104-1107.
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术
专家共识（2018版）
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会
中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病防治分会腔镜甲状腺手术学组
中国实用外科杂志,2018,38(10):1104-1107
通信作者：王平，E-mail: p.wang@zju.edu.cn；田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com
随着腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）和经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的逐渐开展，微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临床受到重视。Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了经口入路ETS（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET），而Wilhelm等于2009年首次在临床上报道经口底入路ETS，同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ETS的报道［1-3］。2011年，我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路ETS［4-5］。由于TOET具有体表完全无瘢痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点［6-9］。但TOET同时也具有增加感染风险，操作空间小、手术难度大，以及喉上神经外支（external branch of laryngeal nerve，EBSLN）显露相对困难等缺点。因此，为了使TOET更好地应用于临床实践，缩短学习曲线，结合多位专家的经验及最新相关文献，特制定本共识（本共识中TOET特指经口腔前庭入路ETS）。
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TOET的主要特点为充分显露及清扫低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势［10-14］。但须注意，由于其操作空间上方延展性受限，对于位于甲状腺上极且较大的肿瘤，处理相对困难，应严格把握手术适应证及禁忌证，这是保证手术安全开展的前提。
1.1 手术适应证 有较强美容需求的病人且符合以下条件［3，5-10，15-17］：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。（3）Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。
1.2 手术禁忌证 （1）因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌、甲状腺未分化癌。（3）合并严重的甲状腺炎性疾病。（4）Ⅲ°肿大的甲状腺功能亢进。（5）肿瘤靠近喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）入喉处或较大肿瘤位于上极。（6）既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（7）伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。
推荐1：应在病人具有美容需求的基础上，根据病人肿瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条件等决定选择实施TOET。随着手术经验的积累及技术的提高，手术指征可适当放宽。
本共识表述的仅为目前条件下的常规推荐，应坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则。随着理念的更新及技术水平的提高，手术适应证将会不断拓宽［7］。
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2.1 术前评估 TOET术前评估同开放手术，须明确病人全身条件、原发灶和淋巴结情况以及临床分期，并评估病人口腔情况，常规检测降钙素以排除甲状腺髓样癌，尽可能术前行超声引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断，有条件单位可以开展相关基因检测以排除分化差的肿瘤。
2.2 术前准备 在常规开放手术准备基础之上，还须行严格口腔准备［7-10］。
推荐2：TOET围手术期应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液（如浓替硝唑）漱口，并预防性应用对口腔和皮肤定植菌敏感的抗生素。
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3.1 手术器械 TOET与其他入路ETS器械基本相同［8，10，18］。常规器械包括：直径10 mm的 30̊腔镜系统，CO2气腹系统，内镜下能量系统、10 mm trocar 1个、5 mm trocar 2个、普通电刀、电凝钩、吸引器2个（腔镜用及开放用）、无损伤抓钳、分离钳、持针器、标本取出袋等。特殊器械包括：注水器、直径10 mm皮下剥离棒等。为了方便手术进行，应该选用小头的trocar，有条件单位可加用可视皮下剥离棒、专用拉钩、神经监测多功能分离钳、minilap、悬吊器械、专用双极电凝等。
3.2 手术准备
3.2.1 体位和麻醉 病人取仰卧位，颈部轻度过伸位。双臂内收于身体两侧，固定。经口或经鼻气管插管全身麻醉，经口插管气管导管需固定于一侧口角且不能使用牙垫［3，7，15］，为了预防高碳酸血症及CO2气体栓塞发生，建议术中常规行呼气末CO2分压监测。
推荐3：建议麻醉常规行呼气末CO2分压监测，以便于早期发现高碳酸血症及CO2气体栓塞。
3.2.2 消毒及站位 麻醉机与病人头部保持足够距离。保护眼睛后常规消毒铺巾。皮肤消毒：上齐鼻翼水平，下平乳头水平，外至耳屏前、斜方肌前缘后方、双肩后方、上臂中线及腋前线。口腔消毒：碘伏原液及无菌生理盐水反复消毒冲洗口腔3遍，碘伏纱布消毒口腔前庭部位3遍，无菌盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。
术者在病人头侧，第一助手在术者左侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及洗手护士根据手术室空间设置可位于病人左侧或右侧，视频显示器应置于病人脚侧并朝向术者，尽可能选择一体化手术室开展TOET。电刀、电凝钩、吸引器、超声刀、神经监测多功能分离钳等设备应置于病人右侧无菌储物袋中。
3.3 切口设计及空间建立
3.3.1 切口设计 观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方远离牙龈根部>5 mm，做长约2 cm横行切口，斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。
双侧操作孔于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做两处5 mm纵行切口。操作孔切口至少远离牙龈根部>5 mm，以减轻切口黏膜撕裂（图1）。钝性分离切口，避免损伤颏神经［10-11，15，19］。
推荐4：TOET观察孔选择位于口腔前庭下唇系带前方远离牙龈根部5 mm以上横行切口；操作孔选择位于双侧第一前磨牙根部水平远离牙龈根部5 mm以上纵行切口。
3.3.2 空间建立 注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液（1∶500 000肾上腺素的生理盐水50 mL加10~
20 mL罗哌卡因）。观察孔切口置入直径 10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，退出皮下剥离棒至甲状软骨上缘水平，再分别向两侧胸锁关节方向钝性分离，正确层面应在颈阔肌深面与颈前静脉之间；有条件单位可选择可视皮下剥离棒，确保正确的层次，避免颈前静脉损伤。置入10 mm trocar，注入 CO2气体，压力维持在<8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［20-21］。
观察孔置10 mm 30̊镜头，在腔镜直视引导下用5 mm带芯trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道（图1）。左侧置入无损伤抓钳，右侧置入电凝钩或超声刀，沿着颈阔肌深面，进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌。为了便于空间的维持与手术操作，可选择颈前皮袢悬吊（使用悬吊器械或缝线悬吊），即混合空间维持法。
推荐5：TOET的空间维持可采用混合空间维持法，即将CO2充气和皮肤丝线或悬吊装置牵引相结合。CO2压力维持在<8 mmHg，防止高压力CO2引起的并发症。
3.4 腺叶切除 TOET切除腺体的原则和范围与开放手术一致。
颈白线可根据双侧胸锁乳突肌内侧缘及胸骨颈静脉切迹辅助定位。切开颈白线，显露甲状腺后首先确定甲状软骨位置，离断甲状腺峡部，自上而下显露气管；置入专用拉钩，显露颈血管鞘，利用术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）设备完成V1信号检测。无损伤抓钳提起甲状腺向外下推送，以气管为标志进入环甲间隙；充分游离环甲间隙及腺体外侧后，用无损伤抓钳提起甲状腺上极，调整专用拉钩的用力方向，即可显露甲状腺上极；当甲状腺上极较高致显露困难时，可切断部分胸骨甲状肌。超声刀依次凝闭甲状腺上极血管前支，紧贴腺体操作以避免损伤EBSLN，亦可以利用IONM技术定位、识别、保护EBSLN。尽可能保留甲状腺上极血管后支，即脱帽法处理甲状腺上极，通常能够清晰辨认并原位保留上位甲状旁腺［10，15］。
术中可在入喉点处显露RLN，右侧RLN亦可自下而上显露以避免损伤分支。IONM技术可以迅速定位、识别RLN并予以保护，缩短TOET的手术时间［12，22］。
推荐6：TOET腺叶切除应先定位气管并以此为标志，按照由上而下、由外而内的原则完整切除腺体。IONM技术有助于迅速定位、识别、保护RLN及EBSLN。
3.5 中央区淋巴结清扫 根据我国2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐［23］，甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫。TOET的优势在于，对中央区低位淋巴结的清扫范围能够与开放手术一致［10-14］。术前需仔细评估中央区淋巴结转移情况，若术中发现中央区转移淋巴结融合固定，累及RLN等，应及时中转开放手术。
中央区淋巴结清扫首先需尽量定位下位甲状旁腺并原位保留，术中可使用淋巴结示踪剂（甲状旁腺负显影技术）来辨认甲状旁腺，利用Minilap及专用双极电凝进行原位保留。清扫下方淋巴结应仔细辨认并保护胸腺及胸腺舌叶，有利于保证胸腺血供来源的下位甲状旁腺功能，同时能够防止误切胸腺内旁腺。若无法原位保留下位甲状旁腺则建议确认后即刻行自体移植［24］。
推荐7：TOET中央区淋巴结清扫应尽量原位保留下位甲状旁腺，对于无法原位保留者，可行自体移植。使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺负显影技术可以更好地保护甲状旁腺。
TOET行中央区淋巴结清扫外界沿颈总动脉表面分离结缔组织，内界沿着气管表面分离，向下达无名动脉水平。隧道式分离RLN，注意预防能量器械对RLN的热损伤，切除中央区淋巴结缔组织。清扫后方应达食管及椎前筋膜。清扫中央区淋巴结时，于外侧缘显露颈总动脉时不可清扫过深，以防损伤迷走神经及交感神经干；于下缘清扫操作时，避免损伤无名动静脉而引发难以控制的大出血以及清扫位置过低导致胸膜损伤引起气胸发生。
推荐8：TOET行中央区淋巴结清扫时隧道式分离RLN可以预防术后声带麻痹；外侧缘不可清扫过深，以防损伤迷走神经及交感神经干；于下缘清扫时，应避免损伤无名动静脉及胸膜。
3.6 标本的取出及创面冲洗 通过中间观察套管置入坚实的标本袋，完整取出标本。如标本较大取出困难时可适当向两侧扩大观察孔。手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净，尽量避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植。检查创面有无活动性出血并仔细止血。
推荐9：为了避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植，切除标本应置入坚实的标本袋中完整取出，手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净。
3.7 引流管留置及切口闭合 使用3-0可吸收线关闭颈白线。建议选用带穿刺针的直径约3 mm的高负压引流管经锁骨上窝引流。退镜前需仔细观察明确隧道无出血情况。使用4-0可吸收缝线闭合切口。切勿过深缝合操作孔切口，以免损伤颏神经。如有下颌皮瓣渗血，可使用弹性胶布局部加压包扎，术后24 h后移除［9-10，12-13］。
推荐10：TOET常规放置引流管，预防积液感染。宜选用直径约3 mm高负压引流管经锁骨上窝引流。
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TOET术后一般处理同开放手术，术后4 h即可进食，但其切口为Ⅱ类切口，应根据原则预防性应用抗生素［5，7-9］。
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下唇及下颏皮肤麻木感是TOET术后病人常见的主诉，多于术后逐渐自行缓解。
出血是TOET术后的并发症之一，多发生在术后12 h内。对于术后发生出血且须再次手术者，若病情允许，首选腔镜下止血；若出现呼吸困难甚至窒息危及生命时，建议立即采用传统开放方式行颈部切开减压、探查止血。
感染是TOET术后须警惕的并发症，多发生于术后3～7 d，故术后应密切观察颈部皮肤有无红肿情况，若出现皮肤红肿宜早期局部用药并全身应用广谱抗生素。如有积液，应积极行经皮局部穿刺引流，一般可较好控制感染［6］。术后1周逐步开始颈部功能锻炼，预防颈上部紧绷不适感。
CO2气体栓塞是TOET罕见的并发症［20-21］，一旦发生则极为凶险。主要与CO2气流压力过大以及术中操作损伤静脉有关。主要表现为心率先增快后减慢，甚至心律失常，同时伴有呼气末CO2压力升高以及血压下降，严重者会出现心跳骤停。术中一旦发现CO2气体栓塞表现，应立即停止注入CO2，并停止手术操作，给予病人吸入纯氧，将病人置于左侧卧位和头低脚高位。出现心跳骤停则立即给予心脏按压等急救措施。
胸膜损伤是TOET可能发生的并发症。其预防关键是须注意中央区淋巴结的清扫范围，不可过低清扫。一旦发现损伤，应尽量缝合破口；对于缝合困难者，可采用高负压引流，尽量延迟拔管，避免发生气胸。对有怀疑发生气胸者，术后应复查胸片。一旦确诊，如胸腔积气量少，可密切观察，一般会自行吸收；如肺压缩＞30%，应立即行胸腔闭式引流。
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原则上与开放手术一致，另须注意观察病人下唇及下颏皮肤感觉异常情况。
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TOET作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创、美观的效果，体现NOTES的治疗理念。TOET具备由上而下的视角优势，能够彻底地清扫中央区淋巴结，对改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到一定作用。尽管TOET存在一些争议，操作难度大，学习曲线长，国内尚未普及，但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见，在未来的一段时间内，TOET仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。
参与编写及讨论者（按姓氏汉语拼音顺序排列）：常实，陈秉烈，陈之显，戴岳楚，刁畅，樊友本，耿忠利，郭朱明，贺青卿，胡三元，黄韬，黄晓明，李辉，李进义，李新营，李永平，吕斌，马立，秦有，仇明，孙辉，滕长胜，田文，王存川，王平，王小农，王勇（辽宁），王勇（浙江），王宇，吴国洋，徐大华，徐震纲，许双塔，严宏立，严佶祺，杨晓东，殷德涛，殷志强，张大奇，张浩，赵敏健，赵宁，赵文新，赵永福，郑炳行，郑民华，郑海涛，朱精强
执笔者：王平，吴国洋，田文，樊友本
编写秘书：林福生，郑桂彬，郭伯敏，谢秋萍
（参考文献略）
（2018-09-15收稿）