慢性肾功能不全常见并发症的处理
1. 高血钾的预防原则 ①改善消除引起高钾血症的因素;②停止使用含钾量较高的药物(如大剂量青霉素钾盐、中药金钱草、夏枯草、牛膝、木通等)及其他物品(咖啡、茶叶、蘑菇、榨菜、巧克力、冬菜、马铃薯、香菜、橘子、香蕉等)。③禁用血库存放5天以上的血液,据有资料关报道储藏5~8天的库存血血含钾离子高达16mmol/L;储藏10日以上的可高达22mm0l/L.④彻底清除坏死组织和血肿。⑤纠正酸中毒:因酸中毒可促使钾离子从细胞内转移向细胞外。⑥防止感染,因感染和发热可使体内分解代谢亢进,使血钾进一步增高。⑦防止血管内凝血:因红细胞破坏时由大量钾离子逸出;⑧供给足够热能,以降低蛋白质的分解,减少钾离子的释放。
2. 高钾血症的处理 慢性肾衰的病人,出现高钾血症应积极处理,当血钾高于5.5mmol/L,可先用内科办法进行处理,可使用10%葡萄糖酸钙10~15毫升静脉注射,或用5%碳酸氢钠100~200毫升,静脉点滴,以提高血pH值,使钾从细胞外液转移到细胞内,同时可增加细胞外液而稀释血钾浓度,使血钾降低。或用胰岛素15单位加20%葡萄糖300毫升,于40分钟内静脉点滴完毕,每日1~2次。
3. 治疗高钾血症的补充办法 ①灌肠排钾法:西药灌肠,用聚苯乙烯磺酸钠树脂30克,加入25%山梨醇200毫升中,高位保留灌肠(保留30~60分钟)每日1~2次,大量使用聚苯乙烯磺酸树脂时可引起钠潴留,进而诱发左心衰竭,如改用钙盐树脂则可防止钠潴留。中药,中药灌肠可促使毒素从肠道排出,不但降低钾离子还可以降低尿素氮和肌酐,根据临床特点,应辨证应用中药灌肠透析法,若临床症状以阳虚为主的可选用大黄30克、蒲公英30克、附子10克、牡蛎30克;若见有血便和血尿的用地楡炭30克、棕榈炭30克、槐花炭30克、大黄30克以凉血止血。水煎200毫升,每日高位灌肠1次。②利尿排钾法,应用速尿、利尿酸钠、双氢克尿塞均有利尿作用,但有的病人对排钾利尿剂无反应,因此利尿效果不佳。③透析排钾法,上述实施不能控制高钾血症时,可采用透析排钾法。其中以血液透析最好,每小时排钾达到50mmol;腹膜透析排钾浓度相当于血液血内钾浓度的70%~80%,如果透析引流好,每小时可透析出钾15mmol。
4. 高磷血症的处理 高磷血症无特殊治疗方法,主要从预防着手,如补充足够的热量,减少蛋白质的分解代谢,停用含磷食物(如鸡、鱼、猪肝、杏仁等)及药物,可以口服氢氧化铝凝胶20毫升,每日4次,以减轻肠道对磷的吸收。
5. 低钙血症 对单纯低钙者,给予常规剂量的葡萄糖酸钙或氯化钙即可;对低钙伴有高血钾症者,则应用大剂量的钙剂(24小时内可给予10%葡萄糖酸钙溶液100毫升或5%氯化钙溶液60毫升,静脉点滴。
6. 高镁血症的处理 钙离子有拮抗镁离子的作用,可用10%葡萄糖酸钙10~20毫升,缓慢静脉注射,必要时可重复数次。
7. 低氯血症 低氯血症常与低钠血症并存,一般不做特出处理。当低氯血症伴有酸中毒时,可用2%氯化铵溶液100~200毫升,静脉点滴。
8. 纠正代谢性酸中毒 使用碱性药物纠正慢性肾衰引起的代谢性酸中毒的效果常不持久,而且碱性药物应过量还可诱发水中毒,纠正此类酸中毒的根本措施在于减少蛋白质的分解。如二氧化碳结合力>13.5mmol/L,并且无明显的酸中毒症状者,不必给预碱性药物;若二氧化碳结合力<13.5mmol/L或血pH值在6.8~7.0,且有明显酸中毒及高钾血症症状者,可用5%碳酸氢钠100~200毫升或11.2%乳酸钠溶液60~100毫升(如心功能不佳,显著浮肿,或血压高而不宜输入过多钠盐者,则用7.28%三羟甲基氨基甲烷100~200毫升,静脉点滴。必要时可重复应用,将二氧化碳结合力纠正至16.9mmol/L即可,不必纠正至正常水平,酸中毒纠正后可发生低钙抽搐,可静脉给予钙剂加以预防。
9. 氮质血症的处理 ①减少蛋白质的分解,通过饮食疗法应用高热量、低蛋白饮食可维持机体的正常代谢,抑制体内旺盛的分解代谢,减少非蛋白氮、血钾及酮体的生成,促进组织细胞的修复,以维持氮平衡。②合理应用氨基酸(EAA),EAA可以使蛋白质的合成增加,在体内合成蛋白质过程中使氮代谢消耗,从而降低尿素氮;EAA加低蛋白饮食,可减少磷的摄入,在蛋白质的合成过程中可使细胞外的磷转入细胞内,从而纠正高磷血症和减少甲状旁腺激素的分泌,使肾小管间质钙的沉积减少,延缓肾功能进一步破坏的速度;EAA加低蛋白饮食,可使总氮量摄入减少,从而减轻肾小球滤过负荷,使肾单位的破坏速度减慢,临床常用肾必安或支链氨基酸溶液125~250毫升,静脉点滴。③促进蛋白质的合成,可用苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮25~50毫克,肌肉注射,每周2~3次。因该类药物连续注射4周后,可产生药物“逸脱现象”而失效,所以使用时间不宜过长。④增加非蛋白氮的排除,一是中药灌肠透析法,可参照一前所述。
10. 促进肾脏细胞的修复 可用辅酶A100单位、三磷酸腺苷40毫克、加入10%葡萄糖溶液250毫升~500毫升中,静脉点滴,每日一次,连用2~3周,以促进糖、蛋白质及脂肪的代谢,从而促进肾脏细胞的修复,加速肾脏功能的修复。
11. 对症处理 恶心、呕吐者可用冬眠灵25~50毫克,肌肉注射,每日2~3次;或胃复安10毫克~20毫克,肌肉注射,每日2~3次;必要时禁食或行胃肠减压。对一般腹泻者不必处理,但腹泻严重者,可以给予鸦片酊2毫升~5毫升,口服,每日2~3次。
12. 代替疗法 代替疗法主要包括维持血液透析、腹膜透析及肾移植。血液透析和腹膜透析治疗慢性肾衰的目的:一是延缓病人生命力;二是有可逆性加重因素的慢性肾衰,透析可以帮助病人度过危险期;三是肾移植及肾移植后急慢性排斥反应或肾移植失败后的保证措施。
透析的时机目前尚无统一标准,目前受我国医疗及经济条件的限制,多数透析较晚,影响了透析疗效,但过早的应用透析疗法,会使患者过早地依赖机器生存,而且费用昂贵。目前主张肌酐清除率(Ccr)为10ml/min左右开始透析治疗,但不同的原发病有所区别,如糖尿病肾病的患者要求更早的透析。一般来说,饮食疗法、药物疗法、直肠透析疗法无效,肾功能继续发展,每日尿量<1000毫升者,可参考以下指标考虑透析治疗:
① 尿素氮(BUN)≥28.6mmol/L;
② 血肌酐(SCR)≥707.2umol/L;
③ 高血钾症,血钾≥6.5mmol/L;
④ 代谢性酸中毒,二氧化碳结合力≥10mmol/L;
⑤ 有明显尿毒症症状;
⑥ 有水钠潴留(浮肿、血压升高、高血容量性心力衰竭的征兆);
⑦ 并发贫血(血球容积<15%)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、尿毒症脑病等。