儿科辨舌和苔的重要性

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⊙作者:董廷瑶

⊙编辑:一墨

小儿辨证,望诊第一。而望诊中的舌苔,尤为重要。章虚谷曰:“观舌质可验其阴阳虚实,审舌苔即知邪之寒热深浅。”所谓有诸内而形诸外,如能详察明析,对辨证一环,确有极大帮助。今据临床体会详述如次。
方书谓:舌之有苔,犹地上之微草也。病邪,则苔上生垢,即本苔之上另浮一层也。但有深浅之分,其刮之可去无根者,为表分浊气所聚,其病浅;刮之难去有根者,为邪气内结,其病深。但有根之苔,要分其厚薄松实之不同。厚者邪重,薄者邪轻,松者胃气疏通,实者胃气闭结也。
苔色白而薄者,寒邪在表,最易明晓,然必白浮润薄。若全舌白苔,浮浊浮腻微厚而刮不脱者,此寒邪欲化热也。如初起白薄而呈燥刺者,此温病因感寒而发,肺津受伤也。白润而黏腻者,伤食积滞,其病当在气分也。故同一白苔,一主寒邪在表,一主肺津受伤,一主积阻气滞,此辨外感初起之大要也。
外邪初袭,必先卫分,舌现白苔。以胃中水谷之气被郁不化,而为寒为痰也。卫闭则营气被遏,故苔白而舌尖舌质或反红甚也。以卫气出于肺胃,营血根于心脾。故卫分之病,现于舌苔;营分之病,现于舌质。外感之邪,须解表疏卫,卫气开则营气通,白苔退而舌质亦不红矣。就是说,外感时苔白,舌质虽红,不可误认为热而投凉泻,促邪内陷,中阳不伸,反加烦躁矣。所以因外邪者,即使烦渴发热之病而苔白,是为寒闭热郁,仍须辛温解表、散发阳气,所谓“火郁发之”是也,则津液得化,烦渴自解。其苔白滑而厚者,为痰湿阻遏,须于解表中加升降痰浊之品,则汗出津泄而中脘自和矣。苟治不如法,邪入于里而化热,舌苔即黄。
舌苔色黄为热,黄甚热亦甚也。黄而滑者,湿热熏蒸也。黄而干燥者,邪热伤津也。凡现黄苔,浮薄色浅者,其热在肺,尚未入胃。邪热入胃,则苔厚而色深。如苔薄黄而舌质色赤者,热入营分也。其舌质淡而不红者,心脾气血素虚,虽苔黄亦必不甚,此当辨其本元之虚实,邪气之重轻,而施治法也。
有先天性心脏病的患儿,其舌质原本红紫或青黯,色不匀,此为营血瘀滞。如果发热,除随证论治外还应注意营血。又有舌苔花剥(俗称地图舌),或中有边无,或中无边有者,此儿每多禀赋薄弱阴虚不足,则须注意其津液。两者虽见黄苔,其邪在经者,可用凉解之品,不可大攻大泻以伤其正。故病之本元虚实,须视舌质;邪之重轻,当辨舌苔。其病浅深,更当按之胸腹、问其饮食二便也。
热邪传营,舌色必绛而无苔。其有舌绛而中兼黄白苔者,及似苔非苔者,此气分遏郁之热烁灼津液,非血分病也。宜用辛润达邪、轻清泄热之法,最忌苦寒阴柔之剂,每致气分之邪,遏伏内陷,反成纯绛无苔矣。如因热而舌质纯绛鲜泽,有神昏者,乃邪传包络,宜清化解热、开闭通窍。舌绛欲伸出口,而抵齿难骤伸者,此痰阻舌根,肝风内动,宜于凉营剂中加清化痰热。若绛舌有碎点黄白者,欲生疳也。舌与满口生白花如霉苔,或生糜点,名为口糜;湿热用事,淆混蒸腾,证多难治。及近有因过用抗生素而滋生真菌者,均可酌用导赤合泻热之剂以救之。舌心干绛,乃胃热上烁心营,亟清心胃;舌尖绛干,乃心火上炎,宜导赤加味以泻其腑。所以邪热内闭,急清之通之,或可生之;若正气败者,则难治矣。
小儿舌质淡白者,为心脾虚寒,此其常理也。至其变化,必当参合脉证。其舌质虽淡白,而脉神尚好,虽有邪热病证,仍当清其邪热,但不可过用苦寒削伐,以伤气血耳。然小儿体弱,每见热盛伤阴,又易阴损及阳。临床常有舌红者倏而转淡焉,此时亟须顾及阳气;几微之间,辨之须清。尤以吐泻烦渴,舌质淡白者,非用温补不可也。
黑苔有虚实寒热之异。其有黄苔白苔,因食酸而色黑(俗名染苔)。黑而滑,内有痰湿,身无大热大渴者,须用辛温通阳化浊,不可因黑而误认为火而用凉泻也。如非因食酸而黑苔薄滑,或灰色,其舌质淡白,此为阳虚之证,寒痰凝聚,亟须姜附通阳,苦辛开降之法也。如舌质红赤,实邪热甚,苔黑而燥,或起芒刺,胸腹胀满,拒按而痛,腑实热结,急须攻泻,迟则不救。若腹不胀满,内无实结,苔黑干燥,津液耗竭,急投大剂凉润滋阴。舌质赤而干燥者为实热,可用三承气;舌质淡而润黑者为虚寒,则诸泻心加附子,当须明辨之。
以上举其大纲,不出外感内伤,阴阳虚实,然必以明理为要;理明则其变化虽多,自可类推隅反也。

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