肝豆状核变性的诊断对策

上海交通大学医学院附属新华医院 肖倩倩 范建高肝豆状核变性，又称Wilson病（WD），是一种潜在的可治疗的遗传性铜代谢障碍性疾病，其特征是铜的病理性蓄积。ATP7B编码一种跨膜铜转运蛋白—P型ATP酶，其突变导致机体铜平衡受损，过多的铜沉积在肝脏、大脑和其它组织器官中，导致肝豆状核变性的发病。不同类型和不同严重程度的肝豆状核变性患者的临床病程有所不同，但进展性肝病是其共同特征。患者也可表现为神经疾病和精神症状。肝豆状核变性的诊断需要结合临床症状和体征、铜代谢指标以及ATP7B基因检测。早期诊断和及时治疗与肝豆状核变性的预后有关，在出现典型症状前做出疾病的诊断极为重要，肝豆状核变性的筛查可能有助于该病的早期诊断并改善患者的预后。鉴于WD患者的临床表现差异很大，在大多数情况下需要结合临床特征和实验室参数(表1)来确定诊断。疑似WD患者可检测血清铜蓝蛋白水平。与健康人相比，神经性WD患者血清铜蓝蛋白通常降低，但约一半活动性肝病患者血清铜蓝蛋白可能处于低至正常范围。因此，铜蓝蛋白对肝病患者WD诊断的预测价值较低。血清铜蓝蛋白水平可以用酶法或浊度免疫测定法测定。然而，免疫学检测可能高估了铜蓝蛋白的浓度，因为它们不能区分血浆铜蓝蛋白和血清铜蓝蛋白。在循环中，血清总铜通常与铜蓝蛋白(血清铜蓝蛋白和血浆铜蓝蛋白)水平的降低成比例。血清铜水平正常或升高伴铜蓝蛋白水平降低，表明非铜蓝蛋白结合铜浓度增加，提示WD。非铜蓝蛋白结合的铜浓度可以通过从血清总铜浓度中减去铜蓝蛋白结合的铜来估计。然而，非铜蓝蛋白结合的铜浓度的计算依赖于对血清功能性铜蓝蛋白水平的正确测定，这在使用酶解分析时得到了更精确的解决。交换性铜是一种旨在测定血浆腔室中生物可利用铜的实验技术。然而，这种技术不能可靠地测定非铜蓝蛋白结合的铜浓度。一个有用的测量是24小时尿铜排泄量，这有助于诊断WD和监测治疗。WD的常规诊断标准是有WD症状和体征的患者24h尿铜＞100 µg(每24h ＞1.6 µmol)。然而，16-23%的WD患者，尤其是儿童和无症状的兄弟姐妹，24小时基础尿铜排泄量可能＜100 µg。此外，24小时尿铜排泄值的解释可能很困难，因为它与其他类型肝病的结果重叠，特别是急性肝损伤或任何病因的肝衰竭时。此外，临床实验室对24h尿铜排泄量的正常参考限度也有所不同。许多实验室使用40µg/24h(0.6µmol/24h)作为正常上限，这似乎是一个较好的诊断阈值。如果仅24小时尿铜排泄量的测量不能确定，口服D-青霉胺(一种螯合剂)后尿铜排泄量增加5倍以上已用于儿童的诊断。虽然有一些单位使用这种检测，但其诊断价值尚未得到证实。此外，如果采用尿铜排泄的另一较低阈值(每24小时40µg)，则可能不需要进行这项试验。当标准的铜代谢试验和遗传试验不能确定时(例如，为了区分杂合子和纯合子)，可使用放射性铜试验，表明铜已混入铜蓝蛋白中。然而只有一些高度专业化的单位才做这项测试。疑似WD患者如果临床体征和非侵入性检查不能作出最终诊断，或者怀疑有其他原因引起的肝脏病变，则需要进行肝脏活检并测量肝实质铜浓度。肝铜含量为每克干肝重＞250 µg(4 µmol)被认为是WD的有力生化证据。在一项大型前瞻性研究中，每克干重209μg(3.3 µmol)对WD的诊断准确率最高(敏感性为99.4%，特异性为96.1%)。然而，由于采样误差，肝铜含量可能会被低估。值得注意的是，胆汁淤积症患者的肝铜含量也可能增加。突变分析是另一个重要的诊断工具。然而，直接分子遗传学诊断的结果可能需要时间来获得，而可能突变的数目＞700个和许多患者是复合杂合子也给基因分析带来困难。然而，当前基因测序正变得越来越快且越来越便宜。因此，在未来它很有可能成为一种常用的诊断检测手段。现有的实验室检测对WD没有完全准确和特异性的测试，通常可能缺乏典型的临床症状。2001年在莱比锡举行的第八届WD国际会议工作组提出的基于所有可用测试的诊断评分(表2)，具有良好的诊断准确性，现已被欧洲肝脏研究协会(EASL)临床实践指南采用。表2 肝豆状核变性的诊断评分系统测试参数分数典型的临床症状和体征K-F环有2无0神经系统的症状重度2轻度1无0血清血浆铜蓝蛋白标准(0.2g/L)00.1-0.2g/L1<0.1g/L2Coombs阴性溶血性贫血有1无0其他测试肝铜(无胆汁淤积者)＞250µg (＞4 mol) g - 1干重250–249µg (0.8–4µmol) g–1  1正常:<50µg (<0.8µmol)-1罗丹宁阳性的颗粒  1尿铜（无急性肝炎者）正常  01–2×ULN正常上限  1>2×ULN正常上限  2正常但>5×ULN使用青霉胺之后  2突变分析两个染色体均有突变  4一个染色体有突变  1无突变  0总分评估≥4诊断成立3疑似诊断，需进一步检查≤2排除诊断ULN，正常上限。a或者大脑核磁共振成像的典型异常。b如果没有定量的肝铜可用。改编的许可从John Wiley和Sons。本文节译：Członkowska A, Litwin T, Dusek P, Ferenci P, Lutsenko S, Medici V, Rybakowski JK, Weiss KH, Schilsky ML. Wilson disease. Nat Rev Dis Primers. 2018 Sep 6;4(1):21. doi: 10.1038/s41572-018-0018-3. PMID: 30190489; PMCID: PMC6416051.