医学笔记：食管表浅癌学习小结（诊断篇）
【本公众号仅做为学习笔记使用】本文由宁波李惠利医院陆宏娜医师学习总结，感谢其整理及授权发表并与大家分享【概念】1.食管表浅癌就是局限于黏膜或黏膜下层，不管有无淋巴结转移。而我们常说的食管早癌其实是黏膜内癌，不管有没有淋巴结转移。下面这个表格方面我们记忆：T1aEP，LPM，MMT1bSM表浅癌T1a+T1b早期癌T1a2. 原位癌 M1＝EP，食管原位癌是日本的术语，欧美的诊断体系认为只有突破基底膜，出现间质浸润才算癌（浸润癌，但不是进展期癌，进展期癌是至少累及了固有肌层）。3. 异型增生 细胞学、组织结构上须存在异型性改变细胞学异常细胞学异常：细胞核增大、深染、胞核大小不一、形态多样，核膜不规则，染色质分布不均匀，核浆比高，可见病理性核分裂像结构异常。组织学异常：上皮层失去正常的层次结构，层次紊乱，细胞排列拥挤，失去正常排列极性(极性消失)。欧美的诊断标准轻度异型增生累及上皮层1/3低级别上皮内瘤变中度异型增生累及上皮层1/3-2/3重度异型增生累及上皮层2/3高级别上皮内瘤变原位癌累及上皮层全层浸润癌突破基底膜
（雨夜 de小筑 ）4.食管鳞癌的浸润深度M1＝局限于上皮层（EP），原位癌M2＝侵犯至黏膜固有层（LMP）M3＝侵犯至黏膜肌层（MM）SM1＝侵犯至黏膜下层小于200umSM2＝侵犯至黏膜下层中层SM3＝侵犯至黏膜下层下层
小山恒男《ESDのための食道癌術前診断》5.食管鳞癌的分化鳞癌的分化是用癌细胞的角化程度进行评估，如果角化物含量占肿瘤组织的3/4或以上，则为高分化鳞癌；角化物含量少于1/4，则为低分化鳞癌；中分化鳞癌的角化物含量介于两者之间。▼高分化
▼低分化
（雨夜 de小筑 ）【食管的基本构造】食管从腔面向腔外按层次划分为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜。其中黏膜层包括上皮层，固有层和黏膜肌层。
小山恒男《ESDのための食道癌術前診断》
（雨夜 de小筑 ）上图我们可以看到食管扁平上皮内有乳头状结构，乳头内的微血管就叫上皮乳头内毛细血管袢（intra-epithelial papillary capillary loop ; IPCL）。我们通过放大内镜对IPCL的观察，可以初步在镜下判断食管病变的性质，范围，深度等方面。
（ 扫地僧一听）放大内镜看到的血管基本都位于固有层，按位置可以划为三层，第一层位于固有层最顶端，也就是乳头内的毛细血管袢（IPCL），第二层位于固有层浅层，基底膜的下方，叫做上皮下微血管网（SECN），第三层位于固有层较深的区域，叫做树枝状血管网。
池田 晴夫，日本食道学会拡大内視鏡分類と深達度深達度診断における B3 血管の意義【AB分型及浸润深度的判断 】对于IPCL的研究，有井上分型、有马分型、AB分型，这些分型都是观察食管IPCL的。2011年日本食管学会提出的AB分型是综合了井上及有马分型，并借鉴了有马分型里的AVA的概念及R型血管的概念。AB分型最大的优势是一种基于偏向治疗原则的分型方法。良性病变不需处理的都归为A型，内镜治疗的绝对适应症都归为B1型，内镜治疗的相对适应症归为B2型，外科适应症归为B3型。分型所见浸润深度AIPCL没有变化或有轻微变化INB1扩张、蛇形弯曲、口径大小不一、形状不规则的形成回路的异常血管T1a-EP/T1a-LPMB2不形成回路的异常血管T1a-MM/T1b-SM1B3高度扩张增粗不规则的血管（约是B2血管的3倍以上，血管直径超过60um）T1b-SM2以深AVA（B2/B3血管）AVA-small0.5mm以下T1a-EP/T1a-LPMAVA-middle0.5mm-3mmT1a-MM/T1b-SM1AVA-large3mm以上T1b-SM2以深注：仅由B1血管构成的AVA，无论范围多大，都视为浸润深度T1a-EP/T1a-LPMR型血管不规则的细网状血管低分化鳞癌/INFc/特殊型的肿瘤B2i型血管管径较细，密度较高，不伴有口径不一对浸润深度意义不大，不要判断过深BC(background coloration)NBI下褐色的背景色Type A型血管▼
Type B1型血管▼
pT1a-LPMType B2型血管▼
pT1a-MMType B3型血管▼
T1b-SM2
▲癌病灶边缘隆起部的B3血管，末梢向B2血管移行(黄圈内)AVA▼
AVA-small AVA-middle AVA-large
▲仅由B1血管构成的AVA，无论范围多大，都视为浸润深度T1a-EP/T1a-LPMB2i型血管▼
R型血管▼
Type B2i和Type R血管都是非攀状血管，但是伴随炎症的Type B2i密度高，不伴有口径不一，这是两者的鉴别点。关于R血管详细的链接内容请点击：医学美图：食管“R”型血管一些研究报告显示B1血管提示肿瘤浸润深度为T1a-EP/T1a-LPM的敏感性和阳性预测值（PPV）分别为91.7-97.5%和88.5-92.4%，B3血管预测T1b-SM2以深的敏感性和PPV分别是55.0%和100%，相比之下，对于B2血管预测T1a-MM/T1b-SM1的敏感性和PPV分别为75-86%和53-75%，虽然B1型和B3型的PPV值较高，但B2型的PPV值较低。因此有些研究对B2血管的进行了进一步的亚分型来提高B2血管对食管癌浸润深度的判断准确率。平澤大等人以2012年1月～2016年10月在本院进行了ESD的食道SCC133例152病变为对象。回顾性地研究了JESTypeB2的病变，将TypeB2分为以下四种亚型：1. B2-AVA：包围AVA(Avascular Area)的非环形血管，浸润深度取决于AVA的大小。仅由B1血管构成的AVA，无论范围多大，都视为浸润深度T1a-EP/T1a-LPM。2. B2-Inflamation：在癌区域内的糜烂或再生粘膜周围发现的非环状血管。（小山恒男教授将其定义为一种管径较细，密度较高，不伴有口径不一的除外“B2 pure”的B2型血管的亚型）3. B2-Narrow：B2-Inflammation，B2-AVA以外的非环状血管，其区域长径小于4mm4. B2-Broad：B2-Inflammation，B2-AVA以外的非环状血管，其区域长径大于4mm如一个病变内存在多处关注区域的情况，按照B2-Broad>B2-Narrow>B2-Inflammation>B2-AVA的顺序优先。Type B2血管仅Broad作为T1a-MM以深的指标是有用的，在这种情况下的正确诊断率改善到了91．4％，PPV改善到了70．6％。
▲B2-Narrow病例（JES Type B2区域长径约为2 mm），病理提示SCC浸润T1a-LPM
▲B2-Broad病例（JES Type B2区域长径约为12 mm），病理提示SCC浸润T1a-MM。一听大师的学习推文里已经用一张图对这篇文章进行了总结，如下：
关于B2亚分型详细的链接内容请点击：医学美图：B2血管的亚分型及意义Hidenori Kimura, Masao Yoshida，et al.Preoperative indicators of misdiagnosis in invasion depth staging of esophageal cancer: Pitfalls of magnifying endoscopy with narrow‐band imaging.Digestive Endoscopy 2019. DOI: 10.1111/den.13464上述文献里提到B2的区域长径小于6mm或者糜烂周围的B2血管（下图a）应该考虑EP/LMP，当病灶看到以下特征时要考虑有SM2-3浸润：1. 结节状突起：大小>2-3毫米，高于1毫米（下图b）；2. 厚度：充气后病变形状变化不大或粘膜下肿瘤样抬高（下图c）。3. 明显凹陷区：凹陷较深和易于识别的凹陷区边缘（下图d）▼
这里的6mm的界限与前面提到的 B2-Narrow（小于4mm）有点区别，但是本人觉得这个内镜下的测量本也有一定的主观性，所以差1、2mm并不是非常的重要。当然，可以同时使用EUS来判断病灶的深度，会提高深度判断的正确率。以上为此次学习笔记：食管表浅癌学习小结——诊断篇。后续会有治疗篇。本片整理学习笔记内容部分来源于扫地僧一听、雨夜de小筑的公众号以及小山恒男《ESDのための食道癌術前診断》以及《胃与肠》杂志和英文文献的内容。特别鸣谢扫地僧一听、雨夜的小筑的公众号带来的大量的学习精华。