吴立文教授运用仲景辛开苦降法经验

东汉著名医家张仲景在《伤寒论》中创立了许多著名方剂,选药精当,配伍严谨,疗效显著,沿用两千年而不衰。其中,不少方剂体现了辛开苦降之法。具有辛开苦降作用的用方大致可分为辛苦温与辛苦寒两类。现就吴立文教授对该法的临床运用及治验,选择几例,介绍如下。

1  厚姜半甘参汤治疗腹胀

《伤寒论》第66条指出:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”原文是指发汗导致脾胃受伤,失于健运,升降无力,气滞壅满而胀。该方药用厚朴(炙,去皮)、生姜(切)、半夏(洗)各半斤,甘草(炙)二两,人参一两。岳美中教授在分析是方时指出:“‘胀非苦不泄’,厚朴微苦性温,通泄脾胃之气分,用作主药;‘满非辛不散’,半夏辛温和胃,生姜辛通滞气,用作辅药;人参鼓舞胃气,主心下虚痞胀满,佐以甘草滋胃生津。通补兼施,法颇完密。”吴立文教授认为,本方具有辛开苦降之用,属辛苦温剂,且标本兼治。在用药方面,辛散苦泄、行气降逆消胀之品用量为重,而健脾补气用量偏轻。应用时,若腹胀满甚者,须依原方药物用量比例,尤要重用厚朴,待胀满减轻后再渐加健脾扶正之品。反之,轻用厚朴之量而重用甘草、人参,则胀满不易消除。

吴立文教授在治腹胀凡有脾虚之征者,常以本方为基础加减施治。脾虚之征主要依据食后作胀,午后或夜间加重,纳减食少,倦怠乏力,舌淡或舌边有齿痕,脉弱无力。腹胀甚者,酌加枳实或枳壳、木香、青皮、陈皮、姜黄;兼湿浊、苔白厚腻者,选加茯苓、薏苡仁、白豆蔻、藿香;兼食滞、纳差、食则腹胀者,酌加莱菔子、焦三仙、鸡内金;大便不畅者,加重枳实、莱菔子用量,大便干燥加麻子仁;健脾一般用党参,脾虚之征显著者,适增用量。

案例  患者杨某,女,26岁,于2000年8月7日初诊。自述一月前,因饮食不当,出现腹泻,服药后泻止,但经常腹胀。近来胀满愈甚,胀急则痛,午后、夜间更甚,晨起、上午较轻,纳差食减,大便偏干不畅,舌偏红但边有齿痕,苔薄白,脉弦无力。证因泻伤脾胃,脾胃气虚,失于升降,气滞而胀。由于腹泻伤阴,本患气虚且兼阴虚,但以气虚为主。治以理气消胀,和胃健脾之法。方用厚姜半甘参汤加味。药用:厚朴20 g、半夏15 g、党参15 g、枳实10 g、木香(后下)6 g、陈皮10 g、荔枝核15 g、莱菔子30 g、麻子仁30 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、生姜6 g、炙甘草6 g。六剂。

9月3日复诊:服药两剂后腹胀渐减,大便较畅。药尽腹胀消失,大便通畅,食纳好转。因患者尚有妇科疾病,遂改方调治,并嘱其注意饮食调节。

2  半夏泻心汤治疗食道灼痛

《伤寒论》所载半夏泻心汤,主要用于治疗伤寒因误下以致脾胃升降失调,寒热互结,出现心下痞满的病变。本方辛开苦降,补泻兼施,寒热并用,治疗心下痞满颇有佳效。是方半夏辛开散结,和胃降逆;干姜辛散温中;黄芩、黄连既可苦泄苦降,又可清热燥湿;人参、炙甘草、大枣健脾益气。故吴立文教授认为凡胃脘痞满或胀痛不适,属于湿热内蕴兼脾胃虚寒为患者,以本方加减应用,甚为合宜。若属湿热而兼脾胃气虚者,本方减干姜,则清热燥湿,健脾益气。由于食道与胃部相连,功能相关,故该方不仅可治疗胃部疾患,也可用于治疗食道病变。吴立文教授治食道疼痛、灼热,凡证属湿热为患或兼脾胃虚弱者,亦取辛开苦降之法,常取半夏泻心汤加减获得满意效果。若舌苔黄而厚腻,湿热为盛者,主要用辛开之半夏,苦降之黄芩、黄连,行气散结,清热燥湿,加枳实或枳壳之辛以行气降气,竹茹清热化痰和胃;疼痛者加郁金、延胡索、丹参;灼热者加蒲公英;湿热盛可酌加茯苓、藿香、佩兰;兼气虚者用党参;热盛伤阴者加麦冬、玉竹。

案例  患者马某,女,60岁,2000年11月29 日来诊。自述五天前因食用韭菜肉包后出现腹泻,纳差,服药后泻止。近二日感到食道部位出现烧灼感,但无疼痛,咽下食物时无梗噎感,胃脘部有胀感,有时恶心,口苦口黏,素有高血压史,舌苔黄而偏腻,脉弦细无力。证由饮食不当,脾胃受伤,湿热内生,胃气失和,蕴蒸于上而致。治当清热燥湿,健脾和胃,行辛开苦降之法。方用半夏泻心汤加减。药用:半夏15 g、黄芩12 g、黄连5 g、党参15 g、枳实15 g、郁金15 g、竹茹10 g、蒲公英20 g、鸡内金10 g、山楂10 g、莱菔子10 g。三剂。

12月3日复诊:自述服上药两剂,食道烧灼感即消失,再无恶心。三剂尽,胃胀感减轻,食纳好转

3  小陷胸汤治疗胸痞

《伤寒论》之小陷胸汤,本为治疗痰热结胸而设,方用瓜蒌之甘、微苦而寒,宽胸理气散结,清热化痰通痹;半夏辛温,降气化痰散结;黄连苦寒,清热降火。其中,半夏与黄连相伍,辛开苦降,有利于消除痞闷胀满。吴立文教授以是方为基础加减运用,治疗痰热阻滞所致胸痞多能取得较好效果。应用时,黄连可易黄芩;酌加枳壳(或枳实)行气降气,桔梗开宣肺气且祛痰,二者相伍,升降并用,调理气机;浙贝母清热化痰散结;郁金行气活血;再根据患者的具体症状酌情加味。

案例  患者司某,男,25岁,2003年2月10日来诊。主诉胸闷伴头晕、心悸半年余。半年前饮酒后,发现巩膜出血,头晕,随即住入兰州某医院治疗。经检查:血压:130/80 mmHg,黄疸指数轻度异常,血胆固醇及三酰甘油偏高,HBSAg(-);B超显示:脂肪肝;心电图正常。住院1月余,巩膜出血控制后出院。住院期间,患者出现胸闷不适,时有头晕、心悸,出院后一直用西药治疗,无明显效果而寻求中医治疗。目前,自感胸部满闷,咽部不适,颈部有拘紧感,时有头晕,心悸,心烦,喜叹息,胸闷时则腰腿发软,情绪波动时上述症状尤其明显,半年来不能上班工作,口中黏腻,饮食尚可,舌质红,苔黄腻,脉弦。诊为胸痞。初病因精神紧张,气机郁滞,继而痰气郁结化热,形成胸痞。治当清热化痰、宽胸理气为主,因患者下肢发软,故兼补肝肾。处方:瓜蒌皮20 g、半夏10 g、黄连3 g、枳实15 g、桔梗10 g、浙贝母15 g、郁金15 g、黄芩10 g、合欢皮15 g、麦冬10 g、桑寄生30 g、怀牛膝20 g、柏子仁15 g、生甘草6 g。四剂。

2月14日二诊:药后头晕、心悸明显减轻,胸闷亦有所减轻,黄腻舌苔较前减少,但颈部仍有拘紧感,颈部拘紧感明显时胸闷加重,舌红,脉弦。上方加射干10 g、威灵仙15 g,继服。至2月24 日三诊,咽部不适感、颈部拘紧感以及腰部酸软感均有减轻,胸闷以左侧为主,时有叹息,舌脉同上。上方加丹参20 g,服用至3月初,上述症状逐渐减轻。在治疗过程中,曾因饮食辛热或身体锻炼过度,引起左侧胸闷、咽颈部不适有所加重,继续服药则症状减轻。上方随症加减,治疗两月余基本痊愈,已正常上班工作。

4  半夏厚朴汤治疗呃逆

半夏厚朴汤是《金匮要略》治疗“妇人咽中如炙脔”的主方,后世根据其临床特征,称其病为“梅核气。”方中半夏辛温,不仅降逆止呕,燥湿化痰,且消痞散结;厚朴苦而辛温,可下气宽中,《别录》谓其“消痰下气”;紫苏行气宽中,临床多用紫苏梗,可宽胸利膈;茯苓健脾化痰;生姜降逆和胃。其中,半夏与厚朴的配伍是该方辛开苦降治法的主要体现。吴立文教授认为,由于此病多因于情志失调,气郁痰阻而致,应用时须适加枳壳、香附、佛手等疏肝理气之品,加桔梗、瓜蒌、浙贝母等化痰之品;病久有化热征象者加黄芩、竹茹;兼瘀者加郁金、丹参;伤阴者加沙参、天花粉。如是配伍,并随病情灵活加减运用,常能取得较好的效果。由是推演,凡由情志失调,痰气郁阻所致的其他病变,亦可遵循其法而用是方加减治疗,如肝气犯胃所致的呕吐、呃逆等,均能取得较好的效果。

案例  患者马某,女,51岁,2002年11月7日来诊。主诉阵发性呃逆伴咽部异物感1月余。1月前因情志不畅,出现阵发性呃逆,每次发作可持续近1个小时,发作与饮食无明显关系,同时咽部有异物感,咽之不下,吐之不出。曾在兰州某医院行上消化道钡餐造影,胃及食道未发现明显异常。胃部无压痛,纳食尚可,睡眠较差,大便偏干,咽红,扁桃体不肿大,舌质暗红,苔薄黄稍腻,脉弦。诊为呃逆、梅核气。证属肝气郁结,痰气阻滞,胃失和降,气逆动膈。治当疏肝理气,降逆平呃,化痰清热。处方:半夏10 g、厚朴10 g、苏梗10 g、茯苓10 g、浙贝母10 g、瓜蒌皮15 g、郁金15 g、丹参15 g、代赭石15 g、竹茹10 g、柿蒂15 g、百合10 g、乌药10 g、荔枝核(碎)15 g、生甘草6 g。四剂。

11月11日二诊:药后呃逆次数明显减少,但睡眠仍不佳,咽部不适,舌脉同前。上方减百合、乌药,加合欢皮15 g、夜交藤30 g。继用三剂后,呃逆偶有发作,睡眠好转,咽部尚有不适感,咽部稍红,自觉口干,舌暗有减,苔薄黄,脉弦。上方去代赭石,加麦冬10 g,另配合穿心莲片,善后调治。

作者:仁心仁术

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