唐容川说大黄在血证中的应用
5.1大黄在血证中的应用
5.1.1大黄的药物性味
唐氏倡导“阴阳水火气血”一体的独特血证病机理论,认为气血关系不可分割,二者为患常常相互影响。其中,因气为血帅,气病及血,血随气脱的病证也就相对多些。
唐容川在《血证论》中提出了治血大纲，即止血、消瘀、宁血、补虚四要法，为后世医家治疗血证之准绳，而其中尤以止血为第一要法。“试思人身之血,本自潜藏,今乃大反其常,有翻天覆地之象，“血之所以不安者,皆由气之不安故也。”
血证有血出上窍和血出下窍之分,“所以逆上者,以其气实故也”。唐氏认为血出上窍与冲气上逆有极大关系。他说:“冲为血海,其脉丽于阳明,未有冲气不逆上,而血上逆者也。仲景治血以治冲为要,沖脉丽于阳明,治阳明即治冲也。阳明之气,下行为顺,今乃逆吐,失其下行之令,急调其胃,使气顺吐止,则血不致奔脱矣”，“厥止血之法虽多,而总莫先于降气,…而大黄一味既是气药,即是血药,止血而不留瘀,尤为妙药”除了尽其大黄的泻火、通下、祛瘀功能之外,与众不同的是,唐容川特别注重大黄的降气功能。
通过前文的论述,可以认为,血上溢证,乃是气机上升太过所致。所以止血莫先于降气,降气当首推大黄。《神农本草经,下经》载:“大黄:味苦,寒，主下瘀血、血闭、寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水杀,调中化食,安和五脏,生山谷”“唐容川《本草问答》对大黄的作用进行了一番描述:“大黄味苦大寒,是得地火之阴味而色黄,又为火之退气所发见,故能退火,专下血分之结。以味厚且有烈气味,既降而气复助之,故能速下，大黄之质滑润有汁,故主滑利,…大黄纯于苦味,而又有雄烈之气,以气行其苦味,则走而不守。”唐氏观察到苦是火之本味,但味苦之药,均不补火,反能泻火。他从卦象解释了苦味能够泄火气的原理。因为,物极则复,阳极阴生。以卦体论,离卦之中爻是阴,是离火中含坎水之象。所以,药得苦火之味,就是因为其中含有一阴爻之水性而能降火。唐氏还认为：“大黄一味,能推陈致新,以损阳和阴,非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳,凡属气逆于血分之中,致血有不和处,大黄之性,亦无不达。盖其药气最盛,故能克而制之,使气之逆者,不敢不顺。既速下降之势,又无遗留之邪”。
大黄性味苦寒,因其药气最盛,有即速下降之气,气之逆者,都能降而制之。故其治疗不限于血证,凡是气火上逆引起的各种病证,均可用大黄治疗。概而言之,大黄因其气味重浊,苦寒沉降,内入脾、胃、大肠、肝、心经，“外而经脉、肌肤、躯壳”,所以脏腑内外、经脉肌肤,凡有气逆不和之处,均可应用大黄降而治之。当然,大黄性味苦寒,若属寒气上逆,则另当别论。
5.1.2大黄的应用
气有余便是火。气火上逆则吐血、呕血、咳血诸症辄发。降气即是降火。唐氏用泻心汤、十灰散治疗胃中气火上逆的吐血,就是“治血以治冲为要”、“治阳明即治冲”理论的具体体现。
泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成,唐容川认为“方名泻心(汤),实则泻胃,胃气下泄,则心火有所消导,而胃中之热气亦不上壅,斯气顺而血不上逆矣”。田他通过大量的临证体会到,该方“得力大黄一味,逆折而下,兼能破瘀逐陈,使不为患。此味今人多不敢用,不知气逆血升,得此猛降之药,以损阳和阴,真圣药。
十灰散由大黄配合清热凉血止血之药十味,烧灰存性所成,“义取红见黑即止,其妙全在大黄降气即以降血”。唐氏这些论述也阐明了大黄是通过降气而达到止血效果的。
因于怒气逆上,气火太甚的吐血和肝气怒逆而为呕逆的呕血,以及怒气伤肝,因怒而复发的血证,唐氏均采用当归芦荟丸“以平其横决”。当归芦荟丸在大量清肝泄热药中配一味大黄,取其即速下降之力,以降怒逆之肝气,气降则血止。
又如咳血门中,对于“痰咳……气逆而咳血者,扬汤止沸,不如釜底抽薪,泻肺丸主之”泻肺丸由瓜蒌霜、贝母、半夏、郁金、葶苈子、杏仁、黄连、黄芩、大黄、甘草组成。唐氏在方解中说:“肺部痰火血气壅滞不降,用此方解泄破下,力量最大。”方中解泄破下,能降壅滞之气,力量最大之药当非大黄莫属。
诸如用大黄配合温胆汤加味治疗肝气上逆、干犯肺经的痰咳带血,用大柴胡汤加味治疗少阳逆气的呕血等等,皆取大黄一味“即速下降之势”,以降上逆之肝气和少阳之逆气,“其妙全在大黄降气即以降血”。
唐氏极推崇大黄降气作用,非但用于血证,凡是由于气火上逆引起的其它杂病,也皆配大黄以降逆气。如治疗火热上攻,少阳逆气犯胃的噤口痢,独树帜,用大柴胡汤加石膏、天花粉、人参,“攻逆生津,开胃进食”,其方“攻逆”功能,当然属大黄之力,治疗火逆夹痰上冲不得卧和呃逆用滚痰丸，其中就是利用大黄清降上冲之火逆。
又如治疗气甚于下,而逆于上的喘息、呃逆用三物汤(大黄、厚朴、枳壳)治疗火气不得下降的痞满和火气上逆、食入即吐用泻心汤及其加味,都是利用大黄降其逆气,使上逆之气得以平降,则诸症自解,等等。
5.2 妇科证治
唐容川在《血证论》开篇即对女性的生理特点进行深入的探讨,认为女子“以血为主,故其气在血室之内,皆从血化而变为血,是谓之月信。但其血中仍有气化之水液,故月信亦名信水。且行经前后,均有淡色之水,是女子之血分,未尝不借气分之水,以引动而运行之也。”女子月经的潮动符合天地自然节律,他说:“经血者,血之余也。夫新生旧除,天地自然之理。故月有盈亏,海有朝汐。女子之血,除旧生新,是满则溢,盈必亏之道。女子每月则行经一度,盖所以泄血之余也。血主阴而下行,所以从下泄,而为经血也。”女性如果在哺乳期间,月经自然停止,其原因是“妇人乳汁,即脾胃饮食所化,乃中焦受气所取之汁也。妇人乳汁,则月水不行,以此汁既从乳出,便不下行变血,全于断乳之后,则此汁变化而赤,仍下行而为经血,”“可见,唐容川从女性生理出发,充分把握住了女性以血为主的特点,从气血关系立论,阐发女性月经、哺乳期的特殊生理现象和原理。这些都为唐氏处治妇人血病奠定了坚实的基础。
《血证论》对妇人病的记载有四种,即经血、崩带、产血和抱儿痨。
5.2.1经血
唐容川对妇人经血的认识,源于《素问·上古天真论》,经文云:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子。”唐氏认为,天癸是指先天肾中之动气化生癸水。水为阳气所化,阳倡而阴必随之。血为阴,冲任主之,所以对应癸水。之后到经血达于胞中,血应水而下。这便是妇人月水的原理所在。
唐氏认为,胃、肾、肺、肝四脏是保证妇人月水正常的生理基础。他说：“阳明乃后天水谷之海,居中宫称戊土。化气取汁,变赤为血,随冲任两脉，以下合癸水”“女子之经,血中有水,故行经前后俱有水浆可验,夫此水乃肾中冲阳之气所生”“气生于肾,而主于肺,肺金司气之制节,又为水之上
源”;“血生于胃,而藏于肝,以血海为肝之部分”通过妇人经水生理的阐述，唐容川认为,治疗经血为病的主要原则,出是调气中之水以滋血,二是调血中气而利水。
唐氏列举了血热、血寒、血虚、血滞数种病象,指出:“血热者,水不足也，……滋水者濡血”。为进一步阐明其治血之宗旨,特在每条下列药加以说明,血热者以天冬、麦冬、黄岑、花粉清热滋水,用四物汤、阿胶、牛膝等药以濡血,并指出或用“六味地黄汤以滋肺肾,亦能启水之源”着重指出此为“滋水为养血之法”血寒者不温也,方药以四物汤加茯苓甘草、桂枝、黑姜、附子等以温水行气,气行则血行也:血虚者的治疗则以“补生血之源”血滞者乃瘀血阻滞其气,“若无察血经自流通”,凡此之类总以“去瘀为要”。
此节结尾唐氏再次指出“血气者,原不相离,血中有气气即是水……知此,则如瘀血阻滞者,乃血阻其气,是血之咎,故破散其血而气自流通。
由于唐容川十分明确男女精经生理认识上的相互关系,故而在治疗上即”有观于生天癸以生血之法,则知男子滋肾养血之法;观于补阳明以补血之源,则知男子补血之源矣;观于滋肺以养血之法,则知男子生津以养血之法。”此外,唐氏认为,妇人经血之病还须参照相关血证的治法,灵活权变。
5.2.2崩带
(1)崩漏:“崩漏”的概念,唐容川说:“古名崩中。谓血乃中州脾土所统摄,脾不摄血,是以崩溃,名曰崩中,示人治崩必治中州也。”他认为“治法总以治脾为主”,或劳倦伤脾,或思虑饥饱伤脾,导致脾虚不摄,常用归脾汤加艾叶、阿胶、灶心土。大虚者,宜十全大补汤加阿胶、续断、升麻、炮姜、酸枣仁、山萸肉,再用鱼肚、鹿角霜、莲子、姜、盐炖食以调养之。或用黄芪、糯米、当归煎服以大补气血。或选用六君子汤、养荣汤、炙甘草汤等补益脾经之品,唐氏强调“凡是崩中,此为正治”。
若因肝经怒火妄动,火扰而血不宁者,宜归脾汤加丹皮、栀子、柴胡、白芍、麦冬、五味子,补脾土、清肝火,或用丹栀逍遥散加牡蛎、阿胶、蒲黄。急则治标,缓则治本,脾土健运,崩带尽除。
(2)带下:唐氏认为,带下有生理性和病理性之分,在《血证论,崩带》篇中,他指出如果“脾经土气冲和,则带脉宁洁”经期前后的津津常润,“乃种子之候,无病之月信也”。
“若脾土失其冲和,不能制水,带脉受伤,注于胞中,因发带证。”明确指出带下病的病机与脾密切相关,脾失健运,是产生白带病的内在原因。因此,“治宜和脾以利水,治脾即是治带,治带即治牌也”女子带证是“水不清”，常以胃苓汤主之。具体用药还要辨证。如夹热者去桂枝加黄芩、黄连、黄柏，夹寒者加细辛,吴茱萸,若牌土郁蒸,湿气腐化,变生五带,治宣理脾解郁，宜逍遥散加防己、木通主之,热加丹皮、栀子、黃柏:寒加台乌药、艾叶、砂仁。唐氏还说:“以上所论虽未尽带浊之治,然己得法门,学者推而广之……皆可随证制方。”
此外,唐容川认为,漏、带虽是水病,但也有瘀血夹杂的。这是因为瘀血阻络,气机不畅的原因,常用小调经汤随其寒热而治之。
崩中虽是血病,但其病机则属于中气下陷,“水随而泻,水为血之倡,气行则水行,水行则血行”。治法当用补中益气,升其中州之气,则水升而血亦升。
由于男女气血并无不同,所以崩带治法虽为妇人而设,但也可用于男子水血之病。这也充分体现了唐氏异病同治的医学思想。