新形势下完善监管医疗体系的思考及建议
【编者按】关于监管场所医疗卫生工作的地位与性质一直是业内讨论的热门话题。我国监狱、戒毒场所等的监管医疗体系建设历经新中国长期实践不断发展完善，已经自成体系，专业特色也愈加突出，衍生出不同于社会医学及法律属性，但新的问题和矛盾也不断涌现，尤其是近年来机构编制改革思路和司法判例出现将监管医疗社会化定位倾向，将监管医疗等同于社会医疗服务，监管医疗的执法属性被忽略，导致监管实体在纠纷中法律地位矮化，执法严肃性受到挑战；由于监管医务人员身份地位尴尬，晋升受阻，导致招录困难、人才流失，亟待相关部门的重视和业界思考。相小飞医师的文章反映了基层监管医疗的实际，具有一定的代表性，值得讨论和重视。
监狱作为国家的刑罚执行机关，其主要的工作任务是依法对罪犯进行安全监管和教育改造。监管医疗工作事关罪犯人权保障与监管安全，是刑罚执行的重要组成部分。本文通过对当前监管医疗工作中存在的困难以及体制机制上的缺陷与不足等进行分析，从基层工作的视角提出改进办法及建议。以达致监管医疗法制化、规范化目标。
一、新形势下监狱监管医疗工作面临的困难
（一）专业人员的严重匮乏
1 . 现阶段服刑人员大多为具有长期不良生活习惯人群，如长期吸烟、酗酒、暴饮暴食、吸毒、生活作息不规律等问题。统计显示，我狱近五年收监罪犯，老病残比例超过29%，其中肺结核、病毒性肝炎、严重皮肤病、性病、慢性病、各类精神疾病等疾病综合占比高达33.6%。根据最新试点的三级诊疗数据统计：我狱共计押犯3400余名，三级慢性病病犯达576人，监管医疗所承担的任务十分繁重。
2 . 目前全国监管场所约1065个（监狱681所、强制隔离戒毒所384所），被监管人约181万（罪犯164万、强制隔离戒毒人员17万），医疗机构1000余个，从事监管医疗的卫生专业技术及相关人员4万余名（以上数据来源于网络，编者注），“医囚比”全国平均比例为 1：45。以本监狱为例，“医囚比”只有1：240 ，我们同一地区的某兄弟监狱“医囚比”达到了 1：360，远低于全国的平均水平。
3. “一刀切”的工作模式加剧了专业人才的缺口。目前从事监管医疗工作的专业干警，在完成自身监管医疗等专业性工作的同时，仍需要完成管教干警承担的大部分工作任务。既是警察又是医生的双重身份带来双倍的工作任务和工作压力，另外警察医生每年都要参加全国卫生系统的继续教育学习并且要通过考试，还要参加在职医务人员定期考核，为一线警察医生“减负”已经迫在眉睫。
（二）监管医疗体制机制不健全，缺少顶层设计、医疗执法行为缺少法律依据和相关实施细则。
1 2010年8月31日司法部监狱管理局印发的《监狱罪犯生活卫生管理办法（试行）》，作为目前唯一的一部指导性的管理办法，对罪犯的医疗救治做了9个条目的规定，并未对监狱罪犯诊疗类目、用药目录等医疗执法行为加以系统化阐述，相关执法行为缺少法律依据。在具体工作中，各个监狱大多是基于自身的理解，摸着石头过河，很容易产生医疗纠纷。
2 由于相关法律制度的不健全，在监管医疗工作中，存在较为严重的“过度医疗”现象。罪犯“没病小治”“小病大治”的现象愈演愈烈，甚至因为担心被监管让人员死亡和病情加重，避免监管医患纠纷而突破基本医疗保障范围和能力进行救治，使罪犯享受“超国民”待遇。既导致罪犯医疗经费紧张，又埋下了监管医疗安全隐患。监狱等监管场所医疗机构为基础性医疗保障机构，其医疗条件及水平受限于此，不可能无限提供是所谓的“医疗服务”，更不能用社会医院甚至三甲医院的标准来衡量。监管医疗工作中的医疗行为，较之社会医院的医疗行为具有性质上和法律意义上的区别，前者属于司法行政机关的执法行为，后者属于社会医疗服务行为。二者本质性的区别意味着不能用相同的法律法规和行业准则来规范和约束监管医疗行为。比如说，一个二型糖尿病犯，在选择用药上，可以选择几块钱的格列苯脲加二甲双胍，也可以选择几十块钱的格列美脲加二甲双胍缓释，也可以选择几百块的复合制剂，选择哪种方案全靠医生临床经验判断，主观性很强，缺少客观依据，不同的治疗方案必然带来差异性，如因此差异性导致的法律纠纷该如何界定？疾病诊断是依靠临床医生的专业素养，结合辅助检查、临床查体、病史采集综合做出的综合性判断，具有较强的主观性，因为警察医生的主观判断偏差而导致的医疗差错按照什么界定？如果简单的照搬社会医院的医疗事故来判定显然并不合适。
3. 伪病的难题长期得不到解决。监管医疗不同于社会医疗最大的特点就是会有“伪病”的情况，而且在实际工作中很常见，这也是困扰目前监管医疗工作多年的一个顽疾。几乎每一名警察医生在凌晨都曾经接到过类似“半夜三点腿疼”“凌晨两点皮肤过敏”的报警电话，此类情况多半是由于前一天被管教干警批评了，或者同犯之间闹了矛盾之类的事情，报警就医成了转嫁矛盾的一种常见手段，遇到此类报警，监区干警明知没啥大事，但出于“不怕一万就怕万一”的心理，仍然会按照常规流程大费周章的带其就医。时间久了一部分顽固犯就必然滋生“干警白天批评我，我就晚上折腾你”的扭曲心理，监管干警深谙此道，却也无计可施，只好退而求其次，达成某种妥协与退让。伪病该如何鉴别？对于每一名警察医生来说并不难，但是却没有谁愿意在诊断书上写下“伪病”，因为严厉的追责制度使得我们必须“宁可信其有、不可信其无”。现行的监规纪律中没有任何一条用来定义罪犯的伪病，更没有对伪病罪犯的惩罚手段。甚至有同事开玩笑说：哪天来个犯人跟我说他肚子里有个孩子要出生，我也得先拉他去做个CT做个彩超，确定“盆腔内未发现人形胚胎”之后再告诉他(男人不会生孩子这是常识，但极端情况下也会有畸胎瘤)。虽是一句玩笑话，却也说出了其中的无奈。因为病犯就诊经常会出现伪病、夸大病情、甚至刻意隐瞒病情等复杂情形，这在社会医院是极少存在的，所以统一按照医疗差错来处理，显然有失公允。这将势必造成“少看病少出错，不看病不出错”的怪圈，导致监管医疗工作难度进一步加大
4.技术职称晋升通道受阻限制了基层警察医生的工作热情，专业人才引进的通道长期单一化。2014年10月14日司法部印发《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》的通知中专门指出“监狱应当通过公务员招录、单独招考、返聘、定向招聘等多种形式充实监狱医务人员队伍。监狱医务人员必须持有执业资格证书后方可执业。”“监狱应当做好从事传染病防治和管理工作的一线医务人员和监狱人民警察的职业暴露防护工作，并在职务晋升、津补贴发放、休假、进修培训等方面给予照顾。”但在现实中，不同地方的卫生行政管理部门对公务员队伍内的卫生专业技术人员的职称考试、评聘纷纷设限，如不予考试报名、不予职称评聘等。造成职业技术通道上升受限，系统内有些单位对已有职称的警察医生不发聘书，职称与工资待遇和职务晋升不挂钩，对技术提升缺乏激励机制等诸多问题常年得不到解决，严重挫伤了一线警察医生的工作积极性。
（三）医联体的作用发挥不明显。
监狱-社会医院医联体的建设工作，是司法部依据目前实际情况推出的一项工作建议。依托社会医院的优质医疗资源，构建医联体协作机制，能够从根本上解决监狱缺少专业技术人员的实际问题。司法部《监狱罪犯生活卫生管理办法》2010年8月31日颁布实施，办法中规定：将罪犯医疗保障纳入当地居民基本医疗保障体系。在确保监管安全的情况下，监狱医疗机构可以与社会医院建立合作机制，借助社会医疗资源优势，保障罪犯医疗。因技术、设施条件限制，诊治罪犯疾病确有困难的，由监狱聘请社会医院专家入监会诊。2014年10月14日司法部又印发了《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》，规定中进一步明确了医联体建设的工作要求。加强罪犯医疗保障工作，事关保障罪犯健康权等基本权益和保证刑罚执行的顺利实施，事关监狱安全稳定和社会和谐。目前监狱在建设医联体方面，还处于初级阶段，属地卫健部门跟监狱医院的联系不密切，仅有的远程会诊系统利用率不高，外聘专家会诊工作因为疫情防控近乎停滞。外聘医务人员工作刚刚起步，罪犯大病统筹工作尚未开始。
二 工作思路及建议
2020年突如其来的一场疫情，暴露了监狱监管医疗和卫生防疫工作的诸多短板，给全国监狱系统的同志们敲响了警钟，不重视监狱卫生防疫工作就必然要付出惨重的代价！这种代价是我们所不能承受的，所以我们要知耻后勇、痛定思痛。
1 .加强基层监管医疗卫生体系建设。按照司法部要求将监狱医疗卫生防疫等工作纳入地方总体规划和管理体系，加强属地监督管理、考核。争取地方党委、政府、财政、人保、卫生部门的系统化支持，加强监管医疗工作资质增设及特许设置等，解决当前监管医疗工作法律依据不足、标准缺失等问题。坚决避免属地管理“只管不理”的情况，要把监狱医疗防疫工作真正融入到地方卫生管理体系中，并加以政策引导和技术支持，构建真正意义的“医联体”。
2. 严格按照司法部要求，高度重视医疗保障工作。积极探索推进罪犯大病统筹工作，建立完善的大病统筹制度，争取省、地方财政支持，建立罪犯大病统筹专项资金。尽快争取把罪犯医疗纳入属地医保结算系统，从根本上解决罪犯医疗经费不足的问题。完善监狱医院-省监狱管理局中心医院转诊制度，开辟转诊绿色通道。
3. 加大专业技术人才引进力度，重视专业人才培养。按照司法部要求，通过公务员招录、单独招考、返聘、定向招聘等多种形式充实监狱医务人员队伍，从根本上杜绝罪犯从医的情况。监狱目前仅有的两名外聘高护，工作中表现出极高的工作热情和优秀的专业素养，也充分说明了外聘技术人员是解决目前专业技术人才匮乏的最佳途径。下一步应该加大医技、医检外聘人才的引进，进一步充实监狱医疗队伍。除了多渠道引进专业技术人员之外，定期邀请专家入监进行疑难病症会诊，常态化视频会诊、视频讲座、视频培训，把远程通讯系统真正充分利用起来。
4. 加强业务培训，提高专业素养。一支素质高、品质好、业务精的医疗卫生队伍，是确保监狱卫生防疫工作正常开展的重要基础，因此，监狱要设立专项的学习科研经费，对卫生防疫工作管理进行专项支持，通过购买专业网络资源、专业书籍等方式进一步加强自身技术人员的专业培养。一名全科医生的培养往往需要花费比专科医生更多的时间和精力，也需要更多的学习机会，要加大专业技术人员培养力度，定期选派医务人员到上级医院进修学习，不断提高、丰富专业知识水平。
5. 争取上级政策的支持打通医务人员职称晋升渠道。专业技术人员的技术职称是职业认同感与职业成就感的最直接体现。职称能否顺利晋升，职称是否与待遇挂钩，直接影响工作积极性。司法部明确规定：监狱应当做好从事传染病防治和管理工作的一线医务人员和监狱人民警察的职业暴露防护工作，并在职务晋升、津补贴发放、休假、进修培训等方面给予照顾。只有这样才能做到医疗人才引得进、留得住、发展好。
6. 进一步完善现有的医疗制度并做到规范化、科学化。目前的监管医疗工作中，存在制度上的缺失或者模糊。比如监区罪犯就医的时间安排，监区与医院之间缺乏沟通，没有相关的科学统筹安排，就诊时间要么几天不来一个，要么一来就是十几个几十个，又或者不收工不来看病，一收工都来看病，造成就诊秩序混乱，缺乏有效的沟通与协调。监狱应根据医院工作实际，制定相应的《罪犯就医管理规定》《罪犯住院管理规定》，对罪犯的就医行为加以引导，使之制度化、规范化、科学化。
7. 罪犯自带药品管理工作有待改进。罪犯自带药品一直是工作中的一个难题，什么疾病可以申请自带药品？可以自带哪些药品？哪些罪犯可以自带药品？此类问题缺乏明确的规定可以遵照执行，造成诸多不便。司法部《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》中指出：罪犯本人或家属自愿使用自购药品的，可提出书面申请，由监狱审查批准。监狱应当为每个监区配备统一的药品橱柜，药品由监狱干警统一保管，并定期检查药品储存使用及台账登记情况。司法部该规定并未限制自带药品的种类与数量，只是强调了药品的管理，在目前医疗经费紧张的情况下，适当放宽罪犯自带药品种类可以在一定程度缓解罪犯医疗经费紧张，满足部分就医需求。
监管医学起源于新中国刑罚执行思想与罪犯改造实践，具有鲜明的中国特色，有别于其他国家，如何发展和完善我国监管医疗体系，在确保罪犯医疗等基本人权的前提下，促进司法公正，维护社会公义和达致社会和谐，是摆在我们面前的共同任务，希望我们的探索和建议能够为此做出积极贡献。
（作者：山东省潍北监狱医院四级警长、主治医师 相小飞）