《伤寒六经求真》第八编：厥阴篇 第五章：热利呕哕
今天
第八编：厥阴篇
第五章：热利呕哕
本章热利呕哕皆杂病，不属伤寒范畴。因原载于伤寒厥阴篇中，所以附于厥阴篇末述及。
1、“热利下重者，白头翁汤主之。”
此条热利即后世之痢疾。所谓热利即病因为热之意，以热区別于太阴的寒利。热利表现发热、口渴、脉数、下重腹疼等。下重即所谓里急后重，为肛门沉坠之感觉，乃肛门直肠肌痉挛所致。下重在痢疾病中是常见的证状。但在里寒下利病中却极为少。所以用下重作热利的一个病性特征。本条热利概括多种细菌性痢疾，皆白头翁汤所主治范围。
“白头翁汤方：
白头翁42克，秦皮42克，黄连42克，黄柏45克
上四味，以水1400毫升，煮取400毫升，温服200毫升，不愈，更服200毫升。”
本方为解毒、清热、止痢之剂。用治结肠化脓性炎证有良好效果。对肠炎下利赤白，诸种细菌性利疾皆效。方中白头翁治毒痢止腹疼。秦皮苦涩性寒，清热止痢。黄连黄柏清热解毒止痢。本方据实验研究对贺氏、宋氏、弗氏等痢疾杆菌有抑制作用。对阿米巴痢疾也有效。
2、“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”
下利欲饮水乃下利而渴的同意语。渴是里热的表现。举欲饮水以说明热利，太阴病篇有“自利不渴者，属太阴”之文。所以下利病，渴与不渴是有热无热的证状根据，也即是病性的根据之一。凡热利皆可以白头翁汤主治，不必非下重。
3、“下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。”
下利身热而渴是白头翁汤证，凡脉一般表现紧数。脉弱是细而无力，表明功能亢进之热已趋缓和，机体抗病之后精气消耗的疲惫状态。所以说脉弱是自愈的表现。若下利不渴而脉弱是太阴病。
4、“下利脉数，有微热汗出者自愈，设复紧，为未解。”
下利脉数身热为白头翁汤证，若脉数发热恶寒而下利为葛根汤或葛根芩连汤证。下利脉数身有微热而汗出者自愈，并不是不药自愈，应理解为服药后有微热汗出脉和者自愈。如果服药后脉复紧的是病未解。紧脉为血管收引之状，所以说病未解除。如果说不是服药汗出脉和自愈，那么“设复紧为未解”一句中复紧之复字，未解之未宇，字意便无可承接。切不可泥死于自愈二字之下。
5、“下利,寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。”
此条亦热利之脉证。浮数是热盛，涩为阴虚。从理论上说此脉与下利脓血是相符的。但临床所见，下利脓血之热利并不必脉涩。然此条以尺寸论脉、凭脉断证，疑非仲景文字。
6、“下利脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止；虽发热不死。”
热利病下重的脉多弦，但并非必然。弦为拘急，下重为肛门直肠痉挛。大脉接近于洪脉。热利脉洪大为邪气盛，所以下利正方兴未艾，自然为未止。热利欲愈时脉常微弱或缓，表明正气抗病之后的疲惫状况，是欲自止。但数脉决不是下利欲愈之脉。发热是热利常见的证状，是机能亢进代谢增高的抗御反应，并不是病情危重的表现。虽发热不死一句实为无所谓之辞。本条证凭脉断证，疑非仲景文字。仲景论脉在于辨析病机以为治疗的依据。凭脉断某证之有无是后世医生自炫之法，决非仲景辨证之意。
7、“下利脉数而渴者，今自愈。设不差，必圊脓血，以有热故也。”
下利脉数而渴是热利的脉证。凭此脉证断其自愈----不药自愈，是无根据的。如果说：下利脉数而渴者，二三日不差，必圊脓血，以有热故也，这是符合热利的发展规律的。临床所见，热利初起，脉数发热而渴，初下利为稀粪，二三日则继以脓血。本条旧注多作寒利解释。谓脉数是寒去热来而下利自愈，设不差为热气有余即便脓血云云。然而里寒下利，阳回则利止而愈。决无寒利阳回又转化为热利便脓血的。这在病理是不存在的东西。完全是顺文附会之辞。
8、“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”
下利后更烦是指热利利止之后又发热心烦懊憹不眠之证。更字作再字解，如“更上一层楼”。更烦即再发热心烦，不是更加、更甚之意。凡热利痊愈当利止脉静身和。今利止后再发热心烦，若按其腹，硬满的为实热，当调胃承气汤或大柴胡汤斟酌选用。今按其腹自心下至少腹皆濡，知胃中无结实之邪，热烦所以称虚烦。虚烦是与结实之烦热相对而言，并非功能衰退代谢减低之虚寒、虚弱的虚。本条证是热利止后胃肠余热未清。栀子豉汤为治虚烦懊憹不眠的第一方剂。方见太阳病篇第六章。
9、“呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。”
此条是杂病的理法。呕家指呕吐证患者。若患呕吐病而呕出物有脓的，不可止其呕。因呕吐常是胃的抗御形式，如饮食中毒后引起的呕吐。若胃中有痈脓引起呕吐，此时的呕吐是排除病理产物的抗御反应。如强迫止呕，脓液不得排除则成他患。因呕是脓液引起的反应，所以脓尽则呕自愈，非病自愈。
10、“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之。”
此条亦属杂病。干呕指呕而无排出物，涎沫是来自口腔及胃中的粘液。为一种病理产物。干呕、吐涎沫是时而干呕，有时呕出涎沫；或为干呕，或呕吐涎沫，而头疼者，这种涎沫为酸性，有微毒，是引起头疼的原因。这种头疼为前额及目眶区域。病发时有胃中不适的感觉，食欲差或全无食欲。此证即后世称为厥阴头疼。所谓厥阴头疼，不过是本条出于伤寒厥阴病篇的编次之中而已，并无病理上的根据。本证之头疼用酸性止疼药非但无效，反而引起胃中更加不适。
“吴茱萸汤方：
吴茱萸200毫升，人参42克，生姜84克切，大枣12枚
上四味，以水1400毫升，煮取400毫升，去滓，温服140毫 升，日三服。”
（郭老修改方：吴茱萸25克，党参45克，生姜25克、切，半夏25克，茯苓40克，甘草15克，大枣12枚，擘）
按：吴茱萸温中下气，去胃中痰冷逆气，饮食不消。人参补气，助胃阳开胃调中。生姜大枣调和胃气。此方效能在温胃阳消痰诞，痰涎消除则头疼止。
11、“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，——以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。”
伤寒大吐大下之后，气血俱有损伤，所以说极虚。有外邪怫郁在表是可取微汗祛邪的。但极发汗必致亡阳之变。因得哕即胃阳虚衰而致。但此证是以水发汗之法，后世久已不用。
12、“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
此条冠以伤寒，并非伤寒，乃发于伤寒的杂病。哕而腹满是胃家实邪。水蓄心下，小便不利而腹满致哕。宿食结聚，大便不通而腹满致哕。视其前后，前为小便，后为大便，知其大小便何部不利，利之则气通，通则气顺，气顺则不上逆为哕。金匮亦载此条，无伤寒二字。此条当是从杂病移来而冠以伤寒二字。
13、“伤寒本自吐下，医复吐之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。”
此条乃伤寒过程中的继发证，类生姜泻心汤证。此证为胃家虚热。虚是胃气虚，即胃肠功能衰弱而有热邪。《内经·至真要大论》：“诸逆冲上皆属于火”，“诸呕吐酸、暴注下迫皆属于热”病本自吐下，复以吐法误治，伤害胃气，热不得去而胃气已伤，造成寒格更逆吐下，食入口即吐。所谓寒格，乃胃气虚而格拒作吐逆。饮食入口即吐乃胃热。如《金匮》说：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”所以本条证是胃气虚而有热作吐利。因而用人参补胃气用干姜温中止利，芩连以清热消痞。旧注以此证为上热下寒，即胃热肠寒之证。这种说法是不正确的。胃肠组织相连，血脉相通，神经一体，无论在生理或病理上均相互影响成为整体关系。决无胃热肠寒之证。旧说干姜治肠而不犯胃，芩连治胃而不犯肠。真自欺欺人之说。
“干姜黄连黄芩人参汤方：
干姜，黄连，黄芩，人参各42克
上四味，以水1200毫升，煮取400毫升，去滓，分温再服。
按:本方乃半夏泻心汤去半夏甘草大枣加黄连28克。去半夏因吐而复吐，胃中空虚，无须半夏之降。去甘草大枣因其味甘助满之故。加黄连以清热止利。人参干姜以温中补虚，芩连清热消痞，并行不悖。不可以寒热并用则互相抵消，相互拮抗来看此证此方。那充其量不过是概念推理来的东西。
14、“伤寒六七日，大下后，寸脉沉迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者为难治。麻黄升麻汤主之。”
本条前代注家多以为不是仲景文字。从其脉证与方药来看：脉沉迟、厥逆，泄利不止岂可更以麻黄桂枝取汗，石膏知母清热？况方中药物繁杂，分量悬殊，思想混乱，决不是仲景手笔。
“麻黄升麻汤方：
麻黄35克，知母11克，升麻14克(又云一分），当归14克又云(一分），黄芩11克 芍药3.6克，桂枝3.6克，茯苓3.6克，甘草3.6克，天门冬3.6克,石膏3.6克，白术3.6克，干姜3.6克，萎藕11克，
上十四味，以水2000毫升，先煮麻黄一、二沸，去上沬，内诸药，煮取600毫升，去滓，分温三服。相去如炊五斗米顷，令尽，汗出愈。”
按此方分量，汉代以二十四铢为一两。唐代以四分为一两。唐代之一分折今之9.3克。然而方中升麻当归用分计，其他药用铢两计。一方之中，汉唐两代计量相杂，可知不是汉人所为，或者是唐人所作。如石膏3.6克，又分三服，每服1.2克，显然不是仲景用药的体例。柯琴说：“麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之技。必非仲景方也。此证此脉，急用参附回阳尚恐不救，以治阳实之品治亡阳之证，是操戈下石矣！敢望其汗出而愈哉！绝汗出而死，是为可必。”