放射医生必看！“含脂肪”的10种良性肝脏病变，第2和3种要注意（建议收藏）~~~
1脂肪肝（hepatic steatosis）
为多种原因引起的甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，脂肪肝的发生与饮食、肥胖、高血压和高血脂有直接关系；另外，妊娠、化疗、激素等也可诱发肝脏脂肪沉积。脂肪肝可分为弥漫性脂肪肝和局灶性脂肪肝。
US是诊断脂肪肝的首选影像学方法，表现为肝脏体积增大，轮廓不清，肝内血管与肝实质回声接近，回声反差消失，肝内血管显示不清。CT平扫表现为肝实质密度弥漫性或局限性降低，一般以脾脏作为参考。正常人肝脏的CT值变异较大，但总是高于脾脏的CT值；发生脂肪浸润时，脂肪浸润区域的CT值减低，可以等于甚至低于脾脏的CT值（图1，图2）。弥漫性脂肪肝表现为肝实质密度均匀减低。局灶性脂肪肝多发生在胆囊窝附近和肝裂处，左叶内侧段最为常见，表现为密度均匀，边界清楚，呈圆形、楔形或不规则形，有时可见小血管进入，无占位效应（图3）。多发局灶性脂肪沉积需要与肝转移癌鉴别。脂肪肝的强化方式与正常肝实质一致，但是密度相对较低。
图1弥漫性脂肪肝
图2重度脂肪肝
图3不均质脂肪肝
常规MRI平扫T1WI、T2WI监测脂肪肝的敏感性较低，MRI多种功能成像方法为脂肪肝检出提供了敏感的手段，包括化学位移成像、质子波谱成像。化学位移成像包括正相位（in-phase）和反相位（out-phase）成像，目前临床中主要应用梯度回波（GRE）T1WI序列；脂肪肝存在时，脂肪均匀区域在同相位影像上呈等或高信号，反相位影像信号减低。目前关于1 H-MRS检出肝脏脂肪沉积的报道越来越多，研究认为MRI对肝局灶性病变的检出率最高且不受脂肪肝背景的影响，是一种敏感的检出肝脏脂肪沉积的方法。
2肝腺瘤（hepatic adenoma）
是肝脏少见的良性（或交界性）肿瘤，有包膜，经常有出血，部分病灶含脂肪。好发于育龄期妇女，与口服避孕药有关，其他危险因素包括Ⅰ型糖尿病和肝糖原累积症。大多数患者无症状，常体检发现。由于肝腺瘤具有恶变的倾向，因此多建议手术切除。
CT平扫时肝腺瘤多为等密度。病灶内含脂肪时，可为低密度；若同时存在出血，也可为高密度。坏死囊变区为低密度。由于肝腺瘤为富血供肿瘤，故增强扫描动脉期肝腺瘤多表现为明显强化，出血和坏死囊变区无强化。门脉期和延迟期与肝实质密度相仿或呈略低密度，部分可呈环形强化，提示包膜的存在。
肝腺瘤的MRI表现具有多样性，缺乏特征性表现。T1WI多为高信号，也可为低信号和等信号，T2WI多为高信号，少数为等信号和低信号，其信号强度不均匀与含出血、脂肪、坏死
和囊变相关；增强扫描表现与CT相似，新鲜出血特征表现为T1WI高信号，陈旧性出血可出现含铁血黄素沉积，T2WI为明显低信号。出血和脂肪的存在对病变的定性诊断具有重要提示作用。化学位移成像序列对脂肪成分非常敏感（图4，图5）。CT检出脂肪成分的概率约7%，而MRI化学位移成像发现35%～75%的腺瘤内存在脂肪成分，MRI技术对发现肝腺瘤脂肪沉积的存在具有重要诊断价值。
图4糖原累积症并肝腺瘤
图5肝腺瘤
3局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）
是一种少见的肿瘤样病变，发病率远低于肝血管瘤。常见于无症状的年轻女性，查体时偶然发现。FNH中脂肪少见，有时可以并发弥漫性脂肪变性。
CT平扫呈均匀等或低密度，部分病灶可显示中心的低密度瘢痕；增强后动脉期多呈均匀高密度，中央纤维瘢痕早期无强化，门脉期和延迟期病灶强化程度减低，而中央瘢痕呈延迟强化。MRI平扫呈均匀等T1、等T2信号，中央瘢痕在T2WI上多呈高信号，具有特征性；增强扫描其强化方式与CT相仿，动脉期病灶明显强化，中心瘢痕无强化，门脉期及延迟期呈略高或等信号，中央瘢痕延迟强化（图6）。
图6局灶性结节增生
有报道认为肿瘤内脂肪可能与弥漫性脂肪肝相关，另外一些学者认为肿瘤内的脂肪沉积可能与邻近肝实质对肿瘤的压迫引起的缺血有关，也可能与肿瘤相关的产物有关。MRI化学位移成像、质子波谱成像较CT可以更敏感的检出肿瘤内的脂肪成分的存在。
4脂肪瘤（lipoma）
是肝内极少见的肿瘤。组织学上，病变由成熟的脂肪组织构成。脂肪瘤有典型的影像学特征。US表现为边界清楚的均匀高回声肿块，CT、MRI则表现为相应脂肪密度或信号（图7）。
图7肝脏脂肪瘤
5血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipoma，AML）
是一种间叶组织来源的良性肿瘤，病理学上可见肿瘤由血管、平滑肌和脂肪三种成分构成，因其各种成分的构成比例不同。AML一般分为四型:脂肪瘤型、肌瘤型、血管瘤型和混合型。
AML的影像学特征取决于肿瘤所含成分的不同，其中脂肪和血管的存在是诊断AML的重要影像特征。由于脂肪成分的存在，CT平扫可见肿瘤全部或部分脂肪密度的存在，MRI上则表现为反相位肿瘤部分或全部信号的减低以及质子波谱成像脂质峰的存在（图8）。若存在血管则在MRI、CT动脉期可见肿块内点状或条状明显强化灶，强化程度与主动脉强化相仿；MRI平扫T2WI肿块内点条状流空信号的存在也提示肿瘤内血管的存在。
图8血管平滑肌脂肪瘤
AML因脂肪含量的不同会有不同的影像学表现。超声多表现为均质或不均质强回声伴低回声肿块。CT为边界清晰的均匀或不均匀低密度肿块，其内含更低的脂肪成分（CT值≤20HU）；增强扫描动脉期可见点条状明显强化灶，门脉期和延迟期呈持续强化，此特征提示血管、平滑肌成分的存在。MRI则可以更敏感的检出脂肪成分的存在，脂肪成分在平扫T1WI、T2WI均呈高信号，化学位移成像反相位图像或FS-T2WI均可见脂肪成分的信号减低，强化方式与CT相仿（图9，图10）。
图9肝脏血管平滑肌脂肪瘤
图10肝脏血管平滑肌脂肪瘤
6畸胎瘤（teratoma）
真正的肝脏畸胎瘤十分少见，仅见少数文献报道。大多所谓的肝脏畸胎瘤是腹腔内或腹膜后的畸胎瘤侵及肝脏。畸胎瘤是良性肿瘤，有包膜，起源于多能细胞，畸胎瘤多起源于外胚层、中胚层和内胚层三层干细胞。囊性的肿瘤多含有脂肪、毛发、蛋白质碎片和钙化。
影像特征反映了肿瘤组织成分的不同。如果发现一个肿块内含有脂肪、液体和钙化高度提示畸胎瘤的可能性。畸胎瘤具有典型的CT特征，平扫为混杂密度肿块，肿块边界清晰，因脂肪成分的存在可出现相应的低密度区，亦可出现囊壁的钙化，甚至可见肿瘤内骨样组织的存在，增强扫描强化不明显。MRI对钙化、骨样组织不敏感，但可以敏感地检出其内的脂肪、蛋白成分。
7肝内肾上腺异位瘤（hepatic adrenal rest tumor，HARTs）
是肾上腺皮质细胞异位于肝脏。该肿瘤可为无功能性肿瘤，也可有内分泌症状出现。组织学上，肝内肾上腺异位瘤由矮柱状或立方形透明细胞构成，与肾上腺皮质肿瘤相似，肝内肾上腺异位瘤可含有特征性的脂肪。肝内肾上腺异位瘤常位于肝包膜下，为含有脂肪成分的富血供肿瘤。但是，该肿瘤与肝脏的肝细胞肝癌以及血管平滑肌脂肪瘤很难鉴别，最终诊断有赖于病理。
8Glisson膜假脂肪瘤（pseudolipoma of Glisson capsule）
是由肝被膜包裹的脂肪组织，由纤维包裹、分离的结肠网膜构成，常位于腹腔内，当病变邻近肝脏时，病变可被肝包膜粘连。肝包膜下及Glisson鞘下假性脂肪瘤表现为边界清晰的结节，结节内为脂肪或软组织密度/信号（图11，图12）。肝包膜下及Glisson鞘下假性脂肪瘤应与肝脏浆膜转移瘤、肝包膜下纤维坏死结节鉴别。
图11肝包膜下假脂瘤
图12 Glisson间隙假脂瘤
9朗格汉斯细胞组织细胞增生症中的黄瘤样损害（xanthomatous lesions in Langerhans cell histiocytosis）
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一。种临床表现多种多样的严重的多系统异常性疾病，主要特征是朗格汉斯细胞及其抗原呈递细胞出现过度增生。肝脏受累少见，常出现在广泛性或弥漫性LCH患者，以门静脉周围损害为其特征。组织学上可分为四期:增生期、肉芽肿期、黄瘤期和纤维化期。US示黄瘤样病变为高回声，CT为脂肪低密度，MRI表现为脂肪信号。
10肝脏网膜的脂肪沉积:外科术后改变（fatty pseudolesion of the liver:postoperative changes）
肝胆外科术后，网膜脂肪可以疝入或被带入切口而出现脂肪填充。CT或MRI图像上出现相应部位脂肪密度/信号的存在，应考虑到该种可能，结合手术史综合作出诊断。