中医的架构危机
蒋弢医师话中医专题之《中医的架构危机》
摘要：中医的发展随着社会变迁和生活方式的变化，在疲于应对工业化时代的各种挑战时，又逢信息化时代奔涌的大潮，人的思想更加面临天翻地覆的革命，从而反过来又对行为发生深刻的影响。中医生存于其间，在必须说清楚“我是谁”的背景下，各种深层次的问题将会集中涌现，由问题转变为危机。这是从受众和中医人自己的思想中产生的危机。在中医发展势头一片大好的情形下，危机的早期发现、早期调整就将有利于把危机转变为机遇，借个体化商业时代的势而遂中医个体化医疗的事，从而顺应时代的变化对中医进行全新的架构，以新的面貌继往开来，重新卓立于世界文明之中。
关键词：中医；基础理论；思维；危机
中医学自秦汉时期完成第一次架构之后，随华夏疆域的扩大，地理气候的改造，市场的连通，中外的交流，地域的分裂对峙，主流学术的变迁，商品经济的发达，生活饮食的改变，医者身份的日趋复杂等作用，呈现由垄断到开放，由开放到萎缩；由统一到分裂，由分裂渐趋统一；由简到繁，由繁趋简的辩证过程。
中医人的认知和行为模式由方证、臓腑，到八纲、温病、辨证、病证合一，其间也有变有不变，有当变有不当变，有毁弃有发展，有反动有超越；多少前辈的疑难被后代攻克，多少先贤的心血付之东流，多少生存的磨难不能断了传承，多少经验的结晶被历史遗忘，遂有当今中医的面目。但是如今历数千年未遇之大变局，大争之世风雨将至，中医不得不为生存而调适以应世变，如何延续19世纪以来的中医大综合、大建构的历史趋势，如何有效的完成中医的第二次架构则成为一切中医学术继承发展的背景问题。
一、 中医思维和理念的歧变
1、 中医思维的古今异变有的学者在论述中医思想时往往以儒道释思想为发端，殊不知以此作为中医人的思想则可，用做中医的思想则不可。中医思想以其独特的思维方式以及对宇宙自然的体认卓然自立于中国传统思想之中，自成面貌，但因其被主流归属于艺术范畴，故历代医家对中医本体论鲜有研索，仅取其技巧之余绪，不能超拔其哲思于诸子之间。
中医的思维和认知存在于中医的经典中，更存在于经典所继承的理论框架里，这个理论框架有其自身的逻辑和稳定，从这个意义上说，经典本身也不过是对此理论框架的“解释”与“阐发”（或结集），所以如《黄帝内经》中互有抵牾，不同文献之间矛盾歧出就不难理解了。但是，因为中医理论本身吸纳的信息过于巨大，包罗万象，其理论框架就是一个如何采集、分类、运用各种信息的模型。在对复杂系统的分析预测中，各种不确定性会产生大量的相关性结果，不同的认知解读模型对信息的分析结果就会大相径庭。如果古人缺乏对理论框架的整体认识，缺乏对本体论的自觉，那么以古代的认知条件，在对复杂性目标和对经典的解读上就会犯“盲人摸象”的错误，会以自身的认知限制来理解整个理论体系。如宋代针灸铜人把“脏腑”模型放诸针灸铜人的腹腔内以充教学之用，即表明当时是以实体解剖观凝固了“五臓模型”的系统时空观，从而使后学在理论和经验的矛盾上愈发困惑。只是古人的思维因其背景和语境的纯粹而能有自洽的解释，能敷于所用却不能得其全，多择一端以新造解释模型以便与临证相应，所以学术代代相传之后，后代总不能明前代之所云，宋元之学对汉唐如是，明清之学对宋元亦如是，缺陷即在于没有本体论认知或参照系，跳不出“三界五行”来“反观自照”。而待西方体系强力进入华夏之后，国人对自然、人体遂有了一整套的新知识、新模型，从而可以对传统认知做出参照比较与整体观照。但这个“灵魂改造”的过程是艰难而痛苦的，中医学因其在社会知识体系中的附属地位再次从属于时代的文化背景，从而一面形成“价值观覆盖”，欲图附骥“先进”，彻底改造中医，一面利用多学科的角度不断反思、深化对中医的认识，欲图重建中医，但总是不触及本体论范畴，并游离于实践之外。在中医界经历了各种试验和教训之后，更多的交流和选择却未足以贯通古今，反造作了许多壁障，呈复古与西化不能两立之状，古者以不变应万变，化者以别家之是非为是非，前者思维抱残守缺固着皮相不能应人世之变，后者思维舍本逐末追逐皮相不能敷病变之用，从而后学及患者的取向莫衷一是，反使资本的价值判断窃居医学评价之位。从中医理论本体—阴阳四时五行—的基于时空、有机系统、功能整体的角度来看，当今并未能深化、发展之，反而不断破碎、淹晦之，这直接导致了医者将以何种态度来整理、分析中医学的各种历史资料和经验积累，来对待发展路径的选择，对待安身立命的理论框架的建设。这是先于一切技术性思维方式的“元思维”问题。
2 、中医人理念的异化因为“元思维”的缺失导致思想上屏障甄别力弱，生存不易故更注重利益的追求和维护，所以各种观念和情绪都可以影响中医人的基本“思维环境”，遂使繁多但无序的发展行为侵害中医的整体利益，模糊发展的根本问题。
2.1 为发展而发展，追求新模式、新观点，开辟新学科、新手段，但是临证思维和工具本身依然立足于旧有的认知体系，既不能打通历代学说，也不能在实践中得出一以贯之的解读和应用，对现有理论解释和历代经验与治效之间的不契合以及诸家异同不从理论上去尝试比较、解答，仅从辨证论治体悟不深这样的技术性层面应付之。则这种“新”就缺少效果评价和理论支撑，其构建的学术不能对基层中医人产生影响，也就难以在医疗中获得长久的生命力。同时，“得效”乃基于医者个体的功利，以此“利”引中医人拜服于“经验主义”脚下以为发展之利器，亦未必妥当。只重效验，只学效验是历来华夏技术传承的核心，但恰恰是独重经验导致了技艺的消亡，群体的萎缩。理论解释缺乏“升级”，解释力不足使得中医抗风险力降低，断代时时发生，个体追求重于群体发展，师者越来越难以传达自己的体验，仅以几个天才杰出之士引领发展之路，甚至是越衰微反越以为是经验的不达，而不知正是经验传承压倒理论传承的必然。
2.2 过于借助行政的力量开展工作，诸如学科建设、学派发展等“亮点”均是向上负责，偏向政治经济需求过多，对医生、患者、教学等均无实际效益；过于借助西医的方法和工具“易”出成果，从而下意识的被“工具理性”印定眼目，所得均残破而不能突出中医核心价值；过于依赖资本的力量推广药物，多追求短期效益，重利不重理，一时间影响力大，其“事功”、“热潮”却往往让决策者丧失判断的理性。总之，重产业多过重医学，重药物甚于重理论，忽略了中医生存的根本，尤其容易出现“人亡政息”等根基不稳的情况及被资本干预发展方向的问题。
2.3 丧失了中医学创立者“海纳百川”的胸襟和气概。医学无非是对自然、社会和人的互动下产生的身体变态的认知和调适。在自然环境、生产关系、社会组织结构、心理模式、生活方式等都产生深刻变化的时代，能不能借助多学科的成果，利用自身独特的核心理念整合新变量，解释当今条件下的发病、疾病和愈病；能不能把中医的理论、战略、市场、营销、教育、情报等各部分都纳入视野，而不是“临床沙文主义”或“宗派主义”、“山头主义”盛行；能不能打破认知固化和思维定势，破除种种“禁忌”，均考验着领导及先达的胸怀。能不能提高解释力而容纳新知与变化，关键就看架构“尺度”如何确立，理论框架如何统一。
2.4 把生存发展的问题仅当医学问题看待。疾病的问题有些方面非医学可解，乃是社会发展的大问题波及所致；有些问题是市场的问题，是如何抓住患者心理认知和价值判断的问题；有些问题是资本的侵蚀和追逐利益的问题，表现为“洗脑”和决策失衡。中医在近代以来的衰落很大程度上是以上三者共同作用的结果，而不仅仅是自身的学术问题。一些“铁杆中医”紧紧抓住“疗效”不放，以为是中医存在的法宝，固然，但殊不知历史经验多有证明的是，经济基础的改变，受众的改变，人类整体发展的变迁足以使珍宝变文物，价值观的改变在某些层面重于事实的力量，这不是传统中医的知识储备可以理解或愿意理解。
2.5 中医的“乡愿”心理和应变态度的消极。因为缺乏核心理念的构筑，当代中医从没能建立起一个“贯通古今”的评价标准或是“医学共同体”，治学方法和处事方式均延续传统的规则，乐逍遥、无是非、缺少“戒律”，不能有效监督中医内部的各种问题，缺乏“追求真理”的约束，缺乏知识产权保障和争鸣的动力。另一方面，擅于作文者，或自说自话，罔顾社会人心的解释模式新需求，或者迎合市场，不查受众的“信息过载”和判断障碍。全不涉及社会、市场、心理和中医核心理念的互动，很少宣扬中医如何理解、判断、干预、预后疾病及何谓调治、为何调治等评价体系的内容，往往只堆砌具体的方药、外治等技术信息或专业证型名词、分析，让受众不断去自己“试错”、筛选和评价，让中医自身的混乱变成大众的混乱；加之各家互不相通，互不支持，只会形成个人利益的固化和冲突，反消解了中医整体合力的可能，长期来看是放弃了对互联网时代框架或标准的建立及话语权的控制。
二、中医基础理论的构架问题中医的理论并非如西方一样利用人造的，独立于自然的数学系统构建其理论大厦，层层架构，空间秩序井然，而是和自然一体，和时间一贯。所以，中医没有主客二分的、形式逻辑的理论，却有主客一体的，辨证逻辑的理论，前者体系庞大，后者却似仅具方法。和万物相联系并可分析万物是此方法的优点，但同时也是弱点，它自身的稳定更容易被自然—社会的整体变迁而干扰，呈现根本性的异化而非仅局部的病变。
1、阴阳五行的基本构架还要不要
阴阳揭示的不但是事物演化发展的过程，也是对万物“统一对立”关系的表征，体现时空的合一及多层次、多时间、多叠加的复杂进程。如果等同于“统一对立”的矛盾，那么从根本上就把基于时间的理论变换成了基于空间的理论。则“三阴三阳”的诊治模型和思维就不可能真正被理解，只得以“方证”的经验使用来对待。同样，五行五臓是基于复杂巨量信息的相关性而探索出的一种分析方法，“方以类聚，物以群分”的来把握对象的性质和关系，一变为“五脏相关”则把关系存在变成了实体存在，把方法论混成了西式本体论。对于起自《内经》时代的对阴阳五行的传统解读，无非是前贤基于自身体验的理解和阐发，也都是可以被超越的，并不因其近古就必然“先验”的具有正确性，或不可改易的深刻程度。对于阴阳五行的结构虽历数千年的新知积累也不能稍减其“先进”，并屡屡为事实所证实，但理论结构本身和对结构的解释毕竟不是一物，不能因为质疑历代的解释而解构理论本身，或者因为肯定理论结构而不容质疑理论解释。我们的发展正是要利用新知砥砺旧学，深化、丰满传统的阴阳五行理论，使之更加坚固，更加好用，而不是以别家的标准和方法消灭她。阴阳五行如果曲解瓦解，那么以什么来做为中医理论大厦的骨干，嫁接新知的基质，分析对象的工具呢？抛开了这个核心，那么中医体系就变得零碎而无灵魂，丧失了深化发展的起点和参照，空有繁多的平面化经验，一如百年来的代代弱化。
2、中药理论是否需要建构
中药理论自古缺乏系统的表述，从《本草经》开始，虽有四气五味之说，但实则多记载药物治效，且往往效果和药理混杂难分，如解肌与发汗，降气与止咳，温中与止泻，后者为果前者似理，但其理仍为第二因，仍然可以进一步追问。如伤寒寒热，桂枝、牡蛎、乌梅、麻黄均治之，其功效的力量来源于中医基础理论揭示的哪里？历代解释均从方剂及治效反推药效，后代且逐渐建立了一种基于医家理解的“类药理”解释，宋元的“引经报使，升降沉浮”放弃了《本经》，明清药学解释又部分放弃了金元药学，甚至因为出现不符合解释就改变旧说的情况，如改麻黄之苦温为辛温，是为符合对“发汗”的解释而改变。可见药理解释和愈病的机理，以及思想认识紧密相连，却未必与基础理论一致。药理学作为基础理论和方剂学的中介，是理法方药一体化的关键“节点”，能体现多少理论深度就能获得多少预期疗效，能否避免堆砌药物、对症治疗、中药西用以及反复试错，正取决于基础理论—药理—诊疗模型三者之间的匹配度。不同的匹配方式体现对中医元理论的不同认识程度，也就是不同时代中医学互不通约，以及一些独特经验难于理解的原因。若要完整继承中医学，就必须找到各种匹配模式间的共同点或者找到可以解释不同经验的新的匹配模式，也就是新的药理解释，这也是中医方剂学的理论基础。
3、中医诊治模式下诸概念的解释问题
我们平常所使用的所谓中医理论实际上只是诊疗“理论”，它具化了基础理论，通过其实用性及凝固性限制了后人对基础理论的理解，固化了认知。虽然具备应对复杂事件的快速反应处理能力，却也形成了一种“筛子”，一种“有色眼镜”，一切信息都只取符合认知的内容并得出相应的结果，所以，面对同一个患者，经方学家看见方证，时方家看见臟腑，温病家看见热，温补派看见虚，攻下派看见邪，通套者看见症状……就连医案中也仅仅记载医家诊疗模式下之所见，却未必是完整所见。此案时医以时法不如经方家以经方，又案经方家以家法不如铃医以顶串，这必须在提高理论解释力并建立相应的评价标准上才能加以比较以得其真。由此，不论何种“辨证”模式，均可以在名实两端加以再讨论、再优化、再定义，而不能成为不可讨论的禁区，说理非“理”本身，“因指废月”、“以筌忘鱼”均非佳对。再者，如表里、虚实、寒热等概念如何来，如何变，如何发生关系，如何在基础理论、药理、方剂理论、诊疗理论中呈现统一的内涵，如何在实体解剖观下体现其价值及意义，进而如何在实体中展现阴阳五行，如何包容进阴阳五行，就更具战略意义了。越以西化思想来改造中医就越融合不进西方体系，越以固化思想来保守中医就越深化不了华夏体系，两边都不靠岸，解释上就更尴尬、更平庸，更谈不上超越并融合中西医传统知识。丧失了对新事物的解释力的中医框架难以成为复杂而巨大的经验实存的载体，而只有能涵容西医的知识才能借之深化中医的理论认识。
4、中医的传世经典意味着什么
一切领域的所谓“传世经典”在后代人看来都有一个共同的特征，即受众很少，其本身已基本没有实际影响力，仅作为一种“意象符号”而存在，承担其应尽的责任：保持或争取某种现实利益。只有少部分经典仍然能够展现取之不竭、万变万应的生命力，这可称之为“元典”，《内经》中的框架部分，《本草经》，《伤寒杂病论》等均属于这个范畴。所以，传世越长，受众越少，也就越经典，乃必然之事。而中医毕竟不是纯粹的哲思式经典，其实用性和生存困境要求必须扩大受众范围，那么就必须构建新的经典以代替旧的经典，才能把“元典”所赋予的启示扩大并传承下去，元典提供生命力，新旧经典提供传承和执行力，如果没有三者之间的接力，那么必由经典而技术而手艺而遗产而回忆，终至变成“死经典”。所以，固守经典本身是条窄路，不可不察。
5、中医方法作用的对象是谁
药物作用靶点的最后归宿自然不可能离开具体的组织、器官、血液、体液，但是，因为思维方式的不同，中医方法所看到、所针对的层次却不是孤立、静止的物质结构，而是随时处于变化中的“总体”，从概念上可以把这个总体分出几个层次、几个过程以便于把握，但绝不是客观存在着这么些或叫太阳病，或叫肝风内动的“对象”，也就是说，它们不是恒定不变的，不是石头里冒出来的，而是演变而来，又演变而去。从这个意义上讲，三阴三阳只有三阴阳，甚至只有一阴阳，因动态演化、阴阳配合而思维上分出三阴三阳。气血变化、阴阳变动、五行顺逆，升降出入无时无刻不在进行当中，人力不可改，不可停，或停或逆则必病以致于死，药物更加不可能使之上下出入，更增益或减损之。药物所能干预者，全在于身体本身可运动调整者，以及由运动异常而呈现出来的“表征”，得效之治往往是顺应了此表征，调整了太过不及，缓解了纠缠而已。古人缺乏思维的碰撞故把得效仅看成是药物之效，某药可愈上病即曰可升提气机，实乃气机自动，有“升”之表征而已。如升阳益气可愈头晕，而化湿降浊亦可，清热通下也行，虽病象在上，当升当降却不在于药物而在于思和识。中医本身在讨论治效时往往就忘却了我们所针对的对象是人本身的机能这一点，它是活的，是有范围、有限度、有规则、有关键的，具体的病位只是载体，载体的具体情况要在全体的环境下发生变化，二者之间也有“交点”，这正是中医的对象，也是中药针对的环节。如果只拿着实体观下划定的范畴来研究中医的药物和方法，就是画地为牢，缘木求鱼；而中医人以这样的思维来理解运用中医模型那么也就难脱古人的藩篱了。
三、总结
通过以上例证可以发现，中医的架构危机与其说是中医学本身的危机，毋宁说是中医人的危机，是思想和价值问题，而不是技术问题，也是中医人在市场经济大潮中自我迷失的问题。明镜蒙尘失却映照之能，人心之变思维之晦深刻于一切学术讨论。市场环境介于文化环境和专业环境之间，而人的事也只能从人来解决，思想问题亦然。如何在市场经济中找到适合发端于农业文明的中医的生存和传承模式，为中医发展提供外部促动以牵引内部冲动，促使中医人的思想主动的应变趋变，这是行政、学术或理想的力量所不及的。而中医人只有形成合力，以知识本身的力量来彰显权力，才能以之获取独立自主的生存权、发展权，才能占有市场而不被市场占有。则理论框架的统一就必然先行，思维的“反本求源”必须确立，如此才能保证行为的可控。这种统一不是西式的“唯一”，而是华夏传统的“中心—外围”的统一；不是思想的钳制，而是价值观和标准的统一。把中医放到不断变化的现实中来，也把中医超越出纷纭的现实中去，有放有收，能放能收，不影响百家争鸣，更有利于百家争鸣。而重新通过架构理论解释来重塑中医人的“精神”就成为其事业的基础条件和重要保障。