枇杷叶煎治咳喘水肿案

闵某女，67岁，主诉:双下肢肿，眼睑浮肿一年，加重半个月，

初诊:2021年1月11日，

当时见证:现动则喘息，咳嗽黄痰，量不多。一直雾化激素。胸闷气短乏力，口苦头晕，打嗝泛酸水，但头汗出，失眠易醒，心烦偶尔，尿少黄，大便少干，服用芦荟胶囊好些。前胸后背痛，身子沉重。前胸灼热，手足心热，喜放被子外，右寸脉上冲，关尺沉，左脉弦。

淡豆豉10克，栀子10克，杏仁10克，枳壳10克，瓜蒌30克，郁金10克，沙参15克，麦冬10克，枇杷叶15克，滑石20克，通草6克，竹叶10克，五剂日一剂，

二诊:双下肢肿、眼睑浮肿好多了，动则喘息还有，胸闷气短乏力还有，口不苦，头晕，打嗝泛酸水，前胸灼热，失眠易醒，睡眠清浅，心烦好些，尿少黄，大便少，前胸后背痛，身子沉重。打嗝泛酸。

柴胡10克，黄芩10克，太子参15克，麦冬10克，地骨皮15克，莲子心5克，郁金10克，丹参15克，乌贼骨15克，茯苓15克，车前子15克，白茅根30克，炙甘草6克，五剂日一剂，

分析：本案一诊用得三焦辨证法，患者上焦有咳嗽气喘，有痰色黄显然肺热，还有失眠多梦营热，口苦头晕打嗝泛酸中焦少阳胆热犯胃，下焦便干尿少。水肿在上，面目浮肿宜发汗，然而此患者如此错综复杂不能用越婢汤，因此改叶天士法枇杷叶煎。

叶天士有原案大家看一下：

朱 初因面肿。邪干阳位。气壅不通。二便皆少。桂附不应。即与导滞。滞属有质。湿热无形。入肺 为喘。乘脾为胀。六腑开合皆废。便不通爽。溺短混浊。时或点滴。视其舌绛口渴。腑病背胀。脏 病腹满。更兼倚倒左右。肿胀随着处为甚。其湿热布散三焦。明眼难以决胜矣。经云从上之 下者治其上。又云从上之下。而甚于下者。必先治其上。而后治其下。此症逆乱纷更。全无头 绪。皆不辨有形无形之误。姑以清肃上焦为先。

飞滑石（一钱半） 大杏仁（去皮尖十粒） 生苡仁（三钱） 白通草（一钱） 鲜枇杷叶（刷净毛去筋手内揉 三钱） 茯苓皮（三钱） 淡豆豉（一钱半） 黑山栀壳（一钱） 急火煎五分服。

叶天士用栀子豉汤宣郁热开发上焦，杏仁宣肺，枇杷叶降肺，恢复肺之宣降，通调水道功能；薏苡仁茯苓皮滑石通草利水。实则开肺利水，与仲景越婢汤有异曲同工之妙，然而各有不同。

因此我仿叶氏手段，栀子豉汤宣郁热，杏仁枇杷叶瓜蒌宣肺清热化痰，枳壳降气，如此肺开热清水道通畅，其中瓜蒌枳壳兼能润肠通便，肺与大肠相表里也。滑石竹叶通草利水，郁金疏肝利胆，沙参麦冬益气养阴。由于方证药对应效果还好。二诊除了症状明显好转，舌像也好转不少。再改我善用方清心莲子饮加减善后。

再按：本案当中四诊亚明同学采集，由我指导处方，本案属于远程指导医案！

另外本案我是受到广州名医何炎燊何老启发，他有专篇论述枇杷煎。他也有加减法，何老常用治疗肾炎等疾病。附录加减法如下：

临床加减化裁如下：１治急性肾炎有良效，以急性肾炎多实证故也。然而临床所见，每多兼证夹证，故在原方不变基础上，应随证加味：阳水暴肿，皮色光亮者，加麻黄９∼１５克，石膏３０∼６０克；水邪射肺，喘咳不得息者，加葶苈子１５克，桑白皮２０克；小溲浑浊者，加川萆薢３０克，菖蒲９克；头痛、脉弦劲（血压偏高）者，加夏枯草１５∼３０克，黄芩９∼１５克；发热咽痛，咳嗽，上焦有风热者，加连翘１５克，蝉蜕９克，射干１２克；湿热浸淫，皮肤疮疖者，加银花、蒲公英各１５∼３０克，土茯苓３０克；中焦困钝，腹满便溏纳呆者，加苍术９克，厚朴、陈皮各６克；下焦湿热，溺涩茎痛者，加车前草、石韦各３０克；热伤血络，尿血者，加白茅根３０∼６０克，旱莲草１５∼３０克。

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