早读 | 下胫腓联合损伤的分型及治疗策略，一篇掌握！
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。无论是单纯性还是伴发踝关节其他部位损伤的下胫腓联合损伤，如果不给予充分的治疗，均会造成踝关节不稳和疼痛。
一
单纯下胫腓联合损伤治疗
保守治疗：
急性单纯稳定性下胫腓损伤可采取保守治疗。保守治疗首要目的是保护踝关节， 制疼痛和限制炎症反应。
急性损伤时可休息，冷敷，加压包扎，抬高患肢，石膏夹板固定，药物治疗，穿高帮鞋保护踝关节等。
亚急性期时，待疼痛减轻、软组织肿胀消退，可行功能康复锻炼，防治关节僵硬等并发症。肿胀消退之后，可进一步康复功能锻炼。
临床疗效优良率可达86％～100％。Smara 等应用富血小板血浆保守治疗下胫腓联合损伤10 例患者，研究结果表明合并PRP治疗下胫腓损伤在促进功能恢复和减轻疼痛方面可以取得明显的疗效。
手术治疗：
不稳定性下胫腓联合损伤需要采取手术治疗。目前常用的治疗方式包括：螺钉、胫腓钩板、缝扣线缆系统、锚钉、韧带重建等。
螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤金标准，已取得良好的临床疗效，但其螺钉移除，置入位置等方面仍需进一步研究确定。
目前多数研究认为螺钉不应常规拔除， 除僵硬等不适症状和下胫腓复位不良等情况。
有研究发现螺钉在位和螺钉取出在美国踝关节功能评分和视觉评分、影像学结果并无明显区别。
螺钉取除后下胫腓联合增宽并不明显， 螺钉断裂组美国踝关节功能评分上有更好临床效果，并且螺钉取出后再分离、切口感染等并发症率较高，可达＞20％，不建议取出。
然而螺钉在位会导致螺钉松动断裂，复位不良等一系列并发症。
有学者认为下胫腓韧带愈合后应尽快取出螺钉， 螺钉可显著影响踝节活动度， 下胫腓联合处反复剪应力可导致螺钉松动、断裂。
CT 扫描螺钉固定下胫腓联合发现置入螺钉后下胫腓复位不良可达36％， 螺钉移除后复位复位不良降至4％，89％的下胫腓复位不良可在螺钉移除后恢复，有利于下胫腓联合解剖复位。
因此螺钉在应术后8～12 周拔除，此时认为损伤韧带已愈合。螺钉置入位置会影响下胫腓联合的固定效果。
螺钉常放置在胫距关节上方在2～5 cm，AO 推荐放置在胫距关节上方4 cm 处。
有研究发现螺钉固定位置低于2 cm 经下胫腓联合韧带和超过2 cm 经下胫腓联合韧带上方置入，经过3 个月随访发现2 种置入位置在临床疗效并无明显区别。
目前有生物力学研究表明置于胫距关节上方20～25 mm 处Mises 等效应力最高， 固定效果最差而30～40 mm Mises 等效应力最低，固定效果最佳，＞41 mm 容易导致固定不佳。
目前多研究认为螺钉直径、数目、皮质层对下胫腓固定效果影响不大。
下胫腓联合弹性微动：
留下胫腓联合弹性微动是近年来研究的热点，包括缝扣钢丝线缆系统、胫腓钩及胫腓钩板、韧带重建等。
弹性固定装置在具有操作简便，固定牢靠，允许下胫腓联合微动，无须二次手术取出，不存在植入物疲劳，符合踝关节生物力学等特点。
弹性固定在下胫腓联合固定长期临床疗效，是否需要加压等方面存在争议。
缝扣钢丝线缆系统固定：包括Suture-button、Tightrope 等。
Sture-button和螺钉固定可取得相似的临床疗效Suture-button 可取得比螺钉更好的临床疗效。但均不能完全恢复至未损伤前解剖复位和旋转稳定性。
Sture -button 可避免常规取出，降低了内固定物松动断裂发生率。
同时Suture-botton 应维持适当的张力保持下胫腓联合复位以及生理运动，张力过大容易导致下胫腓联合压缩。
Tightrope 治疗下胫腓损伤取得良好的临床效果， 复位满意可达97％，同时很少需要移除Tigherope 在复位加压、打结时可能加压不足，缺乏复位稳定性，易导致复位不良。
而Tigherope 结合螺栓可加压复位、弹性固定下胫腓联合，减少下胫腓联合分离。
结合螺栓加压复位的Bolt-Tightrope System 可取得良好临床疗效，但对胫骨干骺端内侧较薄皮质压力较大， 存在内陷风险。
内外侧螺栓切迹较高，可能引起软组织激惹。
对于Weber A 型腓骨骨折，解剖复位固定腓骨后，术中X 线透视示下胫腓间隙可基本恢复，但应力位透视显示胫腓稳定性不足， 是否需要加压固定仍需进一步研究。
Tightrope 可以出现骨赘，感染，异物反应等并发症， 最主要并发症是软组织激惹反应，约6％。
目前弹性固定装置长期随访结果尚不清楚，需要进一步研究。
其他方法：
韧带重建，缝合锚钉固定，胫腓钩板等。
韧带重建多采用腓骨长、短肌腱移植重建，可完全满足韧带重建肌腱需要， 同时可避免异体免疫排斥反应、螺钉松动及断裂术后取钉。
有生物力学研究发现， 韧带在下胫腓前韧带与骨间韧带之间斜型重建固定效果最优。斜形重建符合下胫腓联合微动机制， 有利于踝关节功能恢复和减少并发症的发生。
缝合锚钉，胫腓钩板及螺钉固定可以取得相似的临床疗效， 但前两种治疗方式在病发症上较螺钉低。
胫腓钩板具有下胫腓钩和钢板双重优势，可同时固定骨折和弹性固定下胫腓韧带。
下胫腓钩板在生物力学研究发现在固定后踝关节的固定强度、轴向压缩刚度及水平剪切均得到有效恢复， 更加符合生物力学。除胫腓钩优点外，腓骨钢板可以固定腓骨骨折，解决因腓骨骨折不能植入螺钉等维持下胫腓联合复位问题。
有研究发现胫腓钩板组AOFAS评分高于螺钉组，优良率可达91.3％。缺点是操作复杂，价格较高。术中需根据腓骨直径对胫腓钩预弯，以达到贴合腓骨目的。
二
合并骨折的下胫腓联合损伤
下胫腓联合损伤常合并踝关节和腓骨高位骨折，约占踝关节骨折的23％，常见于Denis B 型和C 型骨折，有时可见于Maisonnenuve 骨折。
下胫腓联合损伤可用坚强固定或弹性固定方式治疗， 同时腓骨切开复位内固定恢复其解剖复位在治疗下胫腓联合损伤很重要， 腓骨解剖复位可促胫距关节解剖复位，维持胫距关节间隙。
腓骨复位不良可引起胫距关节间隙增宽，距骨向外侧脱位，最终可导致创伤性踝关节炎。
合并踝关节骨折的下胫腓损伤关建要恢复维持胫距关节力线，恢复下胫腓联合解剖关系，在出现关节炎症状之前早期治疗。
合并踝关节骨折下胫腓联合损伤，术后患者夹板固定至少2 周，不负重6 周，早期功能锻炼，防止踝关节僵硬等并发症。
慢性下胫腓联合损伤常导致踝关节不稳， 长期疼痛等，难达到解剖复位。
下胫腓联合重建恢复胫距关节生物力学稳定性很关键。
对于合并创伤性关节炎，复位困难患者，可选择关节融合治疗，可取的良好的临床疗效。
三
总结和展望
下胫腓联合损伤不等同于下胫腓联合不稳定。
合并骨折的下胫腓联合损伤是不稳定的， 而单纯性下胫腓联合损伤稳定性一直存在争议。
ESSKAAFAS分型可将单纯性下胫腓联合损伤分为单纯稳定性和单纯不稳定性下胫腓联合损伤， 并可进一步将单纯不稳定性下胫腓联合损伤分为潜在和明显的损伤。
下胫腓联合损伤程度，治疗时间可为外科医师治疗方案选择提供指导。
不稳定性下胫腓联合早期手术治疗比不治疗、延期治疗能取得更好的临床效果。
稳定性下胫腓联合损伤保守治疗可取得良好的疗效。
但是由于缺乏高质量文献及诊断工具评估ESSKA-AFAS 分型， 未来需应用特异性更高的专科查体合并MRI、关节镜等提高诊断的敏感性和特异性。
螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的金标准，螺钉在是否取除，置入位置等技术细节方面尚存争议。
目前多数文献认为螺钉可不必常规取除， 除出现僵硬等不适症状及复位不良的情况。
弹性固定可取得与螺钉固定相似的临床疗效， 并允许下胫腓联合弹性微动，避免螺钉取除，可早期功能锻炼等优势，是一种良好的螺钉替代治疗方。
Tightrope 是否需加压复位应进一步研究确定，加压可维持下胫腓复位，但在胫骨干骺端内侧较薄皮质压力较大，存在内陷风险。
弹性固定可取得良好的短期临床疗效，但长期疗效尚未证实，需进一步研究证实。
本文来源：中国骨伤 2018年2月 第31卷 第2期