胃镜精查报告的手把手教学书写
胃IEE观察报告写法
要 点
①检查报告中最重要的是“记录对检查目的作出相应的回答”。
②IEE表现是检查报告的一部分,在阐述所见之前,首先要提及基本事项。
③记录与活检有关的内容时容易出错,所以要注意准确记录部位和顺序。
④应该注意的是,由于科室不同,其检查目的(所要求的信息)也不一样。
1.一般事项
(1)检查报告的目的
撰写检查报告的目的是为了在医务人员之间交流和共享信息,只有自己才看得明白或只有自己才能够解读的报告是完全没有意义的。需要清楚地认识到,检查报告经常会添加到转诊介绍信中,它也是一种正式的公文。虽然也有极少数介绍信中没有记载病变的部位和大小,仅仅写着“患有胃癌,请多关照”,但是如果没有传递确切信息,可能会对患者造成不利影响(增加检查和活检次数,误判病变或位置等)。
(2)应记录的IEE表现
IEE表现是检查报告的一部分,在阐述前有必要提及基本事项。即,要记录背景黏膜的状态(有无萎缩或萎缩程度,黏液性状),如果有异常表现,那么它是良性还是恶性病变,异常表现的部位、大小。如果是恶性病变,其浸润深度和病变范围有多大,是单发还是多发,有时还要记录治疗适应证或今后的治疗方案和随访的时机等。此外,如果使用了镇静药,简明扼要地记录用药时的状况(有无咽反射、呛咳、打嗝、术中躁动及其程度),这对下次检查会很有参考价值。记录镇静药的用药量时,不仅要记录总量,也要记录第一次服用时的单次用药量和维持量,以及检查过程中追加用药的次数,这些信息对于以后采取镇静措施时非常有帮助。
【记录范例】
·一开始使用多美康片3mg,追加1次,用药量为2mg→多美康片3+2mg
·一开始注射丙泊酚单次剂量为20mg,共3次,通过注射泵将药量维持在每小时18ml
→单次剂量20+20+20mg,维持量18ml/h。
2.关于活检
(1)胃的活检很重要!
随着IEE和内镜治疗技术的进步,虽然在食管、大肠、十二指肠部位采取活检的必要性和重要性有所降低,但目前只有胃部活检另当别论。这是因为胃以外的消化道早期癌(表浅癌)范围诊断几乎没有太大困难。食管在IEE或碘染观察下可以清楚地描绘出病变的范围。而大肠和十二指肠多见隆起型病变,即便是凹陷型病变,边界也是清晰的。然而,胃部出现病变范围不清的情况比较多,有些病变在内镜观察下难以诊断,病理分型对于决定治疗方案(ESD适应证)极其重要。因此,必须对病变及病变周围进行活检。如果是小的病变,基本就是通过病变周围四象限活检来确认癌变范围是否阴性。如果是大的病变,则需要进行更多的活检。
胃与大肠不同,活检几乎不会使胃黏膜形成瘢痕,在初次检查和治疗前精查时,对于已知病变之外存在疑似的部位,可以进行活检。
另外,在撰写检查报告时,最容易出错同时也最重要的是活检的部位及顺序。
(2)绘制草图
若只有少数几个部位,可以凭自己记忆。但在治疗前精查时,如果出现5个以上部位,最好在检查结束后立刻绘制草图,记录下活检部位和顺序(有助手帮忙一边做草图一边记录顺序的机会毕竟很少)。因为之后还需要书写正式的检查报告,要选择需要添加的照片,详细标注活检部位,确定诊断,详细叙述镜下表现(图1~3)。虽然越是复杂的病例,越要花时间撰写检查报告,但在繁忙的临床工作中,很少能够在彻底完成上一个检查报告后,再开始下一个检查。如果在手绘草图中没有留下活检开始的部位和顺序,有时记忆就会被覆盖,活检部位和顺序会变得模糊不清。如果记录错误,甚至记录中被认为是癌阴性的部位检查出了癌阳性的结果,有可能导致患者再次检查。
▲图1检查报告中附加的靛胭脂染色图像的活检示意图
▲图2活检后的内镜图像
通过标注实际活检处的出血点,能够显示出更准确的位置。活检结束后充分冲洗,去除多余的凝血之后,活检部位就会以凝血点的形式得以辨认也就是说,由于内镜医师的错误记录导致患者被迫再次检查,这种情况必须要避免。如果是能将全部病例用视频记录下来,事后重新观看,也许可以更正修改,但有这样条件的机构很少。笔者在活检数量增多时,一定会在活检结束后立刻保存各个活检结果的图片(图4~6)。在这种情况下,因为目的仅仅是记录活检的部位和顺序,所以不必考虑图片质量。这样,即使出现记录错误,也可以在事后重新察看,能够大致确认活检部位和顺序。因为内镜检查中的事故和错误大多与活检有关,所以要引起内镜医师的足够重视。
▲图3实际的报告
记录活检的部位和顺序及各个活检的含义
DL.demarcation line(边界);IMSP.irregular micro surface pattern(不规则表面构造)
▼图4 活检照片(A-F)
▼图5检查报告中附加的靛胭脂染色图像的活检示意图
3.不同诊疗科室需要的信息不同
应该注意的是,负责该患者的医师是内镜医师还是外科医师,或者是肿瘤内科医师等,不同的科室,检查目的(需要的信息)也不相同。这是因为外科医师和肿瘤内科医师主要是负责处理进展期癌和内镜切除适应证以外的SM癌,他们并不关心NBI等IEE放大内镜表现。另外,由于很多时候放大内镜观察对处于进展期的癌无有效作用,因此,无须或很少对IEE加以说明。
▲图6实际的报告
记录活检的部位和顺序及各个活检的含义
▲图7测量病变部位到贲门的距离
胃体中下部后壁小弯0-Ⅱc型直径约60mm的sig病变口侧边缘到贲门的距离约为5cm,可见内镜每隔5cm的白线标记。这时,通过正镜观察,将内镜从病变口侧边缘退出到贲门,用手中的内镜来测量长度也是有效的外科医师需要的信息:病变所在的部位、浸润深度、进展的位置等基础信息,以及病变口侧边缘到贲门的距离(图7)、病变肛侧缘到幽门环的距离、病变部位与以前的溃疡瘢痕和 ESD瘢痕等的位置关系与距离、有无食管浸润及十二指肠浸润及其距离等重要信息。根据以上信息,决定采取何种手术方式。
其次,黏膜下浸润更加显著的病变,在肌层和浆膜的进展范围通常比在黏膜层更大。提示病变在胃壁深层进展的可能性,对于防止出现切缘阳性也是至关重要的,有助于外科医师判断术中是否需要迅速进行术中病理诊断。
另一方面,肿瘤内科医师需要的信息,除了病变的位置、浸润深度和范围之外,非常重要的是,还需要与上一次检查结果进行比较。虽然内镜诊断不能用于效果判定,但是因为它也会成为判断病情或评估疗效的信息之一,所以应该做出不变、缩小、增大的诊断。
此外,当遇到罕见病变难以通过活检进行病理诊断时,如能附上必要的临床信息(来自MALT 淋巴瘤和其他器官的转移性肿瘤等)则更好。具有与病理医师合作的意识非常重要。
4. 小 结
检查报告中最重要的是“记录对检查目的作出相应的回答”。考虑到内镜检查存在各种各样的目的和状况,可以分为筛查(体检)、术后定期检查(治疗后的随访)、治疗前精查、术前钛夹标记(+点墨)、急诊内镜(呕血、便血和其他需要急诊内镜的症状),以及虽然不需要急诊内镜但需要查找某种症状的病因进行详细检查等。无论哪种检查都是有目的的。如果能够针对其目的提供相应的答案,那么检查报告对临床诊断就是极为有价值的。虽然IEE对于早期胃癌的定性诊断和范围诊断很有效,但从整体上看,其适用范围并不广泛。有效运用IEE 的关键就在于,在认识到这一点的基础上,针对适当的情况加以正确应用。
《胃IEE观察报告写法》
来自▼▼▼
中国医药教育协会
消化内镜专业委员会 主任委员
宁守斌 教授领导的团队
解放军空军特色医学中心消化内科
在难治性消化道狭窄内镜治疗、疑难小肠疾病内镜诊治，以及其他消化系统疑难危重疾病诊治方面积累了丰富经验，医院组建了消化道肿瘤及消化道出血等多种MDT团队，学科整体实力雄厚，特色技术鲜明。对于注水肠镜、内镜下早癌色素内镜精查，以及ESD、POEM、ERCP等各种内镜微创治疗、特别是各种疑难小肠镜诊治技术常规开展手把手教学，常年招收医护进修学员，结业时我们将发放国家医药教育协会内镜专业委员会和空军特色医学中心的双证书，欢迎感兴趣的同仁前来互相交流，我们的宗旨是把各种新技术及特色技术毫无保留进行临床推广，以便造福更多老百姓。
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