精读茯苓四逆汤思维篇

诊断现场
郑某，女，2岁半。初诊日期：1983年4月1日。颜面潮红、烦躁惊叫半年，吐泻、浮肿1个月。
半年前发现患儿颜面阵阵发红，发时红若涂朱，伴低热，家人以冷水浇噀，半日许红可去八九，渐见面起小疹，皮肤皲裂。每3~5日必发1次，肌内注射青霉素后可稍缓解，但膈数日又作。延请中医治疗，或以阳明胃热，或以血分有热，治疗均不见效。迁延3个月后患儿纳食日减而频索饮，形渐赢瘦，终日烦躁不已，夜间不时尖声惊叫，当地中医又先后以脾虚、阴虚诊治，而不仅不效，且发现双腕及踝以下皮肤变黑，四肢厥冷，于是又以肾阳虚治。此时病程已达5个月，虽从未间断医治，而治疗期中更增面目浮肿、腹泻、呕吐。不得已复又请西医治疗，诊为急性肾炎，但治疗1个月仍无效果。患者家人中有粗识医道者，谓半年中仅服中药即近80剂，方剂有白虎加人参汤、犀角地黄汤、导赤散、酸枣仁汤、一贯煎、羚羊钩藤汤、珍珠母丸、真武汤、参苓白术散、理中汤等。
刻诊：面目浮肿，颜面状若涂朱，散发小丘疹及皲裂纹，形体消瘦，烦躁惊叫，静止时则神疲闭目，四肢厥冷，双腕踝下皮肤变黑。纳呆，腹泻水样便，日三四次，呕吐。脉微细，苔薄白。

辨证论治
学生甲：本例患儿病情之复杂，为临床所罕见，病程半年，遍服诸方无效。目前情况，清之则更泻，温之则更热，补之则更烦，利之则更虚。能否考虑先以资生健脾丸试服，调理脾胃，通过执中州以运四旁之法解决诸症，一旦见效，必可理出治疗的新头绪。

老师：临床不得已时，前贤有药物试探的治法。资生健脾丸性味平和，不妨试用，可暂予2剂。

4月3日二诊。除腹泻、呕吐略见减轻外，余皆同前。面对烦躁不安、尖叫连连的患儿，其母甚为焦急，恳求易方解决患儿烦躁。易以清营汤加钩藤、龙齿。

4月6日三诊，诸症依然。
老师：看来对这例患者的治疗，我们的思路上有错，必须沉下心来冷静分析。

初时面红发热，喜冷水浇噀，当属阳证。治不如法，迁延日久，纳食日减，必气血渐伤，阴阳暗耗，此时已由阳证转为阴证，其厥冷面浮、久泻不止即是明证。阴阳二纲既明，再深入分析：其厥冷、面浮肿、吐泻，乃阳虚水泛所致；面红、烦躁，乃虚阳浮越之征；夜间惊叫，乃阴阳失和；赢瘦、腕踝以下皮肤变黑，乃气血失于充养。综合分析，其病机当为阳虚水泛，虚阳浮越，阴阳俱损，气血亏耗。《伤寒论》有云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”本患虽未经汗下，而久病失治，致阴阳亏耗，与汗下耗伤阴阳之病因相似，病机相同。

学生乙：本证欲寐肢冷、呕吐泻利，为较典型的少阴证，而其面若涂朱、烦躁惊叫则为少阴病中的戴阳正。少阴病为心肾虚衰之重证，而戴阳更为阳气衰败，阴虚太盛，逼使一丝残阳上越之危候。《伤寒论》第196条对吐利、烦躁、四逆，第300条对呕、利、烦躁不得卧寐者，均下了一个“死”字的结论。本患不仅上症皆见，更有皮皲裂、肤变黑等既罕见又难于解释之症状。而第292条给出的一个生还条件：“吐利，手足不逆冷反反发热者，不死。”本患又恰恰缺如。其屡见死候而独无一线生机的病证，靠这样简单几味药能拯救吗？

老师：人们笃信《伤寒论》，乃因为它不是空谈，而是真正的临床心血结晶；人们崇尚经方，乃因其经历了千年的临床检验，证实其确有救危逆的奇效。故千万别以为某方只有简单几味药而动摇了用其救治重病危证的信心。该患虽险象环生，死候迭见，而终有一些可以试用的条文精神，因而也就有一些可资使用的方子，总不能因其已集众多死候而拒绝对其治疗吧。
予茯苓四逆汤加味。
茯苓10 人身6 生附子5 炙甘草6 干姜6 赤小豆15 炒白术6 炒山药10

4月8日四诊。上方服完2剂，浮肿消退，烦躁及面红大减，吐泻止，开始进食。这种一方即逆转奇顽重难病势之效，却如枯禾得雨，深壑兀峰，真乃“无限旱苗枯欲尽，悠悠闲处作奇峰”。
续上方4剂。

4月13日五诊。诸症消失，食欲健，精神好。带药4剂回家，以作巩固。

病名：阳虚烦躁证
主症：烦躁面红，吐泻厥逆
辩证：虚阳浮越
治法：阴阳俱虚，回阳益阴
选方：茯苓四逆汤

思辨解惑
学生丙：我注意到老师在前面两诊未效后说的一句话：“我们的思路上有错。”说明后来的疗效完全是调整思路的结果。能回复一下当时的思维状态吗？

老师：本例患者前两诊时，面对其纷繁复杂、难分主次的临床症状，我们的思维是杂乱的。表现在未循着任何一种思维法则，又徘徊于多种思维表层，肤浅而无序，盲目而混乱。在连续两次失败后方趋于冷静，运用了逻辑思维，通过严格的推理，达到了由此及彼、由表及里的认识深度，从而找到了疾病各部分之间的关系，最终确定了真正的病机。

学生甲：本证若谓戴阳证，有白通汤；若谓吐利肢冷，有四逆汤；若谓吐利，手足逆冷，烦躁欲死，有吴茱萸汤；若谓腹泻，寒多不渴者，有理中汤；若谓呕吐，则更甚矣，一部《伤寒论》第397条，涉及呕吐者（含方后注及重复条文）达75条，即使筛至少阴虚寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而呕，亦还有通脉四逆汤等。如此多的可供选择方均被弃用，而独取茯苓四逆汤，且一用就灵，一方到底，并快速获得几乎是百分之百的满意疗效，这太令人深思和莫解了。考茯苓四逆汤虽系仲景为肾阴阳俱虚烦躁所设之方，而原文甚略，且只云治烦躁，本例用时仅加了二三味药，并未合用其他方，当时毅然撇开诸方独投以治，对它能全面应对那么复杂的症状，真有信心吗？

老师：此经方之妙也。其妙在于只要找准了该方所针对之病机，必能一发即应。本案之病机已如前述，而本方又是否系针对该病机之方呢？我们先看其组方结构：用生附子、干姜破阴回阳而敛浮游之火，人身、炙甘草壮元气而益中，茯苓健脾益肾而利水，共奏回阳救逆、补气益阴之效。而这还仅是以药论证之层面，欲窥其妙，则需再登一峰。我们知道，一部《伤寒论》蕴藏着很多奥秘，而条文编排即属其一。茯苓四逆汤出在太阳病篇，仲景在列举了当发汗的各种情况的条文后，随即出了两条阴阳自和“必自愈”的条文，紧接着即开始论述发汗后异常表现的八种情况：昼烦躁不眠、夜而安静者之用干姜附子汤；营气受损，筋脉失养而身疼痛、脉沉迟者之用桂枝加芍药、生姜各一两，人身三两新加汤；汗出而喘之用麻杏石甘汤；叉手自冒心、心下悸之用桂枝甘草汤；脐下悸、欲作奔豚之用苓桂甘枣汤；腹胀满之用厚朴生姜甘草半夏人参汤；反恶寒之用芍药甘草附子汤；烦躁者之用茯苓四逆汤。“八证”后转入论发汗后虚实夹杂之调胃承气证、五苓散证、栀豉汤证加减证，以真武证作结。再转入发汗禁忌的论述。这个编排暗示了包括茯苓四逆汤证在内的发汗后8种异常表现，多为营气受损所致。
通过上述解读，我们可以看到“八证”除麻杏石甘汤外，均为发汗受伤后不同脏腑亏虚之相应表现，从而反映了仲景用治“八证”诸方的补益共性。

学生甲：即使如此，也只能说明茯苓四逆汤可用治此患儿营气受伤所致之烦躁。然干姜附子汤也是针对同一病机之烦躁的。为什么不选干姜附子汤呢？况且患儿病情表现极为复杂，为何仅治烦躁之方能愈诸症呢？

老师：干姜附子汤证仅昼烦而夜静，属阳虚烦躁证，而茯苓四逆汤证则不分昼夜烦躁，属发汗（可推而广之到各种原因）导致阴阳俱虚的烦躁证。尤在泾说：“烦躁一证，悉是正虚邪扰之故，而有邪多虚少，或虚多邪少之分……虚多者，宜助正以逐邪。”该方既治阴阳俱虚而起之烦躁，则阴阳俱虚所致之其他症状亦可同时去除。患儿病程既已拖延半年，阴阳俱衰竭不堪，则治虚多邪少用茯苓四逆汤必最合适，这就是此患儿症虽纷繁而独用本方以治的原因。

学生乙：这种探幽发微之举，确实是对仲景“若能寻余所集，思过半矣”的践行。而践行的前提是领悟。当怎样理解和领悟仲景这句置于文序而重若文魂之话呢？

老师：这是仲景一句豪气冲天的语言。我曾撰文研究仲景六经形成的思维八步转化：首先是摄取（观察）；第二是设想（求异）；第三是排除（放弃）；第四是构建（成形）；第五是修改（适应）；第六是储备（累积）；第七是运用（验证）；第八十总结（成书）。在完成了此艰难的八步转化后，我们的医圣以其硕大的双手，将光照中华、惠泽环宇的科学巨著《伤寒论》奉献给了医学界和科学界。该书是在仅宗族死亡即三分有二的精神剧烈震撼和屡与死神争夺生命的艰苦实践中写成的。救治过程中又“勤求古训，博采众方”，成书过程中复借鉴先贤典籍和当代名著，这一切使该书成为了一部载满腔之情，呈毕生之术，采先贤之典，融理法之奥于一体之千古奇书。

仲景对自己历尽艰辛而成之书，有着明确的总体自我评价。即从临床治疗学而论，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。从临床思维和方法学而论，“若能寻余所集，思过半矣”。故凡钻研《伤寒论》者，均必究其两大内容：一是实方实论；二为隐于其后却又贯穿始终的临证思维。前者，伤寒研究家们称之谓“有方时会其用”；后者，称之谓“无方处会其神”。故似可评而兼求之曰：学之粗者，仅知其用；学之上者，兼晓其神；而学之精者，循其如神龙出没之义理，谙其如珠玑纷呈之妙方，用其方如钉接铆，会其神突破条文。此仲景成书之望，亦万世研学之求也。

四逆汤的组成就是“附子，干姜，甘草”。

这个证治这个“证”——我们知道《伤寒论》里边有几个病呢？它就是太阳病、少阳病、厥阴病等等等等这“六个病”。这“六个病”好治？还是“成千上万种的病”好治呢？很显然，“六个病”好治！但是这“六个病”就是一个框架性的一个大的范围。

那么这“六个病”它的名称，例如：辩太阳病脉证治（病，脉，我们都知道了），这个“证”，我们现在写成证明的“证”，实际上这个“证”和症状的“症”在古代的时候是通假字，是通用的。所以说在《伤寒论》里边，有什么症状（就）用什么方法，这是很简洁的。

它的这个“内在的原理”，到底是怎么回事儿呢？这个“病的根本的部位”在哪里？这，就是我们这个书要讲的“证治本位”。

就是说：

出现这些症状的时候，它的根本的病的部位在什么地方？

我们用药治疗的这个病的部位在什么地方？

你的药进去之后在哪儿起作用了？

——它是“根本的，我们看不到的，一个起作用的”机理。

所以有很多的药物，我们现代医学尤其现代的中医，他是用了什么药之后，产生什么效果了，那么他就以为这个药物“真正地”就是治了这个病了。但是这样子的就短（缺）了一个“内在的原理”。

比如说四逆汤：附子、干姜、甘草。那么有四逆汤的药物——比如说有附子理中丸，大家也都知道了，前边有理中汤，就是白术、干姜、党参、甘草——这是理中汤，加上附子，就是附子理中汤。所以这个附子理中丸里边，既有理中汤还有四逆汤。

那么附子理中丸——有的人胃口容易上火，如果我们用了附子理中丸，甚至能治疗有一些脾胃上火的现象，尤其是慢性的、体质是虚寒的这些人，吃了附子理中丸居然火降下来了（当然不排除有一部分人火更热了）。也就是说“火降下来”的这一部分的人，吃了“热药”为什么还能把“火”给灭了呢？在我们（中医界）过去李东垣也讲“甘温除大热”，为什么用“甘温”的药能够把“热”给退掉呢？它的机理在哪呢？就是说我们要把疾病的病机有一个认识：当我们的脾胃虚寒的时候，脾胃的运化的功能减弱了，减弱之后，这个食物吃到你的胃里之后，它运化不了、运化不走，它停留到你的脾胃这“郁而化热”。

就好像农村堆肥一样——这种富有营养的东西在你这发酵了，发出来的这个“热”冲到了上面（比如说口腔啊，咽喉啊），那么它表现的是热象，但实际上它这个热不是人体的热，是你吃的食物的热，是因为你人体虚寒，运化不了它，它自己就发热了，这种热叫“邪热”。那么我们用上温药、热药、甘药把脾胃的功能加强了，脾胃的功能加强了、消化能力增强了，那食物就停留不到这儿，它就没有这种热了。

当我们知道这个原理之后，我们就知道它原来是怎么回事，这个原理就是我们治疗的“本位”——它是什么原因。

所以，这个“四逆汤”它治疗的就是“太阴病”。

太阴病的症状有：

“自痢”——就是自己慢性的拉肚子。比如说这个“腹泻”，好好的、没有吃坏肚子，他也在腹泻，这就叫“自痢”；

“腹自痛”——就是说肚子要疼一下，有很多的人上厕所之前肚子疼、难受，然后上了厕所就好了；

“腹满而吐”——就是腹部感觉胀满，然后吃下去的东西他会呕吐出来，或者说干脆就吃不下去。

这都是“四逆汤”治疗的一些主要的症状。这些症状的机理在哪呢——就是“病的本位”就是在脾脏。

在现代医学成为一种常识的时候，我们知道，从西医学的角度来讲，脾脏在我们的左肋下，实际上中医的“脾”不是指得这个。

我们知道（在前面讲了）“人身处处有脾土”。就告给你——你讲“脾”的时候，一定要带上这个“土”字。

为什么人身“处处”有脾土？从我们现在来理解就是：

你整个消化系统的功能都是属于脾土管，土就管运化；另外一方面，它还能蔓延出来很多很多的东西。比如说“脾主肌肉”——那么只要有肌肉的地方，它就是脾土所在的地方，所以说人身“处处”有土气；处处都有肌肉，所以说在肌肉的病变上边，你也可以从“太阴脾土”这个角度来治疗。

除了症状在消化系统、和肌肉有关系之外，脾还有一个大的系统，这个系统是什么呢？比如说：

什么就伤了脾胃了呢？

——吃坏了能伤；

——然后“思虑过度”也能伤脾胃，所以叫“思伤脾”。

那么脾胃被伤了以后，会不会影响人的思虑呢？也会影响人的思虑。所以说思虑过度的，他也是属于脾胃的功能差了。

人是一个“形神一体”的。“形神一体”也表现在每一个脏器上面。

我们知道“神，魂，志，意，魄”它对应着人的“心，肝，脾，肺，肾” ——心藏神，肾藏志，脾藏意，肺藏魄，肝藏魂。

所以说你“思虑过度会伤了脾胃”；反之“脾胃伤了之后也会出现思虑过度”。

所以现在很多的“焦虑症”的患者——“不由自主地老去想一些事情，停不住”的患者，那么你也要从“太阴湿土”（脏病）来治。

那么其他的一些——比如说“抑郁”，抑郁就不是属于脾土，它是属于什么呢？抑郁对应在——我们讲肾藏精，肾藏的是志，当一个人肾气充足的时候，他的志气就非常强大，有了这个志向，才会去想干这、想干那。

所以孩子小的时候想干啥？他什么也不想干，就想玩；

等他肾气充满之后，比如说这个男孩儿到十六岁了——“肾气充”，这时候他就慢慢、慢慢就想做一些什么事情；

等到老了，六七十岁了，你说这个人还想干啥，他什么也不想了，他就想安安稳稳地呆着。

为什么呢？是因为这两个年龄段（就是小孩儿和老人）他们的肾气不足了，所以说，他就没有了志气了。

所以我们讲中医是“形神一个整体”的——人的思想情志也和人的身体相关联的。

“内伤病”可能和情志有关系，导致身体的异常的紊乱，那不包括人的体质的因素，就是情志才会引起的。

“外感病”就是和外在的“风、寒、暑、湿、燥、火”有关系。当把我们的人体（有形的身体）伤害了之后——就好像电脑的硬件坏了，那么它也会导致它软件运行的异常。所以这个“焦虑”也要从“太阴脾”来入手，所以“四逆汤”也能治疗情志方面的疾病。

李老就认为保健用什么药呢？就用“四逆汤”——附子，干姜，甘草。小剂量是多大呢？小剂量就是各30克。当然你这个附子要用“制”过的附子。

这个“附子”应该是我们这些方子里第一次出现，那么我们就讲讲这个“附子”：

这个附子种下去以后，第二年在它周围（和土豆一样）长一圈，新长出来的这个附子就叫附子；那么你去年种下去的这个附子第二年它还在，这个“老籽”就叫“乌头”；那么长出来这个附子里边，个头大的就叫“天雄”。所以说“附子啊，天雄啊，乌头啊”，都是一个植物。

它这个采收季节，就在“夏至”，取得它的“温通”的力量最大。附子，它是“大辛，大温，通行十二经无处不到”（我们前边讲过了）。附子是大温，这个“温”，我们讲相火和君火的时候讲过了：所谓的相火，就好像光线一样，君火就好像燃烧的灯泡、燃烧的柴火一样——火苗的热能它可以把人烧伤、烫伤，但是这个“光能”它是温和的，它不会把人给损害了。

所以附子虽然是大温，但是它不是热药。这种的大温它可以温肾中间的这个“相火”、温全身的“相火”。就好像阳光一样——阳光普照大地，可不是太阳来到了地球上面。所以说，“起作用的”是相火，那么附子所“温”的就是相火。

《伤寒论》中的四逆汤，为回阳救逆的主方，其作用不局限于此。除阳虚欲脱，脉微欲绝等典型四逆证外，还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。从伤寒六经辨证来看，大凡三阳病中某些变证、坏病，三阴病中虚寒证，皆可酌情用之。在临床上如何准确地，灵活地运用四逆汤？关键在于严格掌握阳虚阴虚疾病的基本要点，除上述典型的四逆证外，这些要点大体上还包括：舌质淡白，苔润有津，面色晦暗无泽、神疲、恶寒、四肢清冷，口不渴或渴而不思饮，或喜热饮，大便不难，或虽大便难而腹无所苦，或先硬后溏，夜尿多，脉弱等。

在准确辨证的前提下，还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子的用量应针对病情恰如其分，并须久煎一个半小时以上。附子无姜不躁，干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆，舌质虽淡而不甚，苔虽白而不厚的情况下，干姜可酌情少用，反之可多加，直致与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半，大体与干姜相等。

必须指出，阳虚阴盛之人，初服辛温大热之品，常有心中烦躁，鼻出黑血，候干，目涩或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等，此并非药误，而是阳药运行，阴去阳生，邪消正长，从阴出阳之佳兆。服药后较理想的反应是周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之阳。阳得阴敛则阳有所依，自然阴阳互根相济，邪去正安。

范老论“四逆汤”是临床经验的总结，句句真言，字字珠玑：
1，“四逆汤”之用，必有四逆证。其证，一为“典型”，一为“广泛”。“典型”证如“阳虚欲脱，脉微欲绝”，“广泛”证则“三阳病中某些变证、坏病，三阴病中虚寒证，皆可酌情用之”。“用的关键在于严格掌握阳虚阴虚疾病的基本要点。”有人用典型否定广泛，认为仲景未说就不能用是不符合临床实践的。
2，“附子的用量应针对病情恰如其分，并须久煎一个半小时以上。”“干姜可酌情少用，反之可多加，直致与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半”。提示临床不能重附轻姜。
3，明确“药误”与“佳兆”的区别，方有胜算的信心。
4.周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之阳。、
范中林医案：少阴证淋病 张，男，57岁

初诊：77年8月30日，恶寒倦卧，肢体痿软，神靡、头晕、失眠，食欲大减。睾丸坠胀及腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色崣黄暗黑。舌质淡白，全舌白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒內盛，法宜补阳温肾，散寒止疼。四逆汤加肉桂主之：
处方：制附片120 干姜120 炙甘草60 上肉桂15（冲服）
连服3剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清。阳气渐复，诸证好转。原方附子，干姜减至60，再加茯苓，炒白术以健脾除湿。继服三十剂······

辨证：此病恶寒肢冷，神靡倦卧，为心肾阳衰，不能温眴。正气不足，反为邪困，睾丸坠胀，常感凉麻疼痛，为肾气衰弱，不能温养经脉。阴寒凝聚，气血阻滞，这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛，属阴，属里，属虚，属寒，为全身性虚寒证，必然累及人之整体机能及多种脏腑。小便频数，为肾气亏耗，固射失司；小便混浊，为气虚失调，不能制约脂液；阳痿，为下元亏损，命门火衰，失其作强；面色黄为寒湿；黄而崣，属脾阳不振；兼黑，为寒，为痛；暗而无泽，为肾阳虚衰。舌质淡者阳气之败，白者脏腑极寒。脉象沉而无力，里虚甚。微者，阳气无力以鼓血行。细者，阴血不足，脉道不充。综上所属，皆属少阴寒化，阳衰阴盛之主证贯穿全局，须抓住根本，以趋阴扶阳为急务。

二诊：诸证进一步好转，舌质稍见红润，黄白厚腻之苔已减。惟少阴心肾两脏，心主血主火，肾为水火同宫脏，藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证，不仅伤及肾阳，同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳，兼顾其阴。再佐以温中健脾为治，以四逆并理中加味主之。
处方：川附片60 干姜60 炙甘草60 党参30 上肉桂10（研末冲服） 虫草15 枸杞30 兔丝子30 云苓20
服药十余剂，诸证继续好转。其后，根据病情加减，姜附减至30，又服十余剂。

三诊：经检查，前列腺基笨痊愈，多年来之低血压，头昏，失眠等证，亦均消失，饮食骤增，精神大振。后以壮阳益肾，养阴案神之剂，配成丸药，缓缓调养，以巩固疗效。
处方：川附片120 上肉桂30 朱砂15 虫草30 琥珀20 麝香0、3 枸杞30 肉苁容30 柏子仁30 兔丝子30 2次日 1q/次

77年12月，病愈恢复工作。
此案脉证俱全，是范老通过望闻问切四诊采集到的病之证据。辨脉证即是运用中医理论辨别脉证的成因，辨出主证来。所谓主证，即各证皆由此而起。此案主证是“少阴寒化，阳衰阴盛”，即病位少阴，病性寒化。其脉证皆由“少阴寒化”引起的“阳衰阴盛”的反映或表现。由此而查到诸病证的病因，即辨证求因。

辨证求因是为了审因论治，既然病因是“少阴寒化”，治法自然是“补阳温肾”。由此感到辨证求因，查出主证乃治病之关健，病人生死悬于医者一个“辨”字。面对“火神派”辨证求因的事实，有些人硬是到处乱喊“火神派不辨证”，不知目的何在？

方用四逆汤加肉桂主之。处方：制附片120 干姜120 炙甘草60 上肉桂15（冲服）
唐步祺先生说：四逆汤一方，乃回阳救逆之主方。干姜、附子为纯阳大热药，附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝病见纯阴。仲景用之以补先天欲绝之火种，故用之以为君。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞，使附子直入根蒂，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓即伏火之意也。真火伏藏，命根永固，故得重生也。

肉桂一味，范老云“益阳消阴，峻补命门”。李可谓“厥阴阳药”。总之是三阴消寒方。其药量非定量，而是经验用量，无此量则不能化其寒，制其邪，治其病。有人总是脱离临床说药量，是对病人不负责的态度。

三阴消寒即是回阳救逆，也就是说有寒必逆。何为逆？钦安指出：“天地以日月往来为功用，人身以气血往来为功用。”“夫人身立命，全赖这一团真气流行于六步耳（真气乃人立命之根，先天种子也，如天日之流行，起于子宫，子为一，乃数之首也。六步即三阳经，三阴经也）。”可知气血周流六经是人体正常的生理活动。若“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”（内经·百病始生）可知逆乃气血之逆行，逆行乃反或阻气机流行于六经的方向而致病的病因。经云：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不长，心气内洞。逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阳不藏，肾气独沉。”故，四逆汤乃中医治本之方，中医夺命之方。所以用于三阴寒证，疗效卓著。

四逆汤以及四逆汤类方是太阴病的主方，太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。

太阴病是三阴病的常态存在。相对而言，少阴病、厥阴病都是三阴病的非常态存在。前者是表阴病，后者是寒热错杂的阴病，因此作为里阴病的太阴病，应该是三阴病的常态存在。

如果把《康治本》归属于三阴病篇的方剂集中起来，有甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、桃花汤；甘草汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、（小）建中汤、真武汤、附子汤、桂枝加附子汤、吴茱萸汤、黄连阿胶汤、猪苓汤等方剂。除了个别几个方剂之外，绝大部分的方剂几乎都可以囊括进太阴病（里阴证）。由此可见太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。

四逆汤类方则是太阴病的主方。汤本求真在《皇汉医学·太阴病篇》中所选择的方剂就有四逆汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、人参汤、大建中汤、吴茱萸汤……。胡希恕在《经方传真—伤寒杂病论·临床方证对应法》的太阴病（里阴证）篇中，把归属于太阴病篇的方剂分成二类。第一类中有四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、甘草干姜汤、吴茱萸汤、附子汤、芍药甘草附子汤、四逆加人参汤、理中丸等温中祛饮类方剂；第二类中有芍药甘草汤等养血利水类方剂。由此可见，把四逆汤、四逆汤类方视为太阴病的主方，似乎是经方医生的共识。

由于四逆汤在三阴病中的重要地位，由此奠定了它在整个《伤寒论》中的重要地位，笔者拟从药证—药对证—方证—类方证的形成过程来解构四逆汤，进而认识《伤寒论》中的药证、方证以及方证与方证之间的内在联系。

一、解构是一种从流朔源、返璞归真的方法

长期以来，我们对于《伤寒论》的研究不谓不深入、不全面。然而其结果是，医者对《伤寒论》的理解反而越来越困难，越来越模糊。笔者想通过追本溯源、返璞归真的方法，还原药证方证的原生态，使《伤寒论》的研究回到常识上来。正如尤瓦尔·赫拉利在《时间简史·从动物到上帝》中所说的那样：“明白从哪里来，才能清楚去哪里。”（1976年出生的尤瓦尔· 赫拉利，是希伯来大学历史系教授，全球瞩目的新锐历史学家。）我非常地认同他的观点。

清代医家徐灵胎著《伤寒类方》，其中明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”。这一“不类经而类方”的观点，在孙思邈、朱肱、柯琴等医家“方证同条”、“以方类经”的基础上，突破了拘于六经的藩篱，把柯琴提倡的用“证从经分，以方名证”的认识向前大大地推进了一步。

徐灵胎的“从流溯源之法”，就是寻找《伤寒论》药证、方证形成的原始形态。他认为 “病变万端，传经无定”，尤其是变证、坏病更为复杂。然而医者可以抓住变动之中相对静止的片刻“以方类证”，“随证治之”，就能达到“病无遁形矣”。他认为，医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的杆标和规矩。这是达到“万病皆通”的绝妙方法。

我对徐灵胎“类方不类经”的理解是：疾病自始至终都有各种各样不同的方证组成。这些方证或完整的或不完整的；或单独的或组合的；或相对稳定的或不断变异的；或已知的或未知的，只要我们把常用方证烂熟于心，并且熟悉它们之间的变化，就能 “自幼而壮而老，造次颠沛，登堂入室。”这一认识的要点是，撇开病名、病因、病机等，最大限度地放开思想，从方证对应这一根本入手。

医者在处理稍微复杂病证时，如果坚持以病名、病因、病机为目标的诊治方法，有可能会延误病情，甚至会危及病人的生命。可见医生的思维方式，关乎临床诊治的成败。

下面举一个江西名中医、经方医生万友生亲力亲为的例子：

一九四三年万友生初学医时，其母发热，大概是肠伤寒，万有生请一名医诊治,诊断为湿温，给她服用清热化湿的方药后，病势日趋严重，神衰力疲、少气懒言、不思饮食、舌上白苔久久不化，一日脉数每分钟达120次。万友生提出用人参，但名医说：'湿温病无补法'，仅在原方中减去苦寒药。第二天身热忽退，但四肢厥冷，踡卧欲寐，少阴危象毕露，名医这才用四逆汤加人参救急，万母不及服药而亡，万抱恨终天。这个病案告诉我们，将病名、病因、病机为目标的诊治方法是不可靠的，即使是初学者万友生也能辨别的方证，但是作为理论功底深厚，临床经验丰富的老中医却迷失了方向，被“湿温”的病名，“湿温必须自始至终坚持清热化湿”的治疗原则所迷惑，导致他远离了临床事实。

讲到这里，我想给大家猜一个小谜语，请问：“在《伤寒论》与《金匮要略》中哪三味药可以组成五个经典方剂？”

……

答案是：甘草、干姜、附子这三味药，它们可以组成甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这五个经典方剂。这个小谜语揭示了一个大问题，大家在这短短的几分钟里，体味到了我们先人在前经方医学时期从药到方的形成路径，它可以帮助临床经方医生理解方证相对应的内涵。

不知道大家注意到了没有，以上五个方剂的药方的命名是不一样的。其中甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤三个方的药方名与中药排列完全相同，而四逆汤、通脉四逆汤二个方的药方名则是以药效来命名的。这种不同的命名法，引起了远田裕正的极大兴趣，认为从中可以窥见它们成方年代的先后。药方以药方名与中药排列完全相同的这些药方成方的年代比较古远，以药效来命名的药方成方的年代稍为近一些了。

解构四逆汤类方，我就从甘草、干姜、附子这三味药开始讲起。接着讲甘草干姜汤与干姜附子汤两个小方，最后讲四逆汤以及四逆汤的类方。讲叙的内容，来源于我学习了《伤寒论》以及日本汉方家吉益东洞、尾台榕堂、远田裕正等人著作后的笔记。

二、四逆汤的药证基础

我们现在无法从《伤寒论》中，直接寻找到每一种中药的治疗目标。历代中医都是以《神农本草经》等本草著作中的药物性味与效用来解读《伤寒论》中的方药。这样的解读有一些是符合《伤寒论》中的方药的治疗目标的，但更多部分是不符合的。因此就造成了《伤寒论》理论研究中诸多似是而非、张冠李戴的现象。这就像用《内经》的理论解读《伤寒论》的条文一样，难免出现郢书燕说或方枘圆凿的失误，因此我们有必要还原《伤寒论》药物效用的原生态。

那么，《伤寒论》中药物效用的原生态是什么呢？一个最科学的方法就是从《伤寒论》中去寻找它的答案。中外研究者在《伤寒论》方剂的药物的配伍中，方剂的加减规律中，通过反复比较、归纳、分析、概括才还原了现在我们看到的药证。其中吉益东洞与清代的邹澍、周岩，以及现代的黄煌先生所作出的贡献最多，可以说是厥功甚伟。至今，《药征》、《本经疏证》、《本草思辨录》、《张仲景50味药证》这几本书已经成为学习《伤寒论》药证的必读教材。

（一）干姜

四逆汤类方的核心药物是“干姜”。

尾台榕堂 《重校药徵·干姜》：“干呕，吐下，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫”。尾台榕堂在吉益东洞《药徵》的基础上所厘定的药物治疗目标，是药物针对人体各个局部的症状所发生的作用。

远田裕正在《伤寒论再发掘》中认为每一种药物（方剂）还具有对于全身水液调节的基本作用，这才是方向性的作用，是使用药物（方剂）首先必须考虑的事情。譬如，干姜具有“反发汗、反吐泻、抗血管内水分的急性减少”的药能。

（二）甘草

远田裕正在《伤寒论再发掘》中认为，甘草具有“贮留血管内水分的作用，反发汗、反吐泻、具有消极的利尿作用。”能治疗：“厥冷，烦躁，吐逆，惊狂，心烦，冲逆，等诸种急迫的症状。……”（《重校药徵》）日本汉方家的见解给人很大的启发，激起了我们进一步学习《伤寒论》的兴趣。

（三）附子

远田裕正《伤寒论再发掘》：附子在个体病理学上具有反发汗，反吐泻的药能。能够强力保持人体血管内水分，促进肾脏排水，改善阴性病态。能治疗：恶寒与恶风，胸痹、腹痛、小便不利、下利，肢体关节沉重疼痛、手足厥冷等症状。（《重校药徵》）

三、四逆汤类方的形成过程

（一）四逆汤

我第一次对四逆汤引起高度兴趣是读了恽铁樵用一剂四逆汤治愈同事的小孩伤寒发热的垂危阴证。

一九一九年，恽铁樵还在上海商务印书馆编辑《小说月报》，虽然心里已经准备弃文从医，但是仍然在犹豫。一日某同事的小孩伤寒发热垂危，沪上名医治疗无效，恽铁樵用四逆汤一剂转危为安。病家感激万分，登报鸣谢曰：“小儿有病莫心焦，有病快请恽铁樵。”求治者日多一日，光是业余时间就应接不暇了，遂于一九二零年辞职挂牌，开业行医。不久门庭若市，医名大振。

四逆汤方 甘草二两 干姜一两半 附子一枚生用

『甘草干姜基』＋附子→甘草干姜附子汤→ 四逆汤

（甘草干姜汤证）厥而烦躁，多涎沫＋（附子证）恶寒，下利，肢体关节沉重疼痛、手足厥冷→（四逆汤证）四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。

尾台榕堂《类聚方发挥》认定，四逆汤证是：四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。

四逆汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：

四肢厥逆（干姜、附子），身体疼痛（附子、甘草），下利清谷（附子、干姜），或小便清利（甘草、干姜）者。

日本汉方家远田裕正认为“四逆汤类方能强力储水”。

四逆汤临床应用机会很多，一般以腹肌软弱、精神疲惫、形寒肢冷、脉象沉弱为目标，治疗各种各样（发汗后、泻下后、失血后、手术后）的体能虚弱者。

大冢敬节应用四逆汤临床经验：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情，其实并非如此，它也可以用于表热证而手足厥冷，脉为沉弱者。”

笔者临床遇见外感发热的葛根汤证（头痛、恶寒、发热、少汗），桂枝汤证（头痛、恶寒、发热、汗出），如果患者手足厥冷，脉象沉弱者，经常投四逆汤而能二三帖取效。常用方：甘草3-6 干姜5-10 制附片5-10 。

在讨论四逆汤临床应用的时候，还要注意对诸多条文的学习，譬如宋本353条云：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”

无论发汗、或自汗，如果因为汗出过多而热不退，这是因为病人已经从太阳病或阳明病变成为阴病的缘故。一般会出现腹部拘急而四肢疼痛，手足不厥冷，也有下利而恶寒者。这种恶寒已非太阳表证的恶寒，乃是阴证的恶寒，此证就是四逆汤证。

大冢敬节曾参考这条条文而治愈久治不愈的阑尾炎患者，其详细经过记载在《汉方诊疗30年》中。

一位25岁身体强健的渔民患“缠绵不愈的盲肠炎”。前医投10天大黄牡丹皮汤，但高热不退，腹痛不减。大冢敬节认为可能化脓，建议使用苡薏附子败酱散，使用三天，反而恶化，故亲自往诊。患者病了十多天，仍未见消瘦，发热，无汗，稍有黄疸的倾向，饮水入口即吐，口干燥连舌都不能活动，舌头红赤干燥，如剥皮状，脉洪大而数。腹诊，皮肤全面干燥，右下腹稍膨隆，麦氏点对按压过敏，右足完全不能活动，动则腹痛。小便赤浊，尿量很少，且不通利，大便不畅。手足到了午后就灼热，欲伸出被外，口舌干燥，只想漱口，而不欲饮入。决定用地黄剂，投八味丸加味，认定二、三日就会好转，扬扬得意回家。可是，服药二天后，病情恶化。出现.大汗淋漓不止；发生点在性异常感；右脚内侧轻度痉挛；脉已转弱，转细；.原来就有的恶寒，发热，腹痛，手中灼热，口干等症状依然存在。大冢敬节据伤寒论宋353条的条文精神，投四逆汤，并加人参、茯苓，作为茯苓四逆汤给与。结果仅服一帖，心情就爽快起来，腹痛减轻，腹满消除，发热下降，并出现食欲。随后顺利好转，服用10天，就出院了。

大冢敬节的心得有三：首先，苡薏附子败酱汤、八味丸、茯苓四逆汤三方中都有附子。但使用茯苓四逆汤后病人显效，其他二方服用后病情恶化。大冢敬节感叹：“《伤寒论》配伍如此严肃，令人低头。”其次，四逆汤的主症是四肢厥冷，但此例是手足灼热，虽然与常规的四逆汤类方证症状相仵，却是非常规的四逆汤、茯苓四逆汤证中或然之症。其三，四逆汤的目标有时是：面红，体温上升，脉浮迟而弱，手足不厥冷，不下利者。这时的证型，容易被医者会误为桂枝汤证。

大冢敬节茯苓四逆汤治验

患者6岁，因大量腹泻昏倒在家中，脉散弱而迟，满身都沾满杂有粘液的大便，腹部全面软弱无力，而且陷没。叫之不应，摇之不醒，似在昏睡中大便失禁，体温39.8℃，足暖，用少许水灌进口中，似口渴似的猛吞下去。一会儿，便好象极懒倦似的活动手足翻身。大冢认为此为烦燥的状态，想起宋本288条，认为虽危险，但还可治，因有烦燥，投茯苓四逆汤。服药，时在上午。茯苓1.5人参0.5附子0.3甘草1.0干姜0.5为一日量，服后虽仍有数次大便，便能睁开眼睛，能回答问话，傍晚，便能啜饮米汤。经服用5天的茯苓四逆汤之后，大便已成形。

笔者治验：

王某某，男，50岁，宁波人，中医爱好者，失眠多年，长期服用多种安眠药，近年来停用西药，自行试行服用各种各样中成药与验方、单方。自己认为虽仍然是难以入睡、浅睡易醒，但心理感觉比以前长期依赖安眠药为安。特别是服用红枣生姜汤为舒。因为读了《中医人生》慕名而来求方。初诊，2013年9月20日。患者瘦长体型，面色黧黑，眼结膜血丝密布，头痛烦躁，心慌心悸，咽干厌食，便溏尿清，夜尿频频，脉象沉细，舌淡苔黄。腹诊所见：腹肌菲薄，弹力中度，心下痞硬，脐周悸动应手。患者虽然似乎具有失眠烦躁眼红等热像，然而在这中秋季节就衣厚于常人，手足握之冰冷，动则有汗。其病状符合四逆汤证，心慌心悸，心下痞硬，脐周悸动应手和人参、茯苓相对应，失眠烦躁头痛眼红也可视为茯苓四逆汤证的范畴。

令人意想不到的是，患者自言2年前已经服用过此方，但是事与愿违，不但无效反而病情加重。反复思考后，觉得病情与茯苓四逆汤证完全符合，但是也有注意到病人真实的服药经历。于是学习祝味菊先生的温潜法，在方证相对应的基础上做了变通性的处理，投茯苓四逆汤加龙骨牡蛎。

处方如下：茯苓30，党参10，附子5，甘草12，干姜10，生龙骨20，生牡蛎20 ，5帖。吩咐患者服用后如果没有什么特别不适，可以继续连服10帖。

一周后，病人来电话，服药后白天的精神稍有好转，正在继续服用。

二诊：10月8日，患者喜形于色，近周以来睡眠状态大有好转，头痛、烦躁、心慌、心悸也有减轻，眼结膜血丝已经全部消退，形寒肢冷、脉象、腹诊依然。效不更方，守方缓进。原方15帖。

就这样，由于路途遥远，原方加减化裁，断断续续地服用三个来月，睡眠的情况基本稳定。2015年因腰椎间盘突出来诊，问及睡眠一病，已经痊愈。复查腹证：腹肌依然菲薄，弹力中度。未见心下痞硬，脐周悸动应手不明显。

体会：《伤寒论》是疾病总论，不以病名入手。医者从整体出发，执着于“方证”，才能走出以“失眠”病为圆心的辨证施治的套路。

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