日问35：颈椎间盘突出术后，颈髓病变进一步扩大，有可能是什么？

骨科一位75岁的男性，左侧肢体乏力麻木就诊。骨科予以手术治疗后半年，症状加重，复查MRI提示病灶较前有所扩大了。请会诊，考虑什么原因呢？

我们先复习一下脊髓的解剖：

这部分内容比较多，我们分两部分来探讨，先看看非肿瘤病变有哪些可能

1、血管相关的

脊髓梗死（spinal infarction），

急性起病多见

MRI：

脊髓前动脉梗死导致双侧灰质前角梗死（鹰眼征）

脊髓前动脉梗死导致脊髓前 2/3 梗死，DWI 提示细胞毒性水肿

脊髓后动脉梗死导致脊髓后索梗死，

脊髓后动脉梗死导致脊髓后索梗死

Sulcal 动脉梗死

硬脊膜动静脉瘘 (spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)：

成人-老年人胸腰段多见，

缓慢起病，

进行性加重。

MRI：

• 矢状位 T2WI 发现长节段高信号

• 矢状位 T2WI 脊髓周围流空低信号血管影

• 部分可见强化，提示血脑屏障破坏

脊髓内长节段T2WI高信号，髓周可见多发点状流空血管，增强扫描出现强化

2、感染性或炎性

急性横贯性脊髓炎（Acute transverse myelitis，ATM）：

特点：进展迅速，症状完全，包括：大致运动、感觉和自主神经功能障碍，

青年多见，既往体健

MRI：

• T2WI 呈高信号

• T1WI 呈等或稍低信号

• 增强扫描多变（无、弥漫、斑片、环形）

• 轴位占脊髓直径 2/3，长度：3-4 个椎体长度

T2WI显示脊髓内长节段高信号，范围超过脊髓直径2/3，斑片状明显强化

神经梅毒（Neurosyphilis）：

传染病筛查

MRI：

• 脊髓内出现长节段 T2WI 高信号

• 增强扫描出现结节样强化（肉芽肿形成）

• 邻近脑膜可出现强化

T2WI显示脊髓内长节段高信号，增强扫描出现多发结节状高信号，位于脊髓表面

脊髓灰质炎（poliomyelitis）：

脊髓前角运动神经元损害为主，

多为 1-6 岁儿童。

MRI：

• 类似于脊髓前动脉梗死的「鹰眼征」

• 急性期明显强化

T2WI双侧灰质前角对称结节状高信号，似「鹰眼」

结节病（sarcoidosis）

MRI：

• 颈髓＞胸髓

• 髓内长节段 T2WI 高信号（提示血管周围渗出）

• 脊髓表面多发结节状强化

• 颅内脑膜、脊膜多发强化（线样、结节状）

• 骨质异常强化

HIV 相关脊髓炎（HIV associated myelopathy）：

MRI：

• 脊髓萎缩最常见

• 病灶位于侧索或后索多见

• T2WI 呈高信号；T1WI 呈等或稍低信号

• 增强扫描呈斑片状强化

脊髓局部轻度萎缩，T2WI 高信号发布于侧索

T2WI 高信号发布于后索，呈反「V」形（不只见于亚急性联合变性）

带状疱疹脊髓炎：患者往往存在带状疱疹病史

MRI：

发病皮区相对应的单侧脊髓节段受累，T2WI 为高信号

发病皮区相对应脊髓层面出现T2WI高信号

人类 T 细胞白血病/淋巴瘤病毒-1 相关脊髓病（Human T-Cell Leukemia/Lymphoma Virus,HTLV-1 associated myelopathy）：

表现为慢性痉挛性截瘫，

伴有肠和膀胱功能障碍和下肢感觉障碍，

HTLV-1 还可导致成人 T 细胞白血病、葡萄膜炎、肌炎、肺泡炎和关节病。

MRI：

• 脊髓萎缩常见

• 病灶常分布于侧索

• T2WI 呈高信号

模式图显示HTLV-1病灶主要位于双侧侧索，脊髓明显萎缩

病灶位于双侧侧索，出现强化

3、治疗相关

放射性脊髓病（Radiation myelopathy）：

一般为放疗后 1 个月至数年出现

持续进展。镜下可见脱髓鞘、星形胶质细胞肿胀，血管内皮损伤、坏死，局部钙离子沉积，血管壁透明变性等。

MRI：

• 脊髓肿胀

• T1WI 呈稍低或低信号；T2WI 呈稍高信号

• 环形或不规则强化

• 晚期出现局灶性脊髓萎缩

• T1WI 出现放射治疗后椎体黄骨髓置换，提示本病具有重要意义

脊髓长节段病灶，中心分布为主，T2WI高信号，注意椎体T1出现高信号

化疗性脊髓病（Chemotherapy myelopathy）：常见于肿瘤患者存在化疗治疗病史，出现脊髓功能障碍。

MRI：

T2IW 病灶呈高信号，常位于后索

病灶分布于脊髓后索，T2WI高信号

4、中毒或代谢性

亚急性联合变性（Subacute combined degeneration，SCD）是由于维生素 B12 缺乏导致的脊髓变性疾病

MRI：

• 轴位图：脊髓后索「倒 V」或「倒兔耳」；病灶也可位于侧索

• T1WI 病灶稍低信号，T2WI 稍高信号

• 无强化或强化

• 伴或不伴脑白质高信号

病灶分布于脊髓后索，T2WI高信号，呈倒“V”字征，明显强化

铜缺乏性脊髓病（Copper Deficiency Myeloneuropathy，CDM）：是一种由铜缺乏而导致的脊髓变性疾病，可见于胃肠道术后、消化道功能障碍或肝豆状核变性患者。

MRI：

• 可与 SCD 相似

• 也可与 SCD 不相似，病灶位于后索常见

病灶分布于脊髓后索，T2WI高信号，呈倒“V”字征，铜补充治疗后病灶消失

一氧化氮中毒（笑气中毒）：维生素 B12 的代谢紊乱。

MRI：

与 SCD 相似

病灶分布于脊髓后索，T2WI高信号，呈倒“V”字征

5、炎性脱髓鞘

神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）：

水通道蛋白-4（AQP-4）自身抗体介导

青年或中年女性较多见，

临床常为双侧视神经炎和脊髓炎导致失明和截瘫，也可累及大脑。

MRI：

脊髓：病灶 T2WI 呈高信号，T1WI 呈稍低信号，急性期出现斑片状或云雾状强化，轴位常位于脊髓中央，长度＞3 个椎体长度。

亮点征：轴位 T2WI 很高信号的多发斑点，信号高于脑脊液，特异性＝97%。

视神经：双侧视神经广泛受累，病灶长度通常＞1/2 视神经长度，

优先损害后视通路，包括视神经颅内段、视交叉和视束，

急性期 T2WI 视神经肿胀伴明显高信号，

T1WI 视神经明显强化，后视通路为主。

大脑：A在室管膜周围、下丘脑和软脑膜下区以及脑干、极后区均有高表达。

后视路受累为主，明显强化

多发性硬化（Multiple sclerosis，MS）

CSF 中出现寡克隆带特征。

MRI：

脊髓：

颈髓较常受累，病灶 T2WI 呈高信号，T1WI 呈稍低信号，

轴位常分布于前索、侧索或者后索，

长轴 ≤ 2 个连续阶段椎体，

急性期呈斑片状、结节状或环形强化。

病灶位于侧索、长度小于3个椎体节段

大脑：病灶常呈卵圆形，病灶长轴与侧脑室前后径垂直，沿深髓静脉分布，「Dawson 手指征」

病灶长轴垂直于侧脑室分布

6、其他

无骨折脱位型脊髓损伤 (Spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA) 

MRI：

脊髓长节段或短节段病灶，颈胸髓常见

T2WI 高信号；T1WI 低信号