“ 心源性卒中的病因与诊断”
一、心源性卒中的病因
➤肯定的病因
▷持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强）
▷二尖瓣狭窄
▷人工心脏瓣膜
▷四周内心肌梗死
▷左心附壁血栓
▷左心室室壁瘤
▷病态窦房结综合症
▷扩张性心肌病
▷射血分数<35%
▷心内膜炎
▷心腔内肿瘤
▷伴血栓形成的PFO
▷在脑梗前有DVT或PE的PFO
▷主动脉弓斑块表面漂浮性血栓
➤可能的病因
▷PFO合并房间隔瘤
▷伴DVT或PE的PFO（非卒中前）
▷自发性回声增强
▷左室心尖运动障碍合并射血分数下降（但>35%）
▷仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累）
▷腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞
➤可能性较小的病因
▷单纯PFO
▷单纯房间隔瘤
▷瓣膜股
▷二尖瓣环状钙化
▷主动脉瓣钙化
▷左室非心尖运动障碍
▷厚度<4mm的主动脉弓斑块
➤诊断率还远远低于实际发病率
▷最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高
非瓣膜病房颤根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（Ⅰ，B）。根据CHA2DS2-VASc评分，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗，在充分风险评估并与患者沟通后可选择：NOACs（Ⅰ，A）；华法林（INR 2.0~3.0）（Ⅰ，A）。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药（Ⅱa，B）。若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物。风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并房颤，需根据CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。毋需进行CHA2DS2-VASc评分，均建议抗凝治疗。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。此外，应定期再评估卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，基于NOACs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐NOACs，也可选用华法林。有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测INR（每月至少1次），或华法林严重副作用及其他禁忌时，可选用NOACs（Ⅰ，A）。有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs（Ⅱa，B）。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。对严重肾功能损害（CrCl<15 ml/min）者，不应使用NOACs（Ⅲ，C）。用NOACs前应评估肾功能，此后每年至少重新评估1次（Ⅰ，B）。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗，尚无证据支持使用NOACs，故应选用华法林。机械瓣置换术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值2.0~3.0（Ⅰ，B）。有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（CrCl<15 ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（Ⅱa，B）。服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而没有必要更换为NOACs（Ⅲ，C）。在房颤持续时间>48 h或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）或NOACs进行至少3周的抗栓治疗。或经食管超声心动图检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3周的抗凝）。复律后继续进行4周的抗凝治疗。其后，具有栓塞危险因素的患者，应继续长期抗凝治疗。房颤发作<48 h的患者在应用普通肝素或低分子肝素或NOACs治疗下可直接进行心脏复律。复律后无栓塞危险因素可不抗凝。但若具有卒中危险因素的患者，则长期抗凝治疗。房颤发生>48 h且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）者应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在卒中的危险因素。对于大多数具有卒中危险因素的房颤患者优先选择口服抗凝药预防卒中。对于长期口服抗凝药出血风险高、不耐受、依从性差的患者，左心耳封堵可作为一种替代治疗。有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱb，C）。对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝治疗，抗凝治疗时程为6个月，根据复查影像学结果决定进一步治疗（Ⅱa，C）。由于抗凝及抗血小板治疗对窦性心律的心力衰竭患者的临床获益并不确切，对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗（Ⅲ）。对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林（INR控制在2.0~3.0）或肝素抗凝治疗（Ⅰ，B）。对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大（M型超声测量左心房前后径>50 mm或左心房容积>60 ml/m2）者，亦应考虑抗凝治疗（Ⅱa，C）。NOACs目前尚无用于此类患者的研究及经验，故不推荐使用（Ⅲ）。对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）（Ⅱa，C）。经导管主动脉瓣生物瓣植入术后前3~6个月，推荐使用阿司匹林（75~100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）抗栓治疗，此后维持阿司匹林长期服用（Ⅱa，C）。对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）（Ⅱb，C）。所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测（Ⅰ，A）。二尖瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~3.0（Ⅰ，B）。主动脉瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~2.5（Ⅰ，B），对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值为2.0~3.0（Ⅰ，B）。机械瓣植入术后患者，规律服用华法林，监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）以进一步降低栓塞风险（Ⅱa，C）。对于合并房颤或心房血栓者应给予抗凝治疗（Ⅰ，C）。不推荐窦性心律的二尖瓣脱垂及反流患者常规接受抗凝或抗血小板治疗（Ⅲ）。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络
