黄煌讲大小柴胡汤
四逆散 【出处来历】来源于《伤寒论》。 【功能主治】透邪解郁，疏肝理脾。主要用于治疗1.阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。2.肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。 【经验参考】 四逆散是一张有争议的经方。《古本康平伤寒论》无四逆散而有回逆散,其条文将“四逆”二字列为旁注，云回逆散主之。且薤白作三茎而非三升，其余与宋本四逆散相同。李华安等认为本条恐怕有错简，虽在少阴病篇中叙述，其内容却不是少阴病(《康平伤寒论评注》)。如果没有“四逆”作为主证，那么，“逆散”方名何以得来?如果“四逆”是主证，那么，“四逆”又该作何解?和手足逆冷又有什么区别?事实上，临床没有“四逆”也一样取得明显效果，“四逆”的主证地位让人怀疑。胡希恕说，......不过验之实践,四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方(《经方传真》)。胡氏的观点很值得重视。他弱化了“四逆”，并通过与大柴胡汤比较来给本方应用定位。此外,和田东郭与浅田宗伯也都认为四逆散是大柴胡汤的变方。汤本求真说,因有枳实、芍药、柴胡,故与大柴胡汤证酷似，然无内实之毒，比较的有虚象,多无舌苔。又,因有芍药、甘草,故有芍药甘草汤之类似症状(《日医应用汉方释义》)。从组方来看，其证之虚实当介于大柴胡汤证与小柴胡汤证之间。无人参大枣,故不及小柴胡汤证之虚;无黄芩,故又无大小柴胡汤之热;无半夏生姜,故无呕证;无大黄,故不及大柴胡汤证之实。既然是大柴胡汤的变方，那么,其方证也可参照大柴胡汤证。就腹证来说，大柴胡汤腹证以心下部充实有力为突出,四逆散腹证心下部表现轻于彼。龙野一雄说本方腹证为两腹直肌如棒状样紧张,俗称为两根棒。腹直肌紧张虽为其特征,但腹璧略凹陷,腹直肌细而胀。触之白线部深陷。腹直肌紧张范围虽多限于上腹部,但有时达脐旁，或波及于脐下(《临床应用汉方处方解说》)。 四逆散主治有“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重”。“或咳”，如许公岩治王某，女,34 岁。主诉: 患者有肺结核病史十余年，经常咳少量白稀痰,身疲乏力,纳少消瘦,便溏不渴,时感腹胀,经闭半年。近日X线复查，右上肺仍见2 cmX3cm浸润性空洞,确诊为浸润性肺结核。诊查: 面色苍黄，舌淡，脉细弦缓,两寸动数。辨证: 肺脾两虚。治法: 温中敛肺。处方: 柴胡6克，炒枳实6克，生白芍10克，干姜30克,生甘草30克，五味子15 克。上方药服七剂后咳减食加，嘱守方连续服药，半年间诸症逐渐消失，经X 线拍片复查: 右上肺结核灶钙化，空洞消失(《皕一选方治验实录》)。“或小便不利”，如范中林治肖XX.女,36 岁。四川广汉县某小学教员。病史: 小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。1960年8月来诊。诊治: 每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴、涩痛，腰及小腹亦感觉疼痛;下阴糜烂，白带多;四肢不温;舌尖边红，苔白滑。此为少阴阳郁，气机不利。法宜宣通气机，化阴通腑。以四逆散加味主之。处方:柴胡24克、白芍24克、枳实24克、甘草9克、枯梗30克、茯苓30克，四剂。另以自制九成丹涂下阴患部。服后，小便通利,诸症悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处.半月后获愈(《范中林六经辨证医案选》)。由此可知，四逆散主治的小便不利不仅仅是小便量少,还包括排尿不畅,伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。范氏不仅加茯苓,还加枯梗,较经文有所拓展。“或腹中痛”，如汪其浩治陈某，男,35岁。开始发冷发热,头疼身痛，自以为感冒风寒。自服草药后,症状稍减。继则腹痛肢厥,嗜卧懒言,症状逐渐增剧,邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐,四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛,阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被,也不伙汤水。前医认为少阴寒证.投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部,见其面色有痛苦状,问之不答。综合以上脉证,诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:柴胡9g，白芍18g，枳实9g，甘草4.5g，鲜葱头3枚。水煎服。复诊:上方服后痛减,脉起肢温,面赤消,便溏止，小便通。病人自述脐部仍胀痛，似有一物堵塞，脉细、重按有力。为热结在里,处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失(《伤寒论方医案选编》)。汪氏用此方并没有加附子，而是加鲜葱头,也是扩展了本方用法。“或泄利下重”，如范文甫治圆通和尚,腹痛下利,里急后重，痢下赤白。湿热痢疾也。清浊混乱，升降失常故尔。柴胡6克、白芍6克、甘草6克、枳壳6克、薤白30克。二诊:痢下见瘥，四逆散加薤白30克(《近代名医学术经验选编·范文甫专辑》)。在这些或然证过程中,不排除由于紧张、疼痛等导致四肢冷的“四逆”表现。 四逆散在临证中也常常加味使用。除了经文的举例以外，还有以下的经验： 加乌药,治尿失禁; 加吴茱萸、牡蛎治鼻渊; 加蜈蚣治阳痿; 加栝萎、薤白、山栀治遗精; 加大芍药剂量,再加郁金、牛膝、升麻治肾结石肾绞痛; 加郁金、香附、枯梗治胸胁疼痛; 加牡丹皮、黄柏治急性阑尾炎; 加鳖甲、茯苓、大枣、生姜谓解劳散，治疗肺结核; 加夏枯草、栝蒌根、贝母治瘰疬; 加茯苓、辛夷、薏苡仁治化脓性鼻窦炎; 加陈皮、川芎、香附名柴胡疏肝散,治胁肋疼痛,寒热往来; 加橘核、荔枝核、川楝子治睾丸肿痛; 加栝萎、薤白、郁金治肋间神经痛。 合方使用方面，有与大黄甘草汤、小陷胸汤、黄连解毒汤、半夏厚朴汤、平胃散、半夏干姜散、小柴胡汤、当归芍药散、四物汤、桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散等合用的机会。
小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”，但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕”；柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为“寒多微有热、或但寒不热”。 “胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种表现。“胸胁”提示了小柴胡汤主治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但临床上应该将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁，我把它称为“柴胡带”。 “苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外，他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。 “心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结果，“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病也有“意欲食复不能食，常默默”，“如寒无寒，如热无热”。但其不同于此证的是“欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和”。可见，百合病的精神症状更为突出，而躯体症状则很少。从症状的不定性来看，很类似于今天的神经官能症，而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。 小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，黄芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去，半夏可去，人参、大枣、生姜可去，柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热，黄芩所主为“烦热”，如三物黄芩汤主“四肢苦烦热……头不痛但烦者”，又如《伤寒论》333条“而反与黄芩彻其热”；配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪；配姜枣以调理消化功能，即“和胃”。 小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广泛。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有20条的记载。据不完全统计，现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种，涉及内、外、妇、儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种，一种是在原方的基础上进行加减，另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限于此。我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加；过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏30克、连翘15；支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者，加五味子、干姜；甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转；突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等；甘草大剂量使用时，要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是：精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤；肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，与桂枝汤合用，此即是柴胡桂枝汤；肺炎见咳嗽痰多而粘黄，心下有压痛者，与小陷胸汤合用，名柴陷汤；伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚，不欲饮食者，与平胃散合用，称为柴平煎；泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者，与猪苓汤合用。 小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是：柴胡１０～３０克、黄芩１０～２０克、党参５～１０克、半夏６～１５克、甘草６～１０克、生姜６～１０克、大枣6-１5枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要２０克以上。小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用６～１０克、黄芩用６克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下，本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。 上述的“寒热往来”、 “胸胁苦满”、 “心烦喜呕”和“默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证，我把它叫做“小柴胡综合征”。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外部的因素，更有内在的体质特异性。我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼（柴胡眼）。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本，小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”，而非“病”；在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人”。 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。 目前，小柴胡汤在很多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的，就连成药小柴胡冲剂的说明书也是这样写的。他们的着眼点都是抗病毒。这种认识无疑限制了小柴胡汤的使用范围。小柴胡汤能够直接杀死病毒么？我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病毒吧！日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。药理试验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。其实，病毒侵犯人体之所以对人造成伤害，大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的。诸如曾经肆虐全球的“SARS”，就是侵犯了免疫系统。其病变在肺，表现为高热、呼吸窘迫等，与本方证的发热、胸胁苦满的表现很相似，想必可以在本方的基础上化裁。另外，“SARS”具有极强的传染性和流行性，小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病。如《苏沈良方》记载：“元祐二年（1087），时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”。对于病毒性肝炎来说，小柴胡汤就是天然的干扰素，加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖”；而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说，小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素Ⅱ。当我们把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待，那么这张千古良方在今天的临床运用中将会有更为广阔的前景，很有进一步研究的必要。
黄煌：大家好！首先祝大家春节快乐！原本希望调课的，这几天我生病了，急性咽喉炎，来势很猛。大年三十早上，突发咽喉疼痛，继而吞咽困难，服用麻黄附子细辛汤，疼痛不减，除夕几乎一夜未眠，还发热；年初一更是疼痛严重，下午体温又升，用麻黄汤合泻心汤颗粒，微汗出，得稀便几次，小便清长，初二凌晨虽然无热，但声音嘶哑，伴有大量痰涎分泌，舌苔白腻，我一面通知魏辉院长，希望做好调课准备，一面开始服用附子理中丸，这是河南宛西制药的产品，从初三开始好转，初四就停药了。今天总算能上课了，很高兴！但可能声音不大，最后可能还会嘶哑，请谅解！ 今天给大家讲讲大柴胡汤，主要是讲大柴胡汤的方证以及现代应用。 大柴胡汤是张古方，首见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。虽然此书距今已经1800多年，但大柴胡汤的历史可能远远超过这个数字，因为张仲景当时所记录的方，大多就是他当时认为的古方，古代相传的经验方，也就是经方。和许多经方一样，大柴胡汤经过了无数次的人体试验，这个配伍，这个方证，被逐渐地固化下来，被后人所认可，并成为中医临床的规范。 先说说大柴胡汤的配方，比起当下一些中医开的方，大柴胡汤算是个小方了，共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两，生姜五两、大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。这里有几点说明一下： 柴胡半斤，就是八两，如果按一两等于3克折算，应该24克，如果一两等于5克折算，也应该40克，显然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡汤； 半夏半升：经推测，半夏一升为五两，半升为二两半，可折算为12.5克，我多用10-15克。 枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测，一枚枳实重约3克，一枚枳壳重量约为枳实的3-5倍，甚至更多，所以，原方用4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚至到80克。提示我们现在用量比较保守，可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。 再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的？张仲景的经验最为重要，是经典方证。 大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。从《伤寒论》原文看，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；（136） “伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。（165） 大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解，并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看，伤寒病最多，也就是发热性疾病。其实，以药测证，大柴胡汤原方柴胡用至半斤，这就提示可用于退热。 大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病，如《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。（103） 可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，张仲景用大柴胡汤，得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的，就是伤食。原文为：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。 推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者，张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。 那么，张仲景是如何规定大柴胡汤方证的呢？从经典原文看，有如下几个关键词需要重视。 第一个关键词是“按之心下满痛”。心下，为剑突下三角区，从剑突至两肋弓下，即整个上腹部。 这是大柴胡汤方证的主治部位。虽然是腹痛，但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。 第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者，或呕不止，心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看，方证中比定有呕吐，而且呕吐比较剧烈，或伴有腹泻等。为什么？生姜是止呕的关键药物，小柴胡汤证的呕吐程度轻，是心烦喜呕、干呕，所以生姜三两；大柴胡汤证的呕吐剧烈，是“呕不止”，所以生姜五两。呕吐不是一个症状，而是一种状态，提示胃气上逆，所以可以看做是呕吐综合症，其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。 第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等，临床发现，服用大柴胡汤后，患者感到情绪趋于稳定。另外，头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见，可以看做是郁郁微烦的延伸。 第四个关键词是“往来寒热”。原文“往来寒热”、“发热汗出不解”的表述，提示大柴胡汤主治发热性疾病。 “往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”，指内有积热。 以上四个关键词，可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证。这四大证，是用方的证据，是医生下药的时机，不能简单理解为是四个症状。这四大证中，有的是某类疾病的发病特征，有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结，是高度凝练的应用口诀。 《伤寒论》《金匮要略》等经典，不可能穷尽经方的应用，经典则是采用举例的方法，告诉我们如何用好经方，在掌握方证后，可以在临床扩大经方的使用范围。下面，说说大柴胡汤的现代应用。 ——发热性疾病。感冒发热、胆道感染发热、肺部感染发热、乳腺炎发热、不明原因发热等，均有应用大柴胡汤的机会，但必须抓住方证，如恶寒发热或汗出热不解，腹胀、大便不通、舌苔厚者。特别是需要按压上腹部有压痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而热退。大柴胡汤用于发热，柴胡须重用，我的经验，是40克以上。 2012年10月12日，我妻子头额胀痛严重，无法低头，伴有恶寒无汗，鼻塞咽痛、浑身酸痛，是感冒诱发鼻窦炎。此方一剂得畅便，周身即觉松快，后流浊涕，续服原方3剂，即愈。所以，大家不要以为小柴胡汤能退烧，大柴胡汤退烧有时更快。现代经方家胡希恕擅用大柴胡汤退热，他的经验是加生石膏，指证是舌苔黄，大便干。 ——胰胆疾病。如胰腺炎、胆囊炎胆石症、包括这些部位的肿瘤等，如果出现按之心下满痛者，出现腹胀呕吐者，都可以用本方。文革期间有首复方大柴胡汤，非常有名，是中西医结合治疗急腹症的成果之一，其组成为大柴胡汤，去半夏、生姜大枣，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治疗胰腺炎胆囊炎以及胃溃疡穿孔后腹腔感染，其实大柴胡汤不必加减，原方就有效果。但那个时代，拒绝古方或对古方加减就是“革新”。 大柴胡汤用于治疗胰腺炎，无论急性慢性都有效，可以说是胰腺炎的专方。我的临床治疗的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎缓解后的患者，依然腹胀，不敢多吃，舌苔厚，有的人因为不敢吃，不能吃，人瘦了，脸黄了，但病在，体也不虚，不能用滋补剂，必须用大柴胡汤通下，保持大便畅通最重要，否则，大便一秘，上腹部就胀满。对于这些患者，长期服用大柴胡汤也无妨。不过不是每天服用，而是相隔两三天服一剂，或略有不适就可以服用两三剂。 大柴胡汤对胆结石胆囊炎也有效。胆绞痛，舌苔干燥，大便干结，可以加芒硝冲服。黄疸，可以合茵陈蒿汤。我目前临床上的调理病很多，很杂，但遇到胆囊病史的患者，虽然是以非胆囊病来诊的，也要高度警惕有无大柴胡汤证的可能。我通常要按其腹部，问其饮食大便，看其舌苔，如容易腹痛腹胀，按压上腹部充实或有疼痛，舌苔厚，大便秘结的患者，就可以考虑用大柴胡汤。因为大柴胡汤证不仅仅的某种疾病，也是一种体质状态。胆囊虽然切除，但这种体质状态依然存在。 ——反流性胃病。如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。这个病现在愈来愈多，可能与饮食结构不合理、与工作紧张、生活节奏加快、精神压力过大有关。临床多表现为上腹部饱胀感、烧心、恶心呕吐、反酸、食欲不振等，大柴胡汤能抑制这种反流状态，可以说，大柴胡汤就是一种天然的胃肠动力剂。临床发现，这种情况在老年人群众更多见，经常主诉食欲不振，不要以为老人脾胃虚弱，用健脾药未必有效，其实老人更容易伤食，他不想吃饭，还通常便秘、舌苔厚腻，口气重。清代名医徐灵胎《洄溪医案》中曾讲述一个有趣的案例。淮安大商人杨秀伦，年七十四，外感停食。医者都以年高需补，每天喝人参汤，遂致闻饭气则呕，见人吃饭食就骂：此等臭物，你们如何吃得下？这样不能吃也不能睡近个吧月。后请徐灵胎从出诊，徐灵胎说必须服生大黄！药煎成，徐灵胎亲自看病人服下，止服其半，是夜即气平得寝，并不泻。明日全服一剂，下宿垢少许，身体就舒服许多。吃早餐时，老人撮数粒米饭嚼之，居然说：奇怪！这米饭何以不臭？从此饮食渐进，精神复旧。 徐灵胎当年用的哪首方？医案没有说，但大柴胡汤里面就有大黄，就是古代治疗宿食，也就是伤食的名方。大柴胡汤在老年病人中用的机会很多。许多人服用大柴胡汤后，食欲来了，精神好了，很神奇。年前还遇到一位熟人的老母，84岁，因为间质性肺炎住院后，依然咳嗽气喘，更痛苦的毫无食欲，后推着轮椅来求方，初看人挺富态，一按压上腹部，眉头紧皱，直呼不舒服，舌暗苔厚，我用大柴胡汤桂枝茯苓丸的合方，再加全瓜蒌30克，5天后她的女儿短信我，说这几天老母已经有饥饿感，咳喘也好多了，嘱春节前多配原方15剂在家调养。 ——支气管哮喘。大柴胡汤不仅用于消化道疾病，对呼吸道病也有神奇效果，特别是支气管哮喘。应用指证有：1）体格健壮； 2）进食后腹胀或加重气喘； 3）上腹部按压硬满疼痛； 4）夜间发生者居多。这四点中，三点与上消化道反流相关。夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一，而半数以上的胃食管反流病(GERD)患者存在夜间反流现象。因为熟睡时胃排空延迟，胃内张力增加，从而诱发反流发生，同时，支气管气道反应性也开始增高。反流物及胃酸先刺激食管，继而通过神经反射影响气管，有时胃食管反流食物及液体吸入支气管内，从而导致气道反应性增高，支气管平滑肌强烈收缩。所以，要治疗这种支气管哮喘，仅仅着眼支气管痉挛是远远不够的，哮喘，其实是一种状态，一种气滞的状态，反流的状态。从平时的情况看，支气管哮喘的很多人就容易气滞，比如心情起伏比较大，有抑郁倾向；比如容易腹胀，进食过多容易诱发气喘；比如这些人一旦便秘，也容易引发或加重哮喘。还有，许多人上腹部都是饱满，不能按压的。我的妻子就是这种病，平时就容易腹胀，容易大便不通，按压腹部抵抗感明显，重压就痛。原先服用过麻黄，心慌晕厥；用桂枝汤加半夏厚朴汤，小效；后改用大柴胡汤，就控制了，10年了，病情稳定。这个方法是学胡希恕先生的经验，后来发现，大塚敬节也有类似经验。大柴胡汤治疗哮喘，常用下面的合方法：哮喘持续，舌暗唇紫，合桂枝茯苓丸，这对减轻肺动脉高压状态，对改善肺部循环有利，胡希恕先生常用此种配伍；嗳气腹胀、恶心呕吐，合半夏厚朴汤，大塚敬节先生擅用如此合方；吐黄痰者，合小陷胸汤；痰不易吐，加桔梗。 ——高血压、高血脂。与其说大柴胡汤降压，到不如说是调整体质状态。这个经验是跟日本人学的，八十年代看大塚敬节的书，用大柴胡汤治疗高血压，弄不懂，后来去日本，在京都细野诊疗所看坂口弘先生、中田敬吾先生也这么用，但要看人，人要壮实，是那种肌肉型，胸胁苦满，大柴胡汤就上了。特别是伴有胆囊炎、消化不良、高脂血症、肥胖的中老年人，最为有用。这个思路，和国内常用的平肝熄风、补益肝肾、活血化瘀等全然不同。我现在也经常使用。原方之外，常与三黄泻心汤合用，适合于面红有光、脉滑有力者。 大柴胡汤还有降脂抗凝的功效。高脂血症、高粘血症也常用。这些患者大多是中老年，体型肥胖壮实，上腹部膨隆，面红油亮或面暗油腻，身体困重乏力，口臭便秘等。可坚持服用一两个月，不必每天早晚服，可入睡前服一次，保持大便每天3次以内，许多患者反馈，用大柴胡汤后，身体变轻了！也就是疲劳感减轻，头不昏重了。治疗高脂血症、高粘血症，大柴胡汤常加桂枝茯苓丸，特别是面暗红、舌质紫，血脂高、血糖高的中老年人。 大柴胡汤还能减肥，如单纯性肥胖。适用者以体型肥胖、上腹部充实饱满、按压有力为特征。能消肚腩。以大便日2次以上为度。 从以上的介绍看，大柴胡汤对目前的代谢病、生活方式病、老年病是很有前途的一张方，古方今用，大柴胡汤调理的功能值得很好开发。 ——皮炎湿疹。大柴胡汤也能用于皮肤病，如荨麻疹、神经性皮炎、湿疹、带状疱疹、痤疮、日光性皮炎等，见腹胀、便秘以及情绪低落者。通常合半夏厚朴汤，加荆芥、防风。 ——抑郁症。郁郁微烦，是大柴胡汤方证之一。提示可以抗抑郁和抗焦虑的功效。日本汉医用来治疗阳痿，如著名医学文献学家森立之（1807-1885）就有如此经验，他说壮年患阳痿，用大柴胡汤其效如神。后用于少壮阳痿，心腹弦急之证，极效。大塚敬节先生也有类似经验，但是他强调大柴胡汤不是阳痿的特效药，不可滥用。那么，何种人的性功能不良适用大柴胡汤呢？森立之的经验是要有“心腹弦急”的表现，其实就是“胸胁苦满”的另一种表述。客观的胸胁苦满，是按压上腹部、两肋下的紧张感、抵抗感，包括按之心下满痛在内；主观的胸胁苦满，就是一种胸中的苦闷感，就是一种抑郁状态。所以，大柴胡汤也能治疗抑郁症。病人反馈，服用大柴胡汤后，睡眠改善，心情舒畅，不那么纠结了，不那么郁闷了，不心烦意乱了。 ——乳房病。乳房处在胸部，其肿胀疼痛，可以看做的“胸胁苦满”的一种表现，可以考虑使用柴胡剂。大柴胡汤也常用于乳房病。产后乳汁淤积，腹胀便秘，大便干结，加瓜蒌30克。乳腺增生，特别是那些体格健壮、面色红润，上半身特别丰满的女性，经前乳房胀痛，体重持续上升，而且食欲旺盛、烦热者，用本方最好。 好，打住，不能再列举了，大柴胡汤临床应用的范围太广了，也就是说，大柴胡汤治疗的疾病太多了，但这不是说，大柴胡汤可以任意应用，在经方的使用规律中，越是主治疾病谱广的方，对适宜人群，也就是经方体质的要求越高，尤其是在慢性病、调理病中用大柴胡汤，更应强调大柴胡汤体质的识别。因为，许多经方都是多靶点用药的，其药理作用极为复杂，就说大柴胡汤吧，其药理作用发现有利胆、保肝、胰腺保护、抗溃疡、保护胃肠粘膜及调节小肠运动紊乱、通便、降脂、抗凝、抗动脉粥样硬化、扩张血管、免疫调节、抗炎、抗过敏、抗内毒素、退热、抑菌等多种作用。如果从体质的层次去解释，那就比较简单，这是一种实性体质，是一种体内的食物、代谢产物容易停滞，气血容易紊乱，内有郁结之热的实性体质。大柴胡汤其实是一首调体方。 下面，就需要对大柴胡汤体质的特征进行描述了！ 第一，看看体型体貌：体格壮实，面宽，肩宽，颈部粗短，胸宽厚实，肋夹角呈钝角，上腹部饱满。中老年多见。 第二、判断精神心理：面部肌肉僵硬，表情严肃。容易抑郁、焦虑，容易烦躁发怒。常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状。 第三、进行腹诊并询问饮食状况：上腹部充实饱满或有压痛，舌苔厚，多有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、反酸烧心、口苦、口臭、便秘等，特别容易腹胀腹痛、进食后更甚。 第四，询问既往史：易患胰胆胃病，如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、反流性胃病、高血压、高脂血症、肥胖，以及支气管哮喘、乳腺小叶增生等。 当这样的患者出现在您面前的时候，那怕只是有以上四点中的一二点，就要注意了，这个患者可能是大柴胡汤人，可以服用大柴胡汤。如果他患有的疾病，是我前面所说的那些疾病，是胰胆病，反流性胃病，是支气管哮喘、是高血压高脂血症，是抑郁症，等等，那使用大柴胡汤的可能性是非常大的了！这就是我在摸索的经方应用模式，即方—病—人模式。这是一种思维模式，比较简单。也就是说，我看病，临床上只寻求三个点及其关系，这三个点，就是方、病、人。方，是经方，配伍用量相对固定的药物组合，是规范的方；病，是现代医学明确的诊断，也包括传统医学固有的病名，是客观存在的痛苦；人，是在你面前那个活生生的人，是有心理特征社会属性的高级生物。在看病时，我常常在思考这些问题：这个方，能治这些病吗？适用于这个人吗？这个人，该用什么方？用这个方安全吗？这个病，该用什么方？用这个方有效吗？就是这个三角思维。 需要和大家说明，现在，我们对许多经方的主治疾病谱和适用人群还描绘得很不清楚，前面，我对大柴胡汤主治疾病谱以及适用人群的描述，也是非常粗糙的，还需要不断完善。 那么， 如何解释大柴胡汤的功效？用目前常规的TCM行话来说，大柴胡汤是清热泻下和解剂。大柴胡汤清热，清的不是湿热，不要理解为消炎药，大柴胡汤清的是里热，是一种郁结在里的热,用张仲景的话是“热结在里”，有些老中医解释为“郁热”，这就是为什么发热性病人，大便一通，汗出热退，就是郁热散了，可以说，大柴胡汤的清热，不是清，而是解，而是散；大柴胡汤泻下，泻的不是肠腑燥屎，泻的是心下的一团郁热之气。所以，郁热是大柴胡汤证的基本病机，大柴胡汤的和解，就是解郁开结，让内结的热气散去，让表里之气疏通。可能听到这里，有些人可能会感到头晕了，好，不再解释了，相关的书籍非常多。大家可以自习。