不同的痛风运用不同的合方治疗方案分享
3种治疗痛风病的合方运用
小师妹 华医世界
图*国家首届全国名中医王庆国教授
近年来，痛风的患病率逐年升高，约为1%~3%，严重影响患者日常生活与工作效率。王庆国教授是北京中医药大学终身教授、主任医师、师从伤寒大家刘渡舟先生，从医40余年，精研《伤寒论》，善于经方与时方相合而用，疗效明显。王教授对痛风疾病的诊治有丰富经验，其依据辨证论治原则及临床所见将痛风急性发作期分为气虚湿阻证、湿热痹阻证、痰瘀阻络证等常见证型。今天，小师妹将其治疗痛风急性发作期的验案经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
1.湿热痹阻证穿藤通痹汤合四妙散加味
患者，男，53岁2017年7月19日初诊。主诉：左足关节肿痛反复发作7年余，再发加重1天。患者7年前无明显诱因出现左足关节红肿热痛，前往西医院治疗，诊断为“痛风”，予以对症处理后症状缓解出院。此后每于进食海鲜、啤酒时症状复发，1天前因饮食不慎于夜间深睡时再次出现左足关节肿痛，当时未服用药物，后症状逐渐加重。刻症：患者左足第一跖趾关节处肿痛，活动受限，局部肤温增高，寐差，二便可，舌质红黯，苔黄白腻，脉滑数。实验室检查：尿酸488μmol/L。辨证为湿热痹阻证，方选穿藤通痹汤合四妙散加味。处方：
黄柏15g、苍术20g、防己15g生石膏40g、桂枝15g、威灵仙15g知母10g、牛膝15g、炒薏苡仁30g忍冬藤30g、穿山龙30g土茯苓40g、淫羊藿10g、泽泻12g茵陈30g、羌活10g
7剂。2017年7月26日二诊患者诉服药后关节疼痛明显减轻，局部皮肤无红肿，伴大便次数增加，舌常，苔白，脉滑。前方去生石膏、知母，黄柏减至10g，加茯苓20g。续服14剂后随诊，患者诉关节症状消失，精神状态良好。
按：穿藤通痹汤包括穿山龙、青风藤、桂枝、芍药、知母、生石膏、炙麻黄、制川乌，由王教授依据桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤化裁而来，具有清热祛湿、通络止痛之效。《金匮要略》记载“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，“其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”，原文用于治疗历节病，以关节疼痛为主要表现的病证。王教授临证，常用穿藤通痹汤治疗湿热痹阻型的关节疼痛，如痛风、慢性骨关节病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病。该患者症见关节红肿热痛明显，结合舌脉，为湿热痹阻内盛之象，方选穿藤通痹汤清热通络，合四妙散增强清热化湿之效，全方寒温并用，共奏清热祛湿、通络止痛之功。二诊见大便次数增多，去生石膏、知母，黄柏减量，以减全方苦寒之性，加茯苓以健脾化湿止泻、促大便成形。
2.气虚湿阻证二仙汤合当归拈痛汤加味
患者，男，51岁2015年5月5日初诊主诉：右足关节红肿热痛反复发作15年，复发加重5天。患者15年前出现右足第一跖趾关节处红肿热痛，活动受限，当时于西医院诊治，诊断为“痛风”，予消炎止痛等对症处理后症状缓解。此后常反复发作，每年3~5次。5天前因熬夜后出现再次出现右足第一跖趾关节处红肿热痛，并逐渐加重。伴见全身疲乏，纳可，眠差，二便正常，舌质淡边有齿痕，苔腻，脉弦。实验室检查：尿酸546μmol/L。辨证为气虚湿阻证，方选二仙汤合当归拈痛汤加味。处方：
生黄芪30g、当归15g、淫羊藿20g巴戟天20g、茵陈20g、猪苓12g土茯苓30g、羌活10g、防风10g炒白术30g、穿山龙30g凤尾草20g、蚤休15g生甘草20g、苍术10g、干姜10g
7剂。2015年6月2日二诊患者诉服药2天后关节肿痛减轻，局部肤温热减，服药7天后关节症状消失，全身疲乏感见轻，眠安，大便偏溏。前方去蚤休，加萆薢10g、益智仁10g，共14剂。3周后随诊，关节未再出现疼痛，嘱患者定期监测血尿酸水平。
按：二仙汤是由张伯纳教授创立的一首现代名方，具有补肾气、调冲任的功效，方中所用淫羊藿据《本草纲目》记载“淫羊藿味甘气香，性温不寒，能益精气……真阳不足者宜之”；巴戟天《本草经疏》载“巴戟天……强筋骨，安五脏，补中增志益气者，是脾肾二经得所养，而诸虚自愈矣”，《本草新编》“巴戟天正汤剂之妙药，温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水”。当归拈痛汤是临床常用祛湿剂，多用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎等关节疼痛者，《医学启源》载：“当归拈痛汤：治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸疼，下注于胫，肿痛不可忍。”本案患者症见疲乏、舌淡边有齿痕、脉弦，辨为气虚湿阻证。王教授认为此证多属脾肾素虚，运化水湿不能，加之气血阴阳化源不足，不能濡养足部筋脉，从而易致湿浊阻滞关节、经络，发为痛痹。方以二仙汤补肾益气温阳，合当归拈痛汤祛湿。二诊患者症见大便偏溏，予前方加益智仁温脾、萆薢利湿以解大便溏泄症状。王教授临证中，针对疲乏等气血亏虚之证，常选用淫羊藿、巴戟天、仙茅、仙鹤草、当归等药，以补脾肾、益气血。
3.痰瘀阻络证穿青海甲汤合长春丹加味
患者，男，70岁2017年6月7日初诊主诉：足跟疼痛伴双手掌指关节肿痛反复发作10年余，再发加重一周。患者10年前出现右足足跟疼痛，经西医治疗诊断为“痛风”，此后症状反复发作，并逐渐出现双手掌指关节肿痛。一周前因饮食不慎再次出现足跟疼痛，双手第一掌指关节疼痛，局部肿胀，肤温增高，日常活动受限，纳可，寐欠佳，大便正常。舌质淡黯，右侧有瘀斑，苔薄白，脉滑而有力。实验室检查：尿酸467μmol/L。辨证为痰瘀阻络证，方选穿青海甲汤合长春丹加味。处方：
熟地黄30g、骨碎补10g补骨脂10g、穿山龙30g青风藤20g、络石藤15g忍冬藤15g、黄芪20g、当归20g淫羊藿10g、土茯苓40g萆薢10g、丹参10g鸡血藤10g、肉桂5g
14剂。2017年6月21二诊患者诉足跟疼痛、右手掌指关节肿痛明显好转，局部肤温正常，左手掌指关节处仍有轻微疼痛。复查血尿酸，结果降至正常。前方加防己15g，共14剂。3周后随诊患者足跟疼痛好转，双手掌指关节肿痛明显缓解。
按：穿青海甲汤由穿山龙、青风藤、海风藤、山甲珠组成，由王教授根据临床实践经验总结而来，全方具有通经活络止痛之功。长春丹源自《医方类聚》，由补骨脂、穿山龙组成，具有补益肝肾之效，主治诸虚。王教授认为痛风病久，肝肾亏虚，气血不足，易致体内痰瘀阻滞，虚实夹杂，治疗当以补肾填精、祛瘀通络为主。本案患者患病日久，年老肝肾气血不足，方选长春丹以补益肝肾、益气养血；关节肿痛，舌有瘀斑，为内有瘀血之征，治以穿青海甲汤化瘀通络止痛；两方合用，共奏补肾填精、祛瘀通络之功。二诊见患者左手关节轻微疼痛，加用防己以增强全方通络止痛功效，从而诸证皆愈。王教授临证，常用穿山龙、青风藤、络石藤、忍冬藤、海风藤、鸡血藤等藤类药物治疗经络气血瘀滞不通之证，以理气活血、疏通经络，穿山龙活血通络，青风藤、络石藤、海风藤祛风通络，忍冬藤清热通络，鸡血藤养血通络。
痛风是一种反复发作的代谢性风湿病，目前现代医学对其病因和发病机制的研究较为清楚，临床诊断并不困难。若能早期诊断，及时规范用药治疗，有效预防，本病的预后较好。因此，对患者进行健康教育在疾病的治疗过程中也显得尤为重要。使患者学会自我调护，保持心情愉悦，避免过度疲劳，穿舒适鞋，适度锻炼，保护关节，从而全面加强本病的治疗效果。王教授亦非常重视饮食因素对痛风发作的影响，诊治过程中注意对患者的饮食健康教育，禁食高嘌呤食物，强调配合饮食调摄治疗本病，常能获得佳效。如此相伍，方能经络得通，气血濡养关节，疼痛自消，疾病向痊。