中医治疗慢性咳嗽经验

叶天士治疗慢性咳嗽的经验叶天士是清代名医，先后师从王子接、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等17位医家，学识广博，治病多奇中，对中医学作出了杰出的贡献。清末袁焯评价“天士享盛名于雍乾间，学问渊博，心思灵敏，有汉唐宋元诸大家之长而无其短，实汉唐宋元后一人也”。我们对《临证指南医案》有关慢性咳嗽（久咳、久嗽）的医案进行了整理和总结，以期对现代慢性咳嗽的治疗思路和方法提供参考。

1.从上焦肺脏论治慢性咳嗽

清化湿热法—千金苇茎汤

湿热闭肺引起的久咳，在我国南方地区较常见，但自古以来湿热所致慢性咳嗽的病因病机和治法一直未引起重视，《临证指南医案》中记载湿热久咳案1例，治以千金苇茎汤加减。湿热久咳表现为“久嗽”、“声嘶而浊”，“脉右弦大而缓”，“形瘦目黄”，叶氏予千金苇茎汤去冬瓜仁、桃仁，加马勃、浙茯苓、川斛、通草治疗。对于湿热久咳，叶氏云：“此乃水谷气蕴之湿，再加时序之湿热，壅阻气分，咳不能已，久成老年痰火之咳嗽也。”其治疗首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而出，当以湿为本治”，“徒清热不应”，“湿不去则热不除也”，叶氏强调给邪以出路，使湿热之邪由里外达或由二便而出。

正如华岫云在《临证指南医案.湿》后所评论的“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，作淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水热下行之理也”。案中薏苡仁、通草、茯苓、芦根等通利小便而“渗湿于热下”，专为祛除湿邪而设；马勃清热利咽，开上焦之湿热闭塞；诸药相合，水湿既化，“湿去则热孤”，咳嗽自平。

清肺透邪法——麻杏石甘汤

常有外感时邪，伏于体内，令咳嗽久久不愈者，属伏邪致病。叶氏在论伏气时说：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”。对于“外蕴为寒，内伏为热，肺卫同病”之伏邪久咳，叶氏以麻杏石甘汤加减解表邪而清里热。

《临证指南医案》中有2案：一为“伏邪久咳，胃虚呕食，即《内经》所谓胃咳之状者”，予麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁治疗。加用半夏意在燥湿化痰，和胃降逆而止呕。另一案为“嗽已百日，脉右数大，”属夏季伏暑内郁者，予麻杏石甘汤去麻黄，加桑叶，苡仁，苏梗治疗；以桑叶易麻黄，改辛温发表为辛凉法，使内伏之邪热轻清透达，一药之易，却见叶氏用药之灵活；加苏梗理气宣肺而止咳，两案中均加用薏苡仁，意在化湿，湿去则邪气无所依附，则病可愈。

蠲饮止咳法——小青龙汤

痰饮是指体内水液输布，运化失常，停积于某些部位的一类病证，其病机关健是“元气亏乏, 阴盛阳衰, 以致津液凝滞, 不能输布,留于胸中”，叶氏将其简要概括为“阴盛阳衰”，而且指出“ 真元充足, 胃强脾健, 则饮食不失其度, 运行不停其机”, 寒饮留于胸中，上凌于肺所致的久咳表现为：“久咳涎沫”，“欲呕”，“长夏反加寒热”，“不思食”等，叶氏师法仲景“病痰饮者，当以温药和之”，予小青龙加石膏汤。

叶氏应用小青龙汤时多去麻黄、细辛两味药，以防其发散太过；另一方面，小青龙汤去麻黄、细辛后的药物组成为桂枝、白芍、甘草、半夏、干姜、五味子，即桂枝汤加干姜、五味子、半夏，可以看出叶氏是将小青龙汤归为桂枝汤的加减方，回看《论》原文我们也可以发现，小青龙汤诸多加减法中多为去麻黄，即如叶氏之化裁。

2.从中焦脾胃来论治慢性咳嗽

建中止咳法—黄芪建中汤

对于肺虚及脾，中阳不足所致的久咳，叶氏采用虚则补母治法，常用黄芪建中汤或小建中汤加减治疗。在《临证指南医案》中，叶氏治疗久嗽用黄芪建中汤8例、小建中汤2例，是诸多治法中最多的。叶氏指出用建中汤“治久嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。

此类久嗽的临床表现为“久嗽寒热”，“身痛汗出”，“色消夺”，“畏风怯冷”，“形瘦食减”，“夜热”，“神衰肉消”，“久咳吸短如喘”，“肌热日瘦”，“脉左细，右空搏”等，叶氏用黄芪建中汤或黄芪建中去生姜；若兼有脉来虚弱者，加人参、五味子治疗；对于“久嗽经年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得卧者”，叶氏认为此为“阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯也，当和营卫，兼护其阳”，予黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓温阳利水。“久嗽背寒”，“盗汗”，“食减”，“夜眠欠安”，“脉弦右大”，用小建中汤去生姜，加茯神治疗。

健脾止咳法——异功散

叶氏云：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”；咳嗽日久肺气受损，子盗母气，脾胃之气更虚，从而使咳嗽迁延不愈。此类脾气亏虚之久咳，临床表现为“劳嗽”，“喜得辛暖之物”，“久嗽减食”，“脉虚”，叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》, 具有健脾益气的功能,为补气的基础方, 主治脾胃气虚证。而异功散则是四君子汤加陈皮所成，源于钱乙《小儿药证直诀》，除具有健脾益气之功外，尚可行气除滞。健脾补母，使脾运得健，水谷精微得以转输,痰液无从而生,肺气得生，而咳嗽自愈。

滋养胃阴，生津止咳

肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足，责之于脾，阴津不足，责之于胃，脾虚者甘温益气为主, 胃虚者甘凉养阴为要, 总不失“培土生金”之旨。故对于胃阴亏虚，津液不足，肺失濡养所致的久咳，叶氏常以甘凉养阴，润肺止咳为法则，对于肺胃阴伤所致的久咳，叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减。在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有4例，其临床表现为“久嗽食减”，“形寒畏风冷”，此乃卫外二气已怯，内应乎胃，阳脉不用也，遵循“用药莫偏治寒热，以甘药调之”的原则，予麦门冬汤原方治疗；

若临床表现为：“久嗽”，“入夏咳缓”，“神疲食减”，“渴饮”，“筋骨不束，两足酸痛”，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏也，法以甘缓，益胃中之阴，予麦门冬汤去半夏、粳米，加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏，胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参，加北沙参、黄芪皮；若“脉右数，咽中干，鼻气热，早暮甚，此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，予麦门冬汤去半夏，加北沙参治疗。从以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏，而加北沙参养阴生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职。

应用沙参麦冬汤加减治疗久咳的医案有2例，临床表现为：“久咳”，“痰多食少”，“身动必息鸣如喘”，“自觉内火燔燎”，“脉左搏数，右小数” 者，予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、甘草，加茯神、川石斛；若临床表现为：“久嗽失音”，“脉左迟坚”，“入夏见红”，“天明咳甚”，“纳谷减损”者，予沙参麦冬汤去桑叶、甘草、天花粉，加川石斛，鸡子白。

3.从下焦肝肾论治慢性咳嗽

填精补肾法——六味地黄丸

肺主呼吸，肾主纳气，“肺为气之主，肾为气之根”。日久必然影响到肾，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，咳嗽一证也不例外。慢性咳嗽日久可导致肾精不足，从而使咳嗽迁延反复，久治不愈，叶氏常用六味地黄丸加减治疗。

《临证指南医案》有2例。其临床表现为：“久嗽呕逆”，“形瘦”，“脉垂尺泽”，“半年不愈”，此乃肾虚厥气上干所致，予六味地黄丸去熟地、泽泻、丹皮，加紫河车、人乳粉、枸杞子、五味子、胡桃肉、巴戟肉；张景岳认为“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”，因此去渗利之泽泻和清热之丹皮，加枸杞子、五味子、紫河车、人乳粉、胡桃肉、巴戟肉填精补肾，使肾水足，肺气降而止嗽。若临床表现为“气弱，久嗽痰多，午前为甚者”，叶氏予早服六味地黄丸加五味子三钱，午服异功散治疗，肺脾肾同治，此仿薛己治法也。

通络止咳法——旋覆花汤

旋覆花汤出自《金匮要略》，一治“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”者，一治妇人半产漏下，功在活血通络。《本经》载旋覆花治“结气，胁下满…除水…下气”，《名医别录》曰：“旋覆花消上胸痰结，唾如胶漆…利大肠，通血脉…”，可见旋覆花有涤痰，和血，通腑之功；叶氏常用旋覆花汤治疗久病入络的胁痛、等。久咳也有属肺络不通者，《临证指南医案》记载1例，“久咳伴有胁痛”，同样治以旋覆花汤加桃仁、柏子仁。

4.小结

《临证指南医案》共记载“久咳”、“久嗽”医案32例，集中体现了叶氏治疗久咳、久嗽的学术思想：

第一，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，叶氏医案中涉及肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑；

第二，“谨守病机，各司其属”，叶氏针对不同病因病机，强调治本，案中很少使用治疗咳嗽的“专用药”，而关键在于把握久咳的病因病机选方用药；

第三，叶氏善于化裁运用古方，如小青龙汤去麻、辛，《金匮》麦门冬汤去半夏加沙参，黄芪建中汤加茯苓、附子，旋覆花汤、六味地黄丸、异功散、麻杏石汤等等，无不出自古人、前贤，但经叶氏化裁运用，则别开生面，可见叶氏学有渊源，师古而不泥古；第四，善于开创。叶氏甘缓和胃、养阴止咳法，清热化湿止咳法则有开创之功。

你是否有反复咳嗽、每年秋冬季节发作、难以治愈，影响工作、生活的困惑呢？什么是慢性咳嗽呢？

一、定义：

慢性咳嗽：咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据，排除其它原因引起的咳嗽。慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一。

二、病因：

（1）中医的认识

正虚以肺脾气虚、肝肺阴虚为主；邪实则以痰、燥、风、火突出；

五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

（2）西医方面：

1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：以夜间刺激性咳嗽为主；

2.上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）：①发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；②有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；

3.嗜酸细胞性支气管炎（EB）：多为刺激性干咳或伴少量黏痰。

4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。②患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。

5.其他原因所致的咳嗽：

变异性咳嗽（AC）、ACEI诱发的咳嗽、心理性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、感冒后咳嗽、支气管内膜结核、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

三、中西医治疗：

根据病因对症治疗，结合中医理法方药辨证论治，可配合中医理疗，如针灸、穴位贴敷、刮痧、拔罐、砭石疗法、耳穴压豆、中医定向透药疗法等。

四、日常调护：

1.平时要慎风寒，适寒温，节饮食，饮食清淡而富有营养少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火；多食富含维生素的蔬菜和水果，保证一定的睡眠和休息。

2.严格控制环境因素：净化室内环境，保持室内通风和适当的温湿度，避免冷空刺激及吸人二氧化碳、烟雾等；有吸烟的患者最好戒烟；避免接触易引起过敏的尘螨、花粉、真菌、皮毛、食物、药物等。

3.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。

五、饮食指导：

饮食方面，宜高蛋白、高维生素，忌食辛辣、肥甘、过咸、生冷等助湿生痰之品；多饮水，戒烟酒、浓茶、咖啡。

1、风盛挛急型：

饮食宜清淡，易消化食物，忌生冷瓜果、腌菜及肥甘油腻之品。陈皮8g、苏叶9g，杏仁10g，三药一同煎煮，过滤去渣取汁备用，粳米60g加水煮为稀粥，再倒入药汁，再煮5分钟即可。有疏散风热、宣肺平喘的作用。

2、风痰袭窍型：

食宜清淡，易消化食物，忌生冷辛辣、粳米甜食、过咸食物。橘皮切丝，杏仁捣烂各6g，以沸水浸泡，加入适量白糖服用，也可煮粥。有燥痰化湿，降逆平喘之功或用猪血，海蜇皮200g炖服，有清热化痰作用。

3、胃气上逆型：

饮食宜清淡，忌辛辣生冷之物。食疗方：山药100g、白萝卜1个、洗净切片，与粳米100g同煮粥，作早晚餐食用。有健脾和胃，行气降逆的作用。

4、肝火犯肺型：

可用天冬炖梨汁或者桑白皮、山栀子煎水服。可应用枸杞菊花饮或者养肝粥。

5、风热（燥）犯肺型：

宜清淡饮食，忌辛辣刺激性食物，宜食有助于疏风散邪的食物；风热：桑白天葵饮；风燥：川贝母蒸梨、南杏桑白猪肺汤、沙参玉竹莲子百合汤。

6、痰湿（热）蕴肺型：

饮食宜清淡，易消化食物，忌生冷辛辣、糯米甜食、过咸食物。痰湿：如淮山芡实薏米汤、薏米赤小豆汤。痰热：如金银花茶。

7、肺阴亏耗型：

宜清淡饮食，宜多食具有润肺养阴生津作用的食物。如沙参玉竹莲子百合汤。

《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。至其变化，乃为他病也。”经文指出风邪致病极其广泛，为外邪致病之先导。“百”，数也，泛指多种；“长”，始也、首也。

中医认为风邪多为外感病症的先导，因而《素问·骨空论》有“风者，百病之始也”等说。对于“风为百病之长”的认识概括起来主要包括以下几个方面：风邪为外感六淫之首；风邪为外邪致病的先导；风邪常与他邪兼夹为患；风邪所致病证广泛、变化多端。

风为阳邪，其性开泄。《伤寒论释义》曰：“汗出肌疏，不胜风袭，故恶风。”

风性善行而数变。《素问·风论》曰：“风者，善行而数变。”

风性主动。《素问·阴阳应象大论》说：“风胜则动。

”风为阳邪。《素问·疟论》说：“风者，阳气也。”《素问·太阴阳明论》说：“犯贼风虚邪者阳受之”“阳受风气”“伤于风者上先受之”。《素问·至真要大论》说：“诸暴强直，皆属于风。”

综上，我们可以看出风为阳邪，其性善开泄善动、数变。

风邪外袭，易侵犯人体的阳经及人体上部，令腠理开，营卫不和。风性数变，起病多急，变化迅速，病位游走不定。

由于它的这些特点，一方面因其开泄作用损伤肌表，为其他病邪侵入打开大门，引起风寒、风热、风湿等病；另一方面由于其善行多变而导致许多疾病且见证多端。

风的病因涉及治风的理论，对后世影响很大，直到现在仍然广泛地用于中医临床各科。

案例：慢性咳嗽案

黄某，女，61岁，慢性咳嗽1年余，持续发作，曾在多家医院治疗，效果不显。肺部X线片及CT检查，未见异常。既往有高血压病史，血压控制尚可。现诉干咳无痰，咽痒明显，气急，夜间明显，喉中有痰鸣声。两肺听诊（－），舌苔薄，脉细数。

此属喉源性咳嗽，治拟清咽祛风，润肺止咳。

处方：桔梗6g，甘草4.5g，蝉蜕6g，薄荷5g，牛蒡子12g，防风12g，桑叶12g，杏仁12g，黄芩12g，蛤壳30g，鱼腥草30g，麦冬15g，瓜蒌皮15g。7剂。

二诊：咳嗽好转，咽干痒，日间明显，夜间较轻。BP 150/90mmHg。治拟上方佐以滋阴潜阳。

处方：天麻12g，珍珠母30g，海浮石30g，白前12g，前胡12g，南沙参15g，蛤壳30g，天浆壳9g，桑叶15g，枇杷叶15g，黄芩12g，苏子12g，薄荷5g，鱼腥草30g。7剂。

后咳嗽进一步好转，自诉十愈其九。

按语：

此例患者咳嗽日久，且多方医治无效，这种病程迁延、久治不效、症情反复的病证，临床治疗颇为棘手。

此种咳嗽即所谓“喉源性咳嗽”。王庆其认为“风胜则痒”，此病不在气管，也不在肺，而在于咽，因不在于寒热而在于风。

咽痒是风邪致病的特点，因此予薄荷、牛蒡子、防风、桑叶、蝉蜕等药祛风止痒，甘草、桔梗清咽，杏仁、蛤壳肃肺止咳平喘。迁延1年多的咳嗽顽疾，半月而愈。中医治病，贵在认证，方药对病，效如桴鼓。

巧学国医精粹，妙用针灸百草

天气变得越来越冷，对于一些有慢性肺疾病的人群，这个时候咳嗽的症状变得严重起来，除了常规的药物治疗外，有没有在短时间段缓解咳嗽的方法呢？

这就是我今天和大家要分享的内容，有效止咳的5个穴位。

天突穴

位置：胸骨上窝正中。

按摩手法：用拇指点按2分钟，使穴位有酸胀感为宜。

肺俞穴

按摩肺腧可以补益肺气，抵抗外来风邪。

位置：在背部，当第三胸椎棘突下，旁开1.5寸。

按摩手法：用拇指点按2分钟，使穴位有酸胀感为宜。

拔罐方法：在此部位留罐10-15分钟，待皮肤出现潮红时即可取罐。

针刺方法：斜刺0.5~0.8寸。

至阳穴

位置：在背部，当后正中线上，第7胸椎棘突下凹陷中。

针刺手法：斜刺0.5~1寸。一般出现酸胀感即可拔出，不必留针。

身柱穴

位置：在背部，位于第3胸椎棘突下凹陷中。

针刺手法：和至阳穴一样，斜刺0.5~1寸。一般出现酸胀感即可拔出，不必留针。

风门穴

位置如上图：风门穴位于背部，当第2胸椎棘突下，旁开1.5寸。

按摩手法：用拇指点按2分钟，使穴位有酸胀感为宜。

天突穴和肺俞穴是止咳特效穴，有胸闷症状可加至阳穴，对于遇寒加重的慢性咳嗽可加身柱穴。如果慢性咳嗽遇风寒感冒还可以依次点按天突穴、肺腧穴、风门穴。

中医临床十年磨一剑，因此跟师闻道的重要性不言而喻，本文讲述高建忠老师论咳嗽的中医治疗，弟子周一民整理笔录，纯属临床实战的真知，高师倾囊相授，特刊录以飨读者。

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中医需要传道，中医临床需要传道。这部分内容是弟子们听讲时的部分笔录，既不规范，也不全面，只是一个医生在临床中说中医，说中医临床。一叶知秋，知一病可及诸病。

——高建忠

咳嗽的病因

临床上，咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多，临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者，尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人，吃了很多药，做了很多检查，最后还是没有结果，没有疗效，甚至加重。

从中医角度来讲，引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感，六淫、疫疠之邪都能致咳；内伤，五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因，但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。

咳嗽的辨证

咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。

◎辨表里

辨表里，有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，这不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。

还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。

◎辨寒热

辨寒热，对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就辨出寒了。难在辨寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。

对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说痰白属寒，痰黄属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。思考慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶，肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。

◎辨虚实

辨虚实，急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。

◎辨痰

辨痰，痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。

咳嗽的治疗

◎治咳不止于肺，而又不离于肺

治咳不止于肺，而又不离于肺，这是陈修园说的。没有肺气宣降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气宣降是很重要的。临床上，我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。

◎见咳休止咳

面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在我们的临床上不是很多见。一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。

◎治上焦如羽，非轻不举

这是吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽是很有用的。临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，能解决问题。

◎保肺清金不堪用

这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字，他说，保肺清金，流俗之谈。对于咳嗽来说，由寒邪引起的较多见，而你一见到咳嗽就保肺清金，不敢用热药，往往坏事。

我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，需要治寒。

如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明，我们的临床出现问题了。

记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主，尤以风寒为多见。临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。

【止嗽散】

《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方

“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。

很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时，我感觉注意紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，12g也没用。

【麻黄汤】

如果说止嗽散治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？其实有一张特别好的方剂，这就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样，那我们去了桂枝，不就成三拗汤了（当然严格意义上讲，三拗汤并不是麻黄汤去桂枝）。遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。

风寒明显加桂枝，不敢加桂枝，荆芥、防风可以加吧；

有痰，加上温燥的制半夏；

有热，加上辛凉的生石膏，就演变为麻杏石甘汤，治肺热壅实之咳喘；有湿，加上淡渗的薏苡仁，就变成麻杏苡甘汤了。

这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。临床上，这么去治疗可能简单，但这些经验确实从临床上来。

【桑菊饮】

风热咳嗽，书中会提到桑菊饮证。临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。如果没有明显的表热证，那就一般会倾向于表寒。辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点，煎得时间不要长，开对了可管用了。开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。

【清燥救肺汤】

这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以。遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，有燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。

【小青龙汤】

历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就经常会用到小青龙汤。剂量，我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。

老子说：“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。有如中国武学中，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。

有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说，痰和热的出现都是由寒引起，治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办，我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时，发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。

喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后接用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。

【桂枝加厚朴杏子汤】

治桂枝证加咳嗽。厚朴下气燥湿，如果无湿邪，去掉也无妨。

【麻杏石甘汤】

治寒包火。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火。我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦。我用黄芩。有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中说的，说的是对的。可我用黄芩的苦，还加上僵蚕、蝉衣，这样一配，就出来辛寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。有时我连黄芩都懒得用，用射干，我戏称为麻杏射甘汤。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气宣降。因此，配伍十分重要。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。

【小柴胡汤】

小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。治哪种咳？书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。如果见不到，也不必百药不效才用。如果这个咳嗽病人用了很多药，效果并不好，拖得时间长了，并且病人有口苦、脉弦，这就足够了，说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛、五味子。

【二陈汤】

任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳，多见于小孩，小孩感冒咳嗽用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。这种情况下，二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，小孩很少用，老人常用。

【黛蛤散】

治肝热犯肺咳嗽。我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见。偶尔见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。

【养阴清肺汤】

很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多。用错是指把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会也就不多了。

【都气丸】

用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸。治咳嗽总觉得离了肺不好使。但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去。当然这比较难，因为肺失宣降对我们的诱惑实在太大了。

【金水六君煎】

张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归，就变成了金水六君煎。这种方子被徐灵胎见了总会骂个狗血喷头。但不可否认张景岳这张方子成名了。用于下焦有肾虚，中上焦有痰湿。上海的裘沛然在《壶天散墨》中说到，一开始他对熟地用于痰证没感觉，一见病人有这么多痰，怎么敢用熟地，后来发现有一部分痰证怎么也治不好，没办法就用上熟地了，发现反而痰少了。这个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈，量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系，我至今没试过。古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。

【补中益气汤】

李东垣治内伤脾胃致咳嗽者，用补中益气汤。

春月天温加佛耳草、款冬花；

夏月加五味子、麦门冬；

秋凉、冬月加不去根节麻黄。

若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，初病者，勿去之。

临床上，当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时，不要怀疑，放心去用。易水学派的四时用药法，现代已经很少有人会这么用药了。

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