【双相障碍】亟待引起重视的“过度诊断”和“泛双相化”问题
我在此前的文章中多次谈论“泛双相化”问题，大多是从激越和易激惹的识别上分析。其实这只是“泛双相化”、或者说是“过度诊断”（overdiagnosis）中其中一方面。
下文中，我将更全面、深入地分析“泛双相化”或“过度诊断”的背景、现状、争议及可能导致的后果，介绍国内外的一些研究成果，并分享我本人的观点和思考。
诊断范围扩大化的争议
在“双相情感障碍的“前世今生”一文中，我介绍过双相诊断的起源和发展。进入现代社会阶段，对该疾病现况影响最大的转折点，莫过于上个世纪80年代末出现的“双相谱系”概念。
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最早，美国的Akiskal发现部分单相抑郁障碍的患者存在尚不符合轻躁狂标准的情感高涨，而这类患者可能是潜在的双相障碍。1983年，他提出双相谱系障碍（biopolar spectrum disorder，BSD）的概念，并建议将单相抑郁和双相Ⅰ型障碍作为谱的两端，中间包含双相Ⅱ型、环性心境障碍等临床亚型。
双相谱系障碍这一新概念逐渐步入关于双相的研究和临床诊疗，越来越得到主流精神科医生的认可。无疑，这个概念扩大了双相的诊断范围，在过去的10多年中，双相障碍诊病率（尤其是双相Ⅱ型）有了显著的增长。
一方面，这体现了主流精神病学界意识到双相障碍是个发展的过程，避免诊断“一刀切”，这是进步的一面。
但另一方面，诊断标准范围的扩大与模糊化，难免导致“过度诊断”。而且，这一概念强化了双相障碍病因中的生物学因素，有的医生甚至认定符合双相谱系障碍的个体有“双相特质”，只是临床上尚未予显现而已。
有国外文献指出，自从软双相、双相谱系障碍的提出，以及聚焦于阈下双相的派生研究，双相的临床和研究有了重大转变。
“那些在以往不符合双相诊断的患者也被纳入研究和诊断中……但大量的报告表明，双相障碍临床诊断率的增加并没有得到正式的结构化研究访谈的支持。精神病学临床和研究团体不应不加批判地接受这一点。”
国外第一个证实双相障碍“过度诊断”并引发担忧的数据研究，是来自2008年美国的两名研究人员马克·齐默尔曼(Mark Zimmerman)和约瑟夫·戈德堡(Joseph Goldberg)的论文报告。
戈德堡的研究正式地评估了一批曾被诊断为双相情感障碍共病物质使用障碍的患者，发现只有33%的个体符合DSM-4对双相Ⅰ型或Ⅱ型的诊断标准。
“未能达到标准的最常见原因是B标准症状不足、轻度躁狂持续时间不足、以及无法确定戒断期以充分评估情绪症状。研究人员得出结论，双相障碍的诊断似乎常常只基于情绪不稳定。”
此外，还有学者直言不讳地指出，双相诊断范围的扩大化离不开获利方——药商在幕后的助推。一系列支持双相谱系障碍的研究是由心境稳定剂药商赞助的，这可能导致研究结果不够客观。
国外学者希利（Healy，2006 &2008 ）认为，双相障碍从一种不太常见精神心理障碍戏剧性地变成临床大感兴趣的研究领域，如出版物、科学期刊和交流会议的迅速增长，这表明了制药行业对心境稳定剂销售市场的浓厚兴趣，他们对此类产品的营销和推广进行了相关的重大投资。
2008年《英国医学杂志》也刊登了一篇题为《药物行业对双相障碍过度诊断负有部分责任》(Drug industry is partly to blame for overdiagnosis of bipolar disorder, researchers claim)的新闻报道，对此问题更是直言不讳。
然而，“过度诊断”并未能及时得到遏制，反而随着最新版美国精神障碍诊断和统计手册的出台而加剧。
2013年，DSM-5（美国精神障碍诊断和统计手册第5册）在双相障碍诊断方面发生两个重大变化。
第一个是内涵的扩大，其不但将曾有抑郁发作、但未达到病程标准或症状标准下的阈下轻躁狂发作患者，归为其它特定的双相情感障碍；还将物质或药物所致的、或躯体疾病导致的符合症状的患者也归为双相及相关障碍中。
DSM-5中有关双相及相关障碍分为7个亚型：
· Ⅰ型
· Ⅱ型
· 环性心境障碍
· 物质或药物所指双相及相关障碍
· 躯体疾病导致双相及相关障碍
· 其它特定的双相及双相障碍
· 非特定的双相及相关障碍
显然，虽然DSM-5中未明确出现双相谱系障碍这一概念，但诊断范围的扩大化明显是基于双相谱系障碍的思路。这一变更助推了“泛双相化”的趋势，甚至无形中为一些“过度诊断”的现象“正名”了。
第二大变化是双相障碍不再与抑郁障碍一同属于心境障碍，而是独立了出来，并处于抑郁障碍与精神分裂症谱系之间。
DSM-5是这样描述的其用意的：
“将双相及相关障碍与抑郁障碍分为两章，并将其放在精神分裂症谱系及其他精神病性障碍与抑郁障碍这两章之间，是因为本手册认为，基于症状学、家族史和遗传学，双相及相关障碍如同这两个诊断类别之间的桥梁”。
这意味着是什么？我认为，这意味着制定标准的专家们倾向于认为双相障碍是生物学主导的因素导致的，其机制和特征更应该往精神分裂症靠拢。
这一变化也令不少临床医生遇到“难治性抑郁症”（抑郁障碍药物治疗后效果不佳）时，便极力在患者的病史中寻找“软双相”、“阈下双相”的迹象，怀疑漏诊，并准备相应地改变诊断和治疗策略。
当然，不排除有的医生确实未能识别患者的典型的躁狂/轻躁狂经历，造成双相漏诊，在更改诊断并使用心境稳定剂、抗精神病药后，患者的症状有所改善。
但也有大量患者本属正常的、抑郁缓解期的情绪、行为，被医生错误地当作轻躁狂或者非典型躁狂，改用了双相药物治疗方案后，病情不轻反重。
总而言之，双相谱系障碍、软双相、非特定双相等概念的提出，以及双相障碍的独立化，在整体上、大规模地导致了“泛双相化”和“过度诊断”问题的出现。
激越与易激惹的分辨
“泛双相化”的另一个层面，则涉及“躁狂”的定义和内涵。
我在此前的文章多次强调，很多精神科医生对躁狂的理解有误，把患者的激越行为当成易激惹。比如，很多青少年患者有过明显抑郁发作经历，并曾有暴力行为，如砸人毁物，发怒、攻击父母等。很多精神科医生将这种“激越”行为错判为“易激惹”，从而判定为“躁狂发作”，最终诊断为双相情感障碍。
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国内著名的精神科专家颜文伟和孙学礼对此也有深刻批判：
躁狂的主要症状是“高兴愉快”、“欣喜若狂”，这种情绪能感染他人。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就认为那是躁狂，加用碳酸锂或德巴金，说是情感调整剂，可以调整情感。那是不对的！
——上海市精神卫生中心精神医学教授 颜文伟
激越是被动的，即是对外界刺激的应对；而激惹更趋于主动。激越与焦虑相关的精神及躯体症状相伴随；而激惹则与心境高涨的相关症状相伴随。只有激惹，才能作为判定躁狂综合征的重要依据。
——国家十一五规划教材《精神病学》主编 孙学礼
关于这一点，我已经进行过多次分析，可回顾文章为什么说诊断“双相情感障碍”一定要慎之又慎？
国外的一些精神科医生也意识到了这个问题。
在印度的一篇研究文献中，作者回顾了被诊断为双相障碍的患者样本，发现有的家属对于“亢奋”的描述其实是患者在“情境相关”的挫败感之后的一次易怒。该研究得出了以下几点结论：
· 在多个病例中，被“过度诊断”为双相障碍的临床风险可能是由于患者以“情绪波动”的形式表现出易怒和愤怒情绪爆发的症状；
· 有易怒症状的重度抑郁症易被被诊断为双相障碍；
· 人格障碍尤其是强迫型人格障碍/人格特征的严谨性和较低的挫折容忍度，可表现出易怒气质，可能被误诊为双相障碍
该文献指出，“在DSM-5版中，易怒作为一个重要的诊断标准，被赋予了几乎相同的权重，类似于兴奋，这可能需要专家的重新审视……对于易怒还有另一种解释，但无论如何，它都不符合DSM-5对躁狂或轻躁狂的标准。”
我十分认同上述观点：易发怒、发脾气，砸人毁物并不能等同于易激惹，并进而得出躁狂/轻躁狂的结论；而应根据这些行为背后的心理活动来判别。
我们接诊的被诊断为双相障碍的青少年患者中，近80%的患者有暴力行为，砸人毁物，甚至攻击父母。经深入了解其心理活动发现，这是因为个体长期受到压力、应激事件等叠加性心理创伤的影响，在压抑、愤怒等负性情绪支配下作出的不理智行为，可理解为负性情绪的宣泄。
这症状应属“激越”，而非“易激惹”。我们利用深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH）对叠加性的创伤进行处理后，患者的情绪很快就趋于平静。
而易激惹是怎样的？应是个体心境高涨，自信十足，甚至自大自负，容不得他人对自己能力和权威的丝毫质疑和轻视，继而产生激烈的敌对情绪或暴力行为。
可惜，在临床中，很多精神科医生未能对两者有深刻鉴别；再加上DSM-5等现行诊断标准中并未对“易激惹”作出详细说明，容易产生误解，便导致了大量的“过度诊断”，甚至可以说是误诊。
“过度诊断”的负面后果
对于“泛双相化”、“过度诊断”可能带来的后果，国外一些学者表达了深深的担忧。
首先，“过度诊断”的最直接、最严重的后果是过度诊疗和不当诊疗，不但很可能错过了更高效的治疗方案和时机（如抗抑郁治疗不足或没有接受专业心理干预），还可能导致了不必要的心境稳定剂和抗精神病药物的使用，或令患者产生无法接受和无法忍受的副作用。
这一问题在那些因有激越行为而被诊断为双相的患者身上尤其严重。如上述，这类患者的激烈情绪和行为源于叠加性心理创伤，心境稳定剂和抗精神病药或能使他们情绪更稳定，但其内心的郁结和痛苦实际上得不到解决，遇到刺激容易反复。
与此同时，药物可能导致代谢紊乱综合征——最常见的表现是发胖，以及记忆力和注意力下降等副作用，影响个体的社会功能，这又是新的应激源，令病情复杂化。（关于药物治疗的利弊和具体副作用，我将在后续的文章中详细介绍，在此先不展开）
欧美国家的一些研究者则看到了这个问题的更严重一面：美国已有一系列报道称被诊断为双相障碍的儿童因不当服用心境稳定剂、抗精神病药而死亡，并导致了许多备受瞩目的法律案件。
我认为，这也可能与美国很多精神科医生的用药习惯过猛、过急，对药物副作用不够重视有关。
其次，双相障碍属于重性精神病，这种诊断带来的病耻感比抑郁症大得多，现行精神病学对该疾病的预后也悲观得多。这会给患者、家庭带来巨大的心理压力，不利于问题解决和疾病康复。
而且，按我国目前的政策，学校、社区医院、街道办等基层单位须对辖区内的重性精神病患者进行信息登记、密切观察。其本意好的，主要是为了给患者、家庭提供更有针对性的服务及维护社区安全。
但由于大众对重性精神病仍有较大的认知误区，一些基层人员和单位又不注重个人隐私保护；所以，该政策在执行过程中很可能给患者、家属带来巨大的心理压力，甚至认为“被监控”、“被歧视”。
再者，按照软双相、阈下双相等概念，只要一有相关症状、疑似症状，就可被纳入“双相谱系障碍”，在某种意义上，这种诊断简单化可能导致精神科医生去技能化和精神医学专业的去权威化。
什么意思？
我在面诊中遇到过一些家长，他们称在国内权威的精神专科或三甲医院精神科的诊疗体验十分糟糕。这些家长认为，就凭数分钟，最多十多分钟的交流，甚至有时患者都不用开口，光靠家属转述，再做个量表，医生就作出了双相诊断，“这给人感觉太轻率了。”
有的家长则对双相诊断和现实感觉的差距感到疑惑，“我认为我孩子没那么严重啊，完全不是这回事啊！怎么就变成重性精神病了？”
有这种想法的家长、患者不在少数，他们对这种诊断模式难以接受，充满质疑。而如果患者接受药物治疗效果不佳，这种质疑会变得更加强烈。
我认为，传统精神科医生诊察时间短，这固然与公立医院真正的专家有限而就诊者众多的医疗现状有关，医生缺乏足够的时间和精力详细问诊。
但另一方面，这也源于目前的诊断标准过于“简单、粗暴、直接”，只要个体曾经有过抑郁发作，又有发脾气、打人毁物的行为，就很容易被“对号入座”，纳入双相谱系障碍的诊断。
此外，有研究人员认为，“泛双相化”或“过度诊断”问题还会对双相病因学究造成很大干扰。
目前，科研人员仍未能找到双相情感障碍的特异性病因（主要指生物学层面的），“而过度扩大诊断范围可能会导致异质人群的产生，而这些异质人群可能与核心的生物疾病关系极小，甚至没有关系”。
也就是说，因诊断范围扩大了，“过度诊断”问题更严重了，更多不具备双相情感障碍生物学特异性的人群也被纳入进来，研究人员寻找特异性病因也就更加困难了。
其实，如果后续的治疗有效，“过度诊断”和“泛双相化”的问题并不至于如此突出。毕竟，诊断只是一个标签，康复才是根本。
可问题在于，双相障碍目前仍属于症状学诊断，精神医学对其的研究和理解仍被生物精神病学家的生物学观点主导，临床上往往以药物治疗和物理治疗为主，手段单一，难以触及根源，个体对药物反应的差异又大。
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因此，双相障碍在国内外精神医学界都是难题，大部分精神科医生认为双相障碍预后不良。
更令人担忧的是，这本是对疾病的理解和治疗手段仍有局限而造成的，本应积极探索，开发更高效的治疗技术；但因双相谱系障碍这一概念的普及，遗传因素之深入人心，很多医生认为“难治愈”就是双相的本质，导致诊疗消极、僵化。
而且，精神病学本来就在精神心理障碍领域掌握了主导权和话语权，心理学、教育学等其它学科的声音微弱，心理治疗方面的主流理论和技术又相对低效，这更加使主流精神科医生和研究人员习惯于轻视质疑的声音，在单一的领域和思维中越陷越深，缺乏反思。
其一大表现是，在开始撰写这篇文章之前， 我搜索了国内外各大专业文献库。其中，国外关于双相障碍“过度诊断”的文献寥寥，但都提出了明确的理据和质疑；但在国内，则未能找到任何相关文献，更多的反而是深受双相谱系的影响， 探讨双相的“漏诊”和“误诊”（即将双相障碍误诊称其它疾病）。
不过，令人欣慰的是，在与患者、家属面诊的过程中，我得知国内也有一些精神科医生面对青少年时，对双相障碍诊断十分谨慎。
有几位青少年患者家长告诉我，有的精神科医生口头称孩子可能是双相，并开具了心境稳定剂帮助孩子稳定情绪，但认为青春期阶段特殊，症状不明朗，这么快就下双相诊断不太妥当；况且双相属重性精神病，一旦诊断，可能会在政策方面对孩子上学、前途和个人记录上有一些负面影响。
因此，他们下的诊断往往是“心境障碍”、“青少年情绪障碍”或者抑郁症等。虽然，严格意义上，这些诊断是不准确的、模糊的、甚至是不专业的，但我并不反对这种做法。
在对于双相障碍的病因缺乏深刻认识、缺乏高效治疗方法，而精神心理障碍仍被“污名化”的现况下，尤其是涉及青少年的时候，双相障碍诊断必须谨慎！只是，防止“泛双相化”或“过度诊断”在国内外都仍有很长的一段路要走。
参考文献：
1、《双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识》，孙学礼 张旭 编著，2017
2、《颜文伟教授答疑双相情感障碍的知识》，2013
3、M. S. Reddy al.， Indian J Psychol Med. 2017 Sep-Oct; 39(5): 698–702. ：Are we Overdiagnosing Bipolar Disorder?
4、Philip B Mitchell，CanJPsychiatry 2012;57(11):659–665：Bipolar Disorder: The Shift to Overdiagnosis
5、《精神障碍诊断与统计手册第五版》，美国精神医学学会