【专题笔谈】真假性左束支阻滞对心脏再同步化治疗预后影响的荟萃分析

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：程超頔，彭信怡，石亮，等

作者单位：首都医科大学第三临床医学院

基金项目：北京市自然科学基金资助项目（7202050）

摘 要

目的  比较真性左束支阻滞（left bundle branch block, LBBB）患者及假性LBBB患者对心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）反应性的差异。方法  检索中英文数据库，根据制定的纳入及排除标准筛选并确定最终纳入分析的研究，提取临床表现、心脏超声结果、治疗方式及临床结局等相关研究内容，进行数据统计及荟萃分析。结果  最终共纳入10篇文献，荟萃分析结果显示，真性LBBB患者接受CRT后，其左室射血分数（SMD 0.89, 95%CI 0.64~1.14, P=0.000）、左室舒张末内径（SMD －0.78, 95%CI －1.35~－0.21,P=0.008）、QRS波时限（SMD－0.91, 95%CI －1.16~－0.66, P=0.000）等指标均具有更佳的反应性。结论  鉴别真假性LBBB有助于预测CRT的预后，从而筛选更适合CRT的人群，对临床决策具有较强的指导意义。

关键词

心力衰竭；左束支阻滞；心脏再同步化治疗；Strauss定义；真性左束支阻滞；反应性

引用格式：程超頔，彭信怡，石亮，等. 真假性左束支阻滞对心脏再同步化治疗预后影响的荟萃分析[J]. 实用心电学杂志, 2021, 30(3)：176-184.

心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，其患病率较高，严重影响患者的生活质量，医疗花费较高。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）是目前唯一已知的能有效治疗心衰的非药物疗法，可以在降低患者住院率的同时改善心脏功能并提高生存率，也能显著降低心衰晚期患者的死亡率。但临床实践中，只有不到10％的有症状的心衰患者接受了CRT，且其中约30%~50%的患者不能从CRT中显著获益。有研究指出，合并LBBB的心衰患者对CRT的反应性更佳，而非LBBB患者（如右束支阻滞和室内阻滞患者）从CRT中较传统治疗并未获益更多。这表明目前CRT的指征还需要进一步完善。尽管Strauss等和Perrin等对LBBB给出了更为严格的定义，以区分真假性LBBB，然而，对于真假性LBBB患者CRT的预后是否存在明确的差异，目前尚无定论。本文应用新定义区分真假性LBBB，探讨这种区分是否有助于评估心衰患者对CRT的反应性及预后。

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资料与方法

1.1  文献的纳入和排除标准

根据PICOS原则，制定本研究的纳入和排除标准。其中，纳入标准为，① 研究类型：发表于检索日期前的前瞻性、回顾性队列研究或观察性研究。② 研究对象：体表心电图表现为LBBB（包括真性及假性）的患者。③ 干预措施：CRT。④ 结局指标：不良心血管事件（包括心源性死亡、心肌梗死等）、全因死亡、接受心脏移植。⑤ 随访时间：>3个月。

排除标准如下：① 对于真性LBBB和假性LBBB分组依据不明确的研究；② 文章结构、数据不完整；③ 重复发表的文章；④ 会议摘要、病例报告、综述、评论、信件、动物研究或体外研究等。

1.2  文献检索策略

检索中文数据库（万方数据知识服务平台、中国知网CNKI）及英文数据库（PubMed、Embase和Cochrane图书馆）中发表的原始研究。检索时间截至2021年3月7日，语言类型为英文和中文。

中文检索词设定为心脏再同步化治疗、左束支阻滞、预后、死亡、反应性。英文检索词设定为cardiac resynchronization therapy、left bundle branch block、prognosis、mortality、death、response。

1.3  文献筛选及内容提取

根据制定的纳入及排除标准，两位作者（程和彭）独立阅读了所有文章的摘要和标题，并据此进行了初步筛选；再通过阅读全文进一步筛选，以确定最终纳入分析的研究。如果两位作者之间产生任何意见分歧，将请通信作者做出评判。同时，两位作者（程和彭）还分析了相关研究中的所有参考文献列表，以确定潜在的需要补充纳入的文章。

所有研究数据均由一名作者（程）提取，并交给另一名作者（彭）进行交叉核对。提取的数据包括第一作者的姓名、文章发表日期、研究地点、研究特征（样本量及患者的性别、年龄、既往史、随访天数）、临床表现、心脏超声结果、治疗方式及临床结局。

1.4  文献质量评价

两位研究者（程和彭）分别使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS），评估最终纳入研究的质量和偏倚，并在完成质量评价后进行核对；若产生分歧，则请通信作者进行评估。评估内容包括患者情况、可比性（按疾病严重程度分类）和结局（如出院、死亡）。评估总分为9分，4分及以下为低质量文献，5分及以上为高质量文献。

1.5  异质性检验

采用I²进行异质性检验，以P<0.1为异质性有统计学意义。当I²在0~40%、30%~60%、50%~90%、75%~100%时，分别提示较低、中等、较高和显著的异质性。利用加尔布雷斯图评估单个研究对异质性的影响。

1.6  统计学方法

使用Stata 15.0进行数据分析，并应用固定效应模型或随机效应模型进行汇总。计量资料用±s表示并分析，计数资料以相对数表示并分析。数据分析的结果包括标准化均数差（standardized mean difference, SMD）、 95%置信区间（95% confidence interval, 95%CI），当P<0.05时认为差异有统计学意义。

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结果

2.1  文献筛选结果

初步筛选出相关文献5 161篇，其中万方43篇、CNKI 507篇、PubMed 422篇、Embase 3 908篇、Cochrane图书馆281篇。剔除重复文献，排除摘要、病例、综述、评论、信件、动物研究或体外研究后，剩余233篇；阅读全文进行复筛，排除数据不完整、观察指标不符合的文章，最终纳入10篇文献。

2.2  基线数据

本荟萃分析共纳入研究10项，包含患者1 180例，其中真性LBBB患者712例，假性LBBB患者468例，随访时间在3个月到8-9年。假性LBBB是指体表心电图满足传统LBBB定义而不满足Strauss定义或Perrin定义。已纳入研究的研究特征如表1所示，纳入研究的基线特征见表2。

2.3  定性比较

对于CRT的反应性，所纳入文章的定义不尽相同。例如，Tian等将所有患者分为超反应者、反应者和无反应者。无论是在临床表现还是超声指标上，超反应者对于CRT都有显著获益，术后左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）甚至可恢复正常。根据此项定义，既往CRT的超反应者能够达到12%~30%。该研究的10例（17.2%）超反应者中，有8例具有真性LBBB的心电图形态，而无反应者的心电图常表现为室内阻滞。在Mascioli等的研究中，将CRT后LVEF升高>10%的患者定义为“有反应者”。该研究中纳入的111例患者中，真性LBBB组有40例（65.5%）为有反应者，假性LBBB组有15例（30%）为有反应者，差异有统计学意义（χ²=13.91，P<0.000 1）。在杜娅彤的研究中，“超反应”被定义为LVEF在CRT术后升高>15%，甚至最终改善>45%，左室舒张末内径（left ventricular end diastolic dimension, LVEDD）降低≥30%，心脏相关指标值接近正常水平。在该研究中，超反应患者心电图具有真性LBBB形态的有16例（88.89%）。虽然由于各项研究对于CRT反应性的定义不同而无法合并相关研究数据进行荟萃分析，但是各研究定性比较的结果呈现出较好的一致性，均提示真性LBBB患者对CRT的反应性更佳。

2.4  定量比较

2.4.1  心脏超声指标

通过对真性和假性LBBB两组患者的心脏彩超结果进行荟萃分析，发现相较于假性LBBB组，真性LBBB组患者CRT术后LVEF改善更加显著（SMD 0.89, 95%CI 0.64~1.14），且差异有统计学意义（P=0.000）；随机效应模型下存在较低的异质性（I²=8.0%, P=0.367）。同时，真性LBBB患者在随访期间LVEF也更高（SMD 0.55, 95%CI 0.13~0.97），且差异有统计学意义（P= 0.01）；随机效应模型下存在较高异质性（I²=73.2%, P=0.002），详见图1a、图1b。相较于假性LBBB患者，真性LBBB患者术后LVEDD改善更加显著（SMD -0.78, 95%CI -1.35~-0.21），且差异有统计学意义（P=0.008），随机效应模型下异质性较高（I²=72.7%, P=0.005）。相较于假性LBBB患者，真性LBBB组患者在随访期间的LVEDD数值也更低（SMD -0.86, 95%CI -1.70~-0.03, I²=83.5%, P=0.000），且差异有统计学意义（P=0.043）。由此可见，真性LBBB患者CRT术后在左室重构方面的改善更为显著，反应性更佳（图1c、图1d）。

2.4.2  QRS波时限

真性LBBB组患者CRT术后QRS波时限缩短更为显著（SMD -0.91,95%CI -1.16~-0.66），且结果具有统计学意义（P=0.000），随机效应模型下异质性不显著（I²=0.0%,P=0.641）。见图2a。

2.4.3  NYHA心功能分级变化

在对于心功能的影响上，真假性LBBB患者的NYHA分级均有改善，两组结果比较，差异无统计学意义（SMD -0.38,95%CI -0.88~0.13,P=0.141），随机效应模型下存在中等异质性（I²=48.3%,P=0.144）。见图2b。

2.5  偏倚与异质性

本文采用漏斗图分析发表偏倚，如图3所示。漏斗图对称，Egger’s检验显示P=0.357。剪补法未显示出单篇研究对整体统计结果的异质性产生明显影响，提示无明显发表偏倚。通过加尔布雷斯图，对各项研究进行了异质性分析，所有点均在回归直线的内部，提示所有纳入研究相似性较好，每个单项研究并未造成整体结果的显著异质性。

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讨论

3.1  主要发现

本研究结果显示，CRT对于心衰合并真性LBBB患者的反应性更为显著、预后更佳，尤其体现在心脏超声指标和QRS波时限的改善方面。相较于假性LBBB患者，真性LBBB患者接受CRT后LVEF升高更加显著，QRS波时限缩短更为明显。CRT后QRS波变窄反映了心脏电同步性的提高，从而进一步改善了心脏的血流动力学和左室重构。

然而，本研究在NYHA分级方面并未观察到两组患者有显著差别。潜在的原因可能包括以下几点：第一，除了真假性LBBB外，还有许多其他因素会影响CRT的预后。例如，是否存在缺血性心肌病、起搏导线的位置、ACEI/ARB和β受体阻滞剂等药物的使用情况、有并发症（如房颤、代谢综合征、糖尿病、慢性肾功能不全）患者所占比例等。这些因素都会直接或间接地影响接受CRT的心衰患者的预后。在本研究纳入的文章中，并没有对这些因素进行比较，未来需要更多的研究进一步核实。第二，NYHA分级作为一种简单、主观的心功能评估方法，不能准确地反映心功能的短时间变化。第三，本文纳入的部分研究随访时间较短，也会影响对两组患者CRT反应性的比较。

3.2  可能的解释与机制

在大多数情况下，真性LBBB的心室激动顺序依次为右心室心内膜—室间隔—左室心内膜—左心室前壁—左心室下壁、后壁、外侧壁的基底部。室间隔传导时间平均30~40 ms。根据Strauss的定义，穿间隔延迟在心电图上表现为第1个QRS波切迹，随后左心室以较为延迟的方式被激活；到达最后激活的部位时又延迟了20~40 ms，在心电图上表现为第2个QRS波切迹。相反地，研究发现，在一些具有传统LBBB心电图表现的患者中，32%的患者室间隔传导时间<20 ms，平均QRS波时限（133±28）ms，在该研究中不存在室间隔传导时间在20~40 ms的患者，而剩余68%的患者室间隔传导时间>40 ms，平均QRS波时限为（170±16）ms。这表明一些患者的左束支传导功能可能没有完全阻断，其心室激动顺序与传导时间均与真性LBBB不同。

由此可见，Strauss等定义的真性LBBB的心电图表现可能更加符合完全LBBB患者真实情况下的左心室激动顺序。研究证明，左室起搏导线与心室最晚激动部位的距离可以影响CRT的反应性，而左室侧壁、后侧壁通常为放置左室起搏导线的目标区域。因此，CRT可有效校正真性LBBB患者的心室失同步。综上所述，LBBB的心电图图形可能反映了心脏内在传导系统的变化与左室心肌复杂的相互作用。由此可见，确定疾病的发生机制对于CRT的预后起着至关重要的作用。

3.3  临床意义

目前，临床上不同患者对CRT的反应性尚不确定，且合并真假性LBBB的心衰患者对CRT的反应性仍需进一步探索。此外，多年来真假性LBBB的定义也在逐步更新。传统LBBB的定义为QRS波时限≥120 ms，V₁导联QS或rS波，Ⅰ、V₆导联单向R波，Q波消失；AHA指南中更提及了Ⅰ、aVL、V₅、V6导联出现宽大伴有切迹的R波，在V₅、V₆导联因递增不良偶见RS波形。除了传统定义外，2010年，Strauss等提出了更严格的LBBB标准，突出了LBBB体表心电图中QRS切迹的重要性。Strauss等定义的LBBB心电图表现如下：QRS波时限≥140 ms（男性），QRS波时限≥130 ms（女性）；V₁和V₂导联QS或rS波；在Ⅰ、aVL、V₁、V₂、V₅和V₆导联中至少2个导联可以观察到QRS波切迹或顿挫。如符合以上心电图表现，则为真性（完全性）LBBB；如仅符合传统的LBBB心电图表现但不满足Strauss定义，则为假性或非真性LBBB。2012年，Perrin等也提出，心电图V1导联上r波≥1 mm和（或）aVL导联q波≥1 mm提示仍存在残余传导，为假性LBBB。

本文纳入的研究中，9篇通过Strauss标准界定真假性LBBB，1篇采用Perrin标准。本研究的分析结果显示，真性LBBB患者CRT预后更佳、受益更大，但基于不同真假性LBBB判断标准的亚组分析结果并未显示出明显差异，此结果可能受到原始样本量不足、纳入人群不统一、随访时间不足等因素的影响，在未来仍需更多的研究对不同的真假性LBBB区分标准进行比较。

由于对CRT的反应性显著不同，因此区分真假性LBBB有助于建立更合理的筛选标准，以便在最有可能受益的患者中优先植入CRT设备，这对患者和医生的临床决策都至关重要。与此同时，对于假性LBBB和非LBBB患者的心衰治疗也需要找到更适合的方式，仍需更多的研究对其背后的机制加以解释，以进一步指导治疗决策。例如，对于假性LBBB患者如何选择更好的手术时机，上述问题需要更多研究提供更新证据。

3.4  局限性

由于纳入的部分研究样本量较小、数据指标不完整、试验设计不够严谨等原因，本研究尚存在一些局限性。第一，本文结论仅适用于部分排除了并发症的患者，而存在并发症的真性LBBB患者的CRT预后有待进一步研究。第二，本文纳入的研究所采用的真假性LBBB标准并不完全一致。第三，目前国际上对于CRT的反应性缺乏统一的定义，且仍缺乏针对真假性LBBB患者CRT预后的随机对照试验，目前获得的相关结论有待更多更可靠的研究数据提供支持。

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结论

相较于假性LBBB患者，不论是在心脏彩超指标还是在心电图指标上，真性LBBB患者对CRT的反应性均更为显著，高反应者占比更大，CRT校正后心室的同步性更好。鉴别真假性LBBB有助于预测CRT的预后，从而筛选更适合CRT的人群，对临床决策具有较强的指导意义。

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