桂枝龙骨牡蛎汤&天雄散(156)
8.4.2 桂枝龙骨牡蛎汤
桂枝龙骨牡蛎汤
桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两
右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。
桂枝龙骨牡蛎汤这个方剂的结构，也就是他龙骨啦，牡蛎啦，这种药其实都比较是镇定神经的药物，就是当这个人是平常起心动念的方法真的已经太偏的时候，这类的药物还是多多少少能够帮到一些些忙的。所以我们会说这个桂枝龙牡汤的这种虚劳比较是神经型的虚劳。而这样子的这个方剂结构你看他的桂枝汤的底，然后里边加龙骨牡蛎，让龙骨牡蛎跟着这个桂枝汤的药性去走一圈。如果我们用中医的讲法就是桂枝汤的营卫之间那样走一圈的时候，龙骨帮你把全身的元气、阳气固定下来，牡蛎帮你把身体的血跟水里面的能量拉回来，然后让你身体的能量能够安定下来，能够收藏在里面，其实这已经可以说这个药剂做的事情已经很了不起了。
这个桂枝龙骨牡蛎汤，他可以说帮我们示范了一个非常重要的事情，也就是治疗这个失精的病。我觉得桂枝龙牡汤是一个很有意义的说法，甚至天雄散也看得到同样的东西。就是说张仲景对于一个人他会有这种精的外泄这个事情，他会觉着这个人好像是他的水管可能有一个破洞，所以他的身体的这个能量也好，营养也好，好像不能循着正道而行，然后因为某一种心情上的压力而脱轨，然后流出来。这样的一个事情，我觉得后代的医家在处理这个失精的患者，通常都会用两种路数去开药，一个是用固涩法，就是觉得说你会流出来，我帮你塞住就好了，所以就用填补的药去塞，用把东西黏住阻碍住的方法去塞。
可是实际上，一个虚劳的人他的脉本来就已经会有涩脉在那边了，所以一个虚劳的人本身就已经是里面是不流通的状态了，那你用阻止他流通的方法去阻止那个遗精，往往这人的生命力就处于一个更僵死的状态，所以固涩法，后代很喜欢治疗这个遗精这种保健的病就用固涩法，实际上在原理上有他的问题。那另外后代还有一种做法是什么？就是用填补法，就觉得反正人，这种失精家人虚，所以我就来帮你这个尽量补，就是多补的药尽量开进去，人参啊、肉苁蓉啊、附子啊，反正就尽量开，结果会怎么样，就是如果那个人的神经不能镇定，而你拼命开填补的药，那不等于是让他色欲更加的旺盛，所以这些后代的做法,除非病人如果已经虚到底了，确实有可能要用填补的方法来帮忙他，但是这都不是比较适当的方法。
张仲景的用药方法在这个方剂结构里面我们都会说是所谓的通治法，就是你的身体，如果有一个正常的健康的管道把你身体的能量营养照正规路线流，我们与其去跟那些走偏的东西作战，不如让人能量能够循着正道流，这样子不容易跑到不该去的地方。也就是在张仲景的医学里面会觉得人吸收的食物的营养，他本来这个营养就要收纳在五脏里面去收藏的，而这个东西这个人是发生什么事，让他营养不能够收藏好，这个比较要我们注意。所以桂枝龙牡汤就好像是把你收藏能量的这条管道，把他呵护的好好的，让能量去到该去的地方，然后调节这个神经的那种不顺畅的、不平衡的东西，我觉得张仲景的这个开药法可以说是比较有意义的。
相反的，我们在临床用桂枝龙牡汤，中医也发现一件事情，就是说桂枝龙骨牡蛎汤是一帖你很不好加减的方，像是黄芪五物汤、小建中汤你要加味都是可以加到幅度很大的，基本结构只要不跑掉很好加味，可是桂枝龙牡汤很难加味。桂枝龙骨牡蛎汤呢，有的时侯你说这个人遗精或者怎样，你加了人参黄芪啊，反而怎么吃都不会好，也就是说他的这个走通能量的这个路数路径，你加了一些太补的药反而把他塞住了，所以就没有用了。比如说从前我也曾经犯过一样的错误，就是从前中医班的徐助教，他也是身体很虚，我就说你最好吃桂枝龙骨牡蛎汤补一补。然后呢，我那个时候觉得他太虚了，所以就说然后再加一点那种比较能够镇固的药，就是属于固涩法类的药，我说加点赤石脂好了，就是加点赤石脂能够把人的气血固定住。结果他吃了加赤石脂的桂枝龙骨牡蛎汤啊，每天梦遗，就是吃到吓死了，就是说你在这种以通为补的药里面随便加进那种塞的药，反而整个药都当掉了。龙骨跟牡蛎都是不塞的药，可是别的那种固涩类的药，其实对这个方剂的药性都是有妨碍的，所以临床上面桂枝龙骨牡蛎汤是不好加减的方子。
桂枝龙骨牡蛎汤在临床上面我们常常会遇到一个难题，那是什么呢？就是虽然我们在用补药的时候可以经验到桂枝龙骨牡蛎汤是一帖非常补血的药，但是它有它难补的地方，我说它非常补血，就是桂枝龙骨牡蛎汤里面你看它没有地黄没有当归，滋阴药都没有，你很难想象它是补血的药，可是它的的确确能够把很多的能量收摄到血分里面去。所以当一个人血虚的时候，你吃桂枝龙骨牡蛎汤最容易在几天之内就觉得你的肝脉由很弱变得蛮强的，就是补血最有效的几个方子就是它，最有效的几个方子之一，反而是桂枝龙骨牡蛎汤。
可是如果在临床上用它的时候，常常会碰壁，那个碰壁的感觉就比如说你遇到一个太太，她是那种长期吃生冷，然后她的体质很寒的人，那她的血脉、气血都是比较会塞住的，而桂枝龙牡汤又是纯粹的桂枝汤底，桂枝汤是有热性的药，就是桂枝肉桂那种东西是有热性的。所以你给一个体质很寒的人吃这个方子的时候，往往有时她说，像这种体质我觉得就是路上很容易见到，就是我们现在去搭公车看到有一些太太就是看起来不过五十几岁，中间头发都秃掉了，这种太太有时候公车上会看到的，像这种很严重的桂枝龙骨牡蛎汤体质的人啊。你给她吃桂枝龙骨牡蛎汤，她通常的反应不是说吃后好舒服啊，不是，她跟你讲口干舌燥整个人好像都烧起来一样，非常难过。也就是说当一个的人血太干的时候，这个桂枝龙骨牡蛎汤还是会让他的血过热，就是血太少津液太少的人，吃桂枝龙骨牡蛎汤会有这样的副作用。
因此后来宋朝初年的陈延之，他就做了一个二加龙牡汤，而二加龙牡汤也是我们临床上面比较能够承认有用的加减法，其他加减法用起来都有点乱。这个二加龙牡汤是怎么样的加法呢？
他说如果这个人是虚羸伏热汗出者，除桂加白薇，就是白薇也放3钱啊，如果我们桂枝放3钱的话，白薇也放3钱，附子也放3钱，就是说把很会热的桂拿掉，改成放附子。那附子这个药的好，就是它不遇到干姜不太热，附子如果你只是用在真武汤结构的那种没有干姜的，那根本就是不太会发热的药，所以加了附子这个热度会很明显的比桂枝要不热。然后再加一味药下去，这药就是白薇。那白薇呢它是一个什么样的药？我们一般的认为白薇这个药，就是治疗一个人虚热虚热的，不过后代的医家在研究白薇这味药的时候慢慢会发觉白薇这个药在性味来讲是苦咸平的，所以咸这个东西会让白薇这个清热的药比较有养心经的效果。
历代的临床使用又发现它在妇科妇人的身上常常有一些疗效，所以从妇科的方剂里面发现白薇有另外一个功效是治血枯，所以虽然它是白字头的药，我们也是取它这两个功用。那当有一味药是去热但是不会把这个补药的药性给消掉，然后它本身又是润心阴治血枯的药的时候，它就能够中和掉桂枝龙骨牡蛎汤原本会产生的那个副作用，所以我们今天临床上倒是还蛮常建议用二加龙牡汤。如果你桂是用桂枝煎的话，那根本就不用去掉了，就是直接就加白薇跟附子就可以了，就不用去桂了，因为今人体质也是比较寒了，所以有白薇就好了。那我们一般会用白薇的人，通常那个人会这样子感觉，会觉得自己好像比较容易流汗，或者是那个人觉得皮肤表面热烘烘的，可是别人去摸会觉得还好，你的皮冷冷的你怎么会觉得热烘烘的？就是别人客观的感觉不觉得很热，可是那个人主观感觉会觉得皮肤好像热烘烘的，这种体质的人比较适合用白薇。所以这个加减法就跟同学们讲一下，今天也不一定要去桂了，就直接加。
加附子我觉得在今日临床也是比较有意义的，因为很多东西，我们刚刚在用神经的不平衡来讲就是神经紧张性的虚劳。但是其实我们换一个角度来讲，就是说当那个人吃了补阳的药的时候，往往他这个神经平衡就会比较容易平衡，也就是补阳的药它自然会刺激副交感神经那边的运作。所以我从前在帮别人开药的时候，有些人他就说什么，他的性欲很大，每天被性欲欺负做一些没有意义的事情，那我就说那不然就吃附子剂啊，他后来吃了补阳气的药，他就觉得性欲平下来了，好像就不再那么好色了。所以这东西你要从身体这边去调，也是有一定效果的，只是说到底来做人的态度上面比较占到主导的地位。今天这个虚劳的人体质寒的人也很多，所以有加附子也不错，所以这个是目前临床上可以容许的加减法，
至于说桂枝龙骨牡蛎汤的腹诊，其实同学不学也没关系，因为没有那么要紧。首先是“少腹弦急，少腹拘急”这件已经被历代临床否决了，因为根本不对。那么另外有一个腹诊是说“其上动悸”，就是肚剂上面一点的地方那个肉会跳跳跳的，那这个其实摸得到也是少，所以也就算了。那么剩下来的一点同学只是参考，因为不是那么的绝对，就是说这个人，如果你说这个人的肋骨是这样子，这也是肚肌啦，那肋骨下面这一块地方是比较凹陷的，就是桂枝龙骨牡蛎汤的脉证来讲，这个地方是比较，就是挺直了站的时候会觉得这个地方好像是感觉比较凹的，那这种体态的人是比较适合吃桂枝龙牡汤的体态。
我们在临床上面比较常用的地方就是首先失精家普遍都可以用，这个也包括神经衰弱、神经紧张，或者也包括所谓的睡不好。其实在张仲景的方剂里头，我们说治疗那种很顽固很顽固的失眠，我们通常是用到朱鸟汤了，黄连阿胶汤。那么一般心肾不交的失眠我们又说栀子豆豉汤吃了就能睡了，可是，栀子豆豉汤吃一次那能睡，一般现在人吃了人就虚掉了，因为这个栀子还是有点泄热的药性，所以往往就是先用一个比较速效的药让他变得能睡，然后能睡之后那个睡眠品质我们就用桂枝龙牡汤去保养，所以我觉得蛮多所谓睡不好的人，就是睡眠很浅的人，吃了桂枝龙牡汤都能睡得比较熟，那我觉得这是一个不错的疗效，所以我们可以参考一下。
对于人体的这个气化机能会特别的有帮助，什么原理我也说不上来。比如说像尿床，中年妇女那种好像很容易跑厕所，或者有一些中老年妇女，她会说根本就是一有尿意就很容易漏掉出来，就我们所谓的膀胱无力之类的东西，那这一类的东西我觉得桂枝龙牡汤的临床疗效是比较好的。所以排尿方面的这种膀胱有力无力的问题，我觉得是临床上特别好用的。当然小孩夜尿也要辩证的，像我们之前葛根汤也有讲说如果小孩子他的尿床是告诉你说他每天后脑勺很僵的时候，那这个还是葛根汤主之，就是看看不同的方有不同的主证框。我们说一个人如果是容易紧张或者是健忘，以安神的效果来讲我觉得它效果是蛮好的。我们之前有教过柴胡龙骨牡蛎，又教过桂甘龙牡，有教过桂枝救逆汤，把这些东西所有的内容加到一起，其实跟桂枝龙牡汤互相做一个参考的话，很多主证都是有类似性的。
另外，就是一个人有那种严重的情绪压抑的问题的时候，桂枝龙牡汤我觉得蛮有办法的。通常一个人他的愤怒也好，恐惧也好，负面的情绪一直在那边不表现出来，就是人不表现你也知道他是因为怕，他说我发脾气人家会讨厌我之类的，或者我发脾气我爸爸会修理我，就是压在里面压久了，一个人的肝脉都会开始分叉，就是神经的一种分裂或者怎么样。总而言之，当你把到一个人的肝脉这个左手关脉已经不止一条了，好像平行的两三条以后，那你给他吃桂枝龙牡汤，剂量稍微重一点点，他会变回一条。然后变回一条之后，这个人就会之前压抑的东西就跑出来了。你会发现一个人怎么这个药越吃脾气越坏，或者是他的情绪变的很多，原来压抑掉的东西这个汤把他整合回来，这样子接下来还是需要去面对一些关于自己的生命的一些比较真实的状态，这也是桂枝龙牡汤的一个比较，就临床比较有效果的东西。
天雄散方
天雄三两（炮） 白朮八两 桂枝六两 龙骨三两 右四味，杵为散，酒服半钱匙，日三服。不知稍增，以知为度。
这个天雄散的结构我想是会比较比建中容易的方法来看它吧。就是说里面那个陌生的药，就是这一味天雄，那天雄因为我们在教附子的时候也讲过了，所以也顶多就是帮同学再复习一下就好了。天雄我们在讲附子的时候有说这个附子的母株是什么？是乌头，那么因为乌头是散开来的，所以比较把它当做祛风药祛寒药来看待。乌头也比附子要毒，旁边结出来的这个新的球根就叫做附子，附在乌头这个妈妈旁边的儿子，所以叫附子。那通常附子要长到成熟的话，大概要3年吧，所以我们中国人一般关于中医的俗话，中药的俗话就是说3年为附子，4年为乌头，因为种到第四年它的附子也够大坨了，就开始散开新的根，变成下一个母株了。可为什么5年为天雄呢？那是因为你要等到它的同辈的附子们全部都变成乌头之后，你发现还有一个附子不肯变成乌头，它就一直不散开来，就这样子死命的要当一个,就好像不愿意待在童年这样子。所以我们就说附子一旦变成乌头了，就好像要很大方的把营养跟能量分出去，繁衍下一代,可是天雄就是一个非常小气的附子，它不愿意把这个能量分出去所以就硬撑在那边，然后就这样长成这样长长的一条的东西。那这样的东西我们中国人觉得，哇，这个植物实在是好有种好小气，能量都不散给别人，所以天雄就理所当然地变成为我们中国非常代表的这个所谓的固精药。
只是今天我们在中药行要买到天雄其实不是很容易，就是你说要天雄他们多半都端得出来，可是他端给你看的东西你会觉得，这样的一条是什么，这样子的一片是什么，这根本不是天雄，这是发育不良的瘦附子。就是我们要天雄就是他比附子还要强，还要凝聚，那根本就是营养不良的附子，那有屁用，所以我们去药房买天雄的时候，还是遇得到真正的天雄，但是要常常去逛，让他拿出来你看一下，如果你看到有这种真的是差不多这么大小这么长度的东西，那就一次买多点回家储存也好，因为不容易遇到，那我们一般在药局买的都是一些歪歪的附子，根本都不对哦。
天雄，味辛温。主治大风，寒湿痹，历节痛，拘挛缓急，破积聚，邪气，金创，强筋骨，轻身健行。一名白幕。生山谷。
因为天雄就是希望它能够阳气能够凝聚而往下钻这样的一种药性，如果没有的话就算了。我觉得清朝陈修园讲一句话比较中肯，他就说如果你没有办法买到天雄的话，你就尽量去买大颗的附子，就是药房的附子片也是有大片有小片的，你尽量买大片的。因为大片的附子它阳气比较够，那阳气越足也可以说越容易收敛嘛，所以买不到天雄就用大附子也可以达到一定程度的疗效，这是一点。我们《神农本草经》里面讲到说它的这个治“大风，寒湿痹，历节痛，拘挛缓急，破积聚，邪气……”这些的话也都可以想像，当一个药它的药是凝聚在这的话，它的这个阳气是不是好像比较有能力比较能够钻通一些什么，所以这些凝聚在身体里面的风寒湿气啊，就天雄有办法把它逼出去这种感觉。
那至于说“金创”，古时候的对于破伤风类的病会觉得有什么伤口受了风，所以才会得到什么病，我们今天知道是细菌，但是古时候还是会用些祛风药来处理这个伤口的一些感染，不过因为后来破伤风我们都觉得临床上就是外科方剂里面，就什么蝉蜕用酒煮一煮喝下去特别有效，所以已经有更有效的特效药了，今天也用不到天雄了。
那这个“强筋骨，轻身健行”，就是一个阳气凝聚而往下钻的药你吃了之后就会好像阳气都够沉下去，那脚比较有力，人会变得比较能够走路，走路特别有力，所以轻身健行这个效果，我觉得是如果买到真正的天雄是可以期待的。
因为天雄是这样一个药性，所以天雄散我们在临床上有一个毛病，我觉得天雄散比较有办法医，就是如果你的腰痛，是下腰痛，就是这个地方以下到尾椎骨这一段。如果你的腰痛是这个比较下面的腰痛的话，天雄散会蛮有效的，那肾气丸或者其他的补药不一定那么有效啊，也就是当你用了真正的天雄或是够大的大附子，它的药性会比较往下钻，那这个效果是不错的。
这个方剂，在临床上面就是一个男人的精子不够。有一些古代的医家说，张仲景讲的那个什么腿酸，这种东西如果是需要用那种比较向下走的天雄散会比较适合。或者什么男子这个阴头寒，那这个下面的部分阳气不够，那用天雄散带着阳气往下钻，比较会让那个地方会补到，有这样这样的说法。但是临床上其实天雄散一直以来都是一个不怎么受欢迎的药，它的最基本的原因是因为天雄散在《金匮要略》这个版本里面看起来是错简，就是补药篇里面莫名其妙跳出来个天雄散，然后不知道它是主治什么东西的。就天雄散在《金匮要略》里是没有主治的，就好像一片错简不知道哪里来的。所以既然没有主治我们不知道他治什么了，所以就放着吧，所以大家历代不爱用。
第二个不爱用的理由是，我也不晓得古时候的人为什么好像吃龙骨啊吃什么蒲灰散都吃得笑哈哈的，我们现代人好像都吃不下去。就天雄散跟那个龙骨啊你做成散剂这样吃下去，你会觉得喉咙就好像被那个药粉粘到了，胃就这样子很不舒服，就很难消化。所以如果雄散真的做出这个散了，你吃下去你胃不舒服。勉强要吃下去，怎么玩啊，把它做成药丸，然后吞下去的时候，古方还是用酒吞的，吞下去之后就马上吃饭，用饭把它压下去，不然的话，胃里面还是会有一点反胃作怪。所以就是那一点点的龙骨，就让人觉得消化起来超累的，就是这些这些的原因会让我们今天很多时候都会讲天雄散用别的方剂能代替就代替了，腿没力吞肾气丸算了，那个精子少用桂枝龙牡汤就好，就天雄散尽量的在被少用，虽然在临床上补这个人的生殖机能，精子什么问题是有效的，但是比较不被喜欢。
它的方剂结构来看，天雄3白术8桂枝6龙骨3，所以桂枝跟白术都有加量，我想你用龙骨粉白术一定要加量，根本消化不动。而这样的结构是在表现一个什么事情？我想桂枝或者说肉桂的药性本来就是通阳气的，《神农本草经》讲到肉桂的时候是讲到“为诸药之先聘通使”，也就是你吃了桂枝后，它就好像在你的身体里面那个能量就会打通一个网络，所以我常常会觉得在补药里面用桂有点像是帮你的身体铺铁轨，就是铺一个你的药可以走得通的道路这种感觉，那么这个道路出来了。
白术什么呢？白术吃下去，尤其是生白术比较补肠胃，能够让你的肠胃的吸收能力变好，吸收营养的能力变好，吸收水的能力变好那就茯苓，吸收营养的能力变好就白术，也就让你的肠胃把营养好好的吸收进来。然后桂枝还是为营养输送的道路打通，然后这个营养丢出去了，捕手谁来当呢？龙骨牡蛎，龙骨守在你的骨头这边，把营养收纳过来，然后天雄带来的这个五脏之精是由肾脏来藏的，所以就龙骨牡蛎，龙骨跟这个天雄加在一起，这样能量全部聚拢在肾脏，就是让你身体吸收的营养好好的走一圈，如果还有剩就收藏在最适当的地方，让它不要丢失掉。那这样的一个路径的制造我觉得桂枝龙骨牡蛎汤也看得到，天雄散也看得到，那临床上其实都还算是蛮有效果的。就是让你的身体能够安稳的把这个阳气收纳起来，就是路径都走得很通，那么以这样的角度来理解这个方剂的话，那勉强还可以。
但是你说散剂本来要它效果快，那用酒的话效果会更快，就好像这个药物你用酒吞药粉的话，以中医的这个基本逻辑来讲，就是吃下去才下到喉咙那个药性就已经散开来了，然后才开始在全身做这个事情。而天雄散是一个非常低剂量的药物，它每次只吃半钱匕，我们这个桂林本是半钱匙，就是说一钱匕大概五六公克吧，所以生药磨粉每次只吃差不多两三公克的量，我想这是很低剂量的一种吃法。而我觉得张仲景的补药啊能够让人觉得不愧是经典之方的第一位就在这里，就是他其实并不想在你的身体里面强加什么气呀或者血这些东西，而是叫你的身体好好的运作，把吃进去的东西的营养送到该去的地方，让你的身体做他该做的事情，这件事情比较是张仲景在补药上面比较基本的思考。