【辨证论治】1．辨证要
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨虚实：实证发病急，痛剧，拒按，食后痛甚，新病体壮，脉实。虚证起病缓，痛势徐缓，喜按，因素饥而痛甚，久病体虚，脉虚。
（2）辨寒热：寒者胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，口和不渴，便稀尿清。热者灼痛，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤。
（3）辨在气在血：在气初痛，胃痛以胀痛为主，痛无定处，与情志因素有关，脉弦。在血久痛，胃痛如针刺或刀割样，痛有定处，食后或入夜痛甚，或兼见呕血、便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
2．治则治法 以理气和胃止痛为基本原则，通过疏通气机，恢复胃腑和顺通降之性，通则不痛，从而达到止痛的目的。属实者，根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法；属虚者，根据虚寒、阴虚之异，分别用温中益气、养阴益胃之法；虚实并见者，则当兼顾。
3．分证论治
3.1 寒邪侵袭证
[症状] 胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒加重，口淡不渴或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。
[病机要点] 寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞。
[治法] 温胃散寒，行气止痛。
[代表方] 良附丸。
[加减举例] 兼食滞者，加枳实、神曲、鸡内金、制半夏。
3.2 饮食停滞证
[症状] 胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，或吐不消化食物，吐食或矢气后痛减，或大便不爽，发病前常有暴饮暴食或不洁饮食病史，苔厚腻，脉滑。
[病机要点] 饮食停滞，阻塞胃气。
[治法] 消食导滞，和胃止痛。
[代表方] 保和丸。
[加减举例] 脘腹胀甚者，加枳实、砂仁、槟榔、厚朴；便秘者，改用枳实导滞丸。
3.3 肝气犯胃证
[症状] 胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脉沉弦。
[病机要点] 肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。
[治法] 疏肝解郁，理气止痛。
[代表方] 柴胡疏肝散。
[加减举例] 胃痛较甚者，加川楝子、延胡索；嗳气频作者，加沉香、旋覆花。
3.4 肝胃郁热证
[症状] 胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，面红目赤，舌红苔黄，脉弦或数。
[病机要点] 肝气郁结，日久化热，邪热犯胃。
[治法] 疏肝泄热和胃。
[代表方] 化肝煎。
[加减举例] 阴伤者，加麦冬、石斛、白芍。
3.5 瘀血内阻证
[症状] 胃脘疼痛，痛有定处而拒按，或痛有针刺感，食后痛甚，或见吐血便黑，舌质紫黯，脉涩。
[病机要点] 瘀阻胃络，脉络不通。
[治法] 化瘀通络，理气和胃。
[代表方] 失笑散合丹参饮。
[加减举例] 出血者，加三七、白及。
3.6 胃阴亏虚证
[症状] 胃痛隐隐，似饥而不欲食，口燥咽干，大便干结，舌红少津，脉细数。
[病机要点] 胃阴亏耗，胃失濡养。
[治法] 养阴益胃，和中止痛。
[代表方] 一贯煎合芍药甘草汤。
[加减举例] 泛酸嘈杂者，加左金丸；便秘者，加火麻仁、瓜蒌仁。
3.7 脾胃虚寒证
[症状] 胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛呕清水，纳差，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
[病机要点] 脾虚胃寒，失于温养。
[治法] 温中健脾，和胃止痛。
[代表方] 理中丸。
[加减举例] 泛吐清水者，加半夏、茯苓、陈皮；泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子。
【转归预后】
本病不同证候间可相互转化，如寒邪郁久化热，气郁日久化火，气滞而致血瘀，或由实转虚等。本病可变生虚劳、吐血、便血等病证。胃痛预后一般较好，实证治疗较易，而虚实夹杂者，则难取速效，常反复发作。
【调护要点】
胃痛发作时宜进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化食物为主，忌食粗糙多纤维食物，忌浓茶、咖啡和辛辣食物。保持精神舒畅，慎用对胃有刺激的药物。
【结语】
胃痛的病机是胃气失和或胃失所养，当以理气和胃止痛为治疗原则。实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大，常反复发作。胃痛预后一般较好。但因失治、误治等，可变生吐血、便血、虚劳等病证。
第二节 痞满
痞满是以自觉胃中痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。本证按部位可分为胸痞、心下痞等，心下痞即胃脘部，故心下痞又可称为胃痞。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，即胃痞。
西医学中的慢性胃炎、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂、消化性溃疡等疾病，若以痞满为主要临床表现者，可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
1．外感 外感六淫，表邪入里或误治伤中，邪气结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司。
2．内伤 暴饮暴食，饥饱失常，偏嗜无度，损伤脾胃，健运无力，食滞内停，痰湿中阻，气机被阻，导致痞满。或抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，乘脾犯胃，脾胃升降失常；忧思伤脾，运化失职，胃腑失和，气机不畅。或素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不调，饮食不节，或久病损及脾胃，纳运失职，升降失调而生痞满。
【类证鉴别】
1．痞满与胃痛鉴别 参见“胃痛”一节。
2．痞满与鼓胀鉴别 鼓胀腹部胀大膨隆，胀大之形外现；胃痞则自觉满闷痞塞，外无胀大之形。鼓胀按之腹皮急；胃痞胃脘部按之柔软。鼓胀有胁痛、黄疽、积聚等病史；胃痞可有胃痛、嘈杂、吞酸等病史。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨寒热：痞满绵绵，得热则舒，遇寒则甚，口淡不渴，苔白，脉沉者，多为寒；痞满势急，胃脘灼热，得凉则舒，口苦便秘，口渴喜冷饮，苔黄，脉数者，多为热。
（2）辨虚实：痞满时减复如故，喜揉喜按，不能食或食少不化，大便溏薄，久病体虚者，多属虚；痞满持续不减，按之满甚或硬，能食便秘，新病体壮者，多属实。
2．治则治法 胃痞的治疗原则是调理脾胃，理气消痞。实者有泻热、消食、化痰、理气等治法，虚者则重在补益脾胃，虚实并见者宜攻补兼施，补消并用。治疗中应注意理气不可过用香燥，以免耗伤津液。
3．分证论治
3.1 实痞
3.1.1 饮食内停证
[症状] 脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，大便不调，矢气频作，臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。
[病机要点] 饮食停滞，胃失和降，气机壅塞。
[治法] 消食和胃，行气消痞。
[代表方] 保和丸。
[加减举例] 脘腹胀满者，加枳实、厚朴、槟榔。
3.1.2 痰湿中阻证
[症状] 脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。
[病机要点] 痰湿中阻，脾失健运，气机不和。
[治法] 除湿化痰，理气和中。
[代表方] 二陈汤或平胃散。
[加减举例] 兼脾胃虚弱者，加党参、白术、砂仁。
3.1.3 湿热阻胃证
[症状] 脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。
[病机要点] 湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。
[治法] 清热化湿，和胃消痞。
[代表方] 泻心汤合连朴饮。
[加减举例] 恶心呕吐者，加竹茹、生姜、旋覆花。
3.1.4 肝胃不和证
[症状] 脘腹痞闷，胸胁胀满，情绪急燥时痞满加重，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
[病机要点] 肝气犯胃，胃气郁滞。
[治法] 疏肝解郁，和胃消痞。
[代表方] 越鞠丸或逍遥散。
[加减举例] 肝郁化火者，加丹皮、栀子、黄芩。
3.2 虚痞
3.2.1 脾胃虚弱证
[症状] 脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
[病机要点] 脾胃虚弱，健运失职，升降失司。
[治法] 补气健脾，升清降浊。
[代表方] 异功散。
[加减举例] 胀满重者，加枳壳、木香、砂仁、厚朴；脾阳虚者，合用理中丸。
3.2.2 胃阴不足证
[症状] 脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
[病机要点] 胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司。
[治法] 养阴益胃，调中消痞。
[代表方] 益胃汤。
[加减举例] 胀满重者，加厚朴花、香橼皮。
【转归预后】
胃痞一般预后良好，但本病易受饮食、情志、起居、冷暖等因素诱发或加重，常反复发作。若久病失治，可转变为胃痛，甚至转变为胃癌、虚劳等。
【调护要点】
胃痞患者要重视生活调摄，尤其是饮食与情志调摄。如忌饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌暴饮暴食，或饥饱无常；保持精神愉快，注意劳逸结合。
【结语】
本病以自觉胃中痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要临床特征，病因有外感、内伤，病位在胃，与肝脾密切相关，基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失职。胃痞的治疗原则是调理脾胃，理气消痞，可分为虚、实两类进行辨治。
第三节 噎膈
噎膈是指吞咽食物梗塞不顺，甚则食物不能下咽，食入即吐为主要临床表现的一类病证。噎即噎塞，指吞咽食物时梗塞不顺，食尚能入胃；膈即格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。
西医学中的食管癌、贲门癌、食管炎、贲门痉挛、食管憩室、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等噎膈表现时，可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
1．情志过极 以忧思恼怒多见。忧思伤脾则气结，脾伤则水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏；恼怒伤肝则气郁，气结气郁则津行不畅，瘀血内停，气、痰、瘀交阻，久成噎膈。
2．饮食失调 嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，助湿生热，酿成痰浊，阻于食管，或津伤血燥，失于濡润，使食管干涩而成噎膈。
3．年老体衰 年老肾虚，精血渐枯，食管失养，干涩枯槁，发为此病。若命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食管，也可形成噎膈。
【类证鉴别】
1．噎膈与反胃鉴别 反胃多因胃中虚寒，饮食能顺利下咽入胃，食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。
2．噎膈与梅核气鉴别 梅核气虽自觉咽中梗塞感，咽中似有物阻，吞之不下，咯之不虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚实并重。
2．治疗原则 初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正虚为主，或虚实并重，治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，或益气温阳为法，可少佐理气开郁、化痰消瘀之品。
3．分证论治
3.1 痰气交阻证
[症状] 吞咽不畅，情志舒畅则减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质略红，苔薄腻，脉弦滑。
[病机要点] 痰气交阻，化热伤津，食管不利。
[治法] 开郁化痰，润燥降气。
[代表方] 启膈散。
[加减举例] 若郁久化热，心烦口苦者，加栀子、黄连、龙胆草；便秘者，加增液汤。
3.2 津亏热结证
[症状] 进食时梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲饮冷，大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。
[病机要点] 阴伤热结，食管失润。
[治法] 养阴生津，清热散结。
[代表方] 五汁安中饮。
[加减举例] 大便干结者，加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌。
3.3 瘀血内结证
[症状] 进食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血，舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。
[病机要点] 血亏瘀结，阻于食管。
[治法] 破结行瘀，滋阴养血。
[代表方] 通幽汤。
[加减举例] 若气滞血瘀，胸膈胀痛者，改用血府逐瘀汤。
3.4 气虚阳微证
[症状] 饮食不下，面色苍白，精神衰惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。
[病机要点] 脾肾阳衰，纳运无权。
[治法] 温补脾肾，益气回阳。
[代表方] 温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。
[加减举例] 中气下陷者，加用补中益气汤。
【转归预后】
若仅为噎的表现，病情多较轻而偏实，预后良好。若实转虚，由噎发展为膈，则病情加重，预后不良。
【调护要点】
养成良好的饮食习惯，进出，但进食顺利而无梗塞感，多见于女性。
【辨证论治】
1．辨证要点 本病重在辨虚实。气滞、痰结、血瘀者为实；津枯血燥、气虚阳微者为虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚实并重。
2．治疗原则 初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正虚为主，或虚实并重，治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，或益气温阳为法，可少佐理气开郁、化痰消瘀之品。
3．分证论治
3.1 痰气交阻证
[症状] 吞咽不畅，情志舒畅则减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质略红，苔薄腻，脉弦滑。
[病机要点] 痰气交阻，化热伤津，食管不利。
[治法] 开郁化痰，润燥降气。
[代表方] 启膈散。
[加减举例] 若郁久化热，心烦口苦者，加栀子、黄连、龙胆草；便秘者，加增液汤。
3.2 津亏热结证
[症状] 进食时梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲饮冷，大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。
[病机要点] 阴伤热结，食管失润。
[治法] 养阴生津，清热散结。
[代表方] 五汁安中饮。
[加减举例] 大便干结者，加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌。
3.3 瘀血内结证
[症状] 进食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血，舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。
[病机要点] 血亏瘀结，阻于食管。
[治法] 破结行瘀，滋阴养血。
[代表方] 通幽汤。
[加减举例] 若气滞血瘀，胸膈胀痛者，改用血府逐瘀汤。
3.4 气虚阳微证
[症状] 饮食不下，面色苍白，精神衰惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。
[病机要点] 脾肾阳衰，纳运无权。
[治法] 温补脾肾，益气回阳。
[代表方] 温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。
[加减举例] 中气下陷者，加用补中益气汤。
【转归预后】
若仅为噎的表现，病情多较轻而偏实，预后良好。若实转虚，由噎发展为膈，则病情加重，预后不良。
【调护要点】
养成良好的饮食习惯，进食不宜过快，不吃热烫、辛辣、变质食物，忌饮酒；避免忧思恼怒，树立战胜疾病的信心。本病后期，吞咽不下者，可进食牛奶、蜂蜜、梨汁等流质饮食。
【结语】
噎膈属难治之证，病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾密切相关。基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结于食管。临床应辨明标本虚实。初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正虚为主，或虚实并重，治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，或益气温阳为法，可少佐理气开郁，化痰消瘀之品。但治标时，应顾护津液，不可过用辛散香燥之品；治本时，应顾护胃气，不宜过用甘酸滋腻之品。
第四节 呕吐
呕吐是由于胃失和降、胃气上逆，致使胃内之物从口而出的病证。有将有声有物者称为呕，有物无声者称为吐，有声无物者称为干呕，现一般并称为呕吐。
呕吐可见于西医学中的多种疾病，如急慢性胃炎、胰腺炎、胆囊炎、幽门梗阻、脑血管疾病、各种原因所致的颅内压增高等，均可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
1．外感 风、寒、暑、湿、火、热诸邪，以及秽浊疫毒之气，侵犯脾胃，胃失和降，胃气挟水谷上逆。
2．内伤 暴饮暴食，时饱时饥，饮食偏嗜等，使胃失和降，胃气上逆而致呕吐。或恼怒伤肝，肝气横逆犯胃；或忧思伤脾，脾胃失和，胃气上逆而为呕吐。或劳倦思虑太过，久病伤中等损伤脾胃，不能运化水谷，聚而成饮成痰，积于胃中，脾胃失养，胃失和降，饮邪上逆而致呕吐；或胃阴不足，失于润降，胃气上逆而致呕吐。
【类证鉴别】
呕吐与反胃鉴别：反胃是食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，呕吐与进食时间相距较长，主要病机是胃中无火，胃气上逆；呕吐与进食无明确的时间关系，呕吐物可有食物、痰涎等多种，量有多有少，有虚实不同的病机。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨虚实：实证呕吐多由外邪、饮食、情志所伤，起病较急，常突然发生，病程较短，呕吐量多，吐物多酸腐臭秽，脉实有力。虚证呕吐，常因脾胃虚寒、胃阴不足所致，起病缓慢，病程较长，吐物不多，呕吐无力，吐物酸臭不甚，常伴神疲、倦怠、乏力等，脉弱无力。
（2）辨呕吐物：若呕吐物酸腐难闻，多为食滞；吐黄水苦水，多为胆热犯胃；吐酸水绿水，多为肝气犯胃；吐痰浊涎沫，多为痰饮停胃；泛吐清水，多为胃中虚寒；仅呕吐少量黏沫，多属胃阴不足。
2．治疗原则 呕吐的治疗原则为和胃降逆止呕。实者重在祛邪，有解表、消食、化痰、理气等不同治法；虚者重在扶正，有益气、温阳、养阴等治法；虚实并见者，应攻补兼施。
3．分证论治
3.1 实证
3.1.1 外邪犯胃证
[症状] 突然呕吐，可伴有恶寒发热，头身疼痛，胸脘满闷，舌苔白，脉濡缓。
[病机要点] 风寒或暑湿犯胃，胃气上逆。
[治法] 疏邪解表，和胃降逆。
[代表方] 藿香正气散。
[加减举例] 风邪偏重，寒热无汗者，加荆芥、防风；兼食滞者，加鸡内金、神曲、莱菔子。
3.1.2 饮食停滞证
[症状] 呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食更甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。
[病机要点] 食滞内阻，胃失和降。
[治法] 消食化滞，和胃降逆。
[代表方] 保和丸。
[加减举例] 积滞化热，腹胀便秘者，加用小承气汤。
3.1.3 痰饮内停证
[症状] 呕吐物清水痰涎，胸脘满闷，不思饮食，头眩心悸，或肠鸣，舌淡，苔白腻，脉滑。
[病机要点] 脾失运化，痰饮内停，饮邪上逆。
[治法] 温化痰饮，和胃降逆。
[代表方] 小半夏汤合苓桂术甘汤。
[加减举例] 痰饮化热者，改用温胆汤。
3.1.4 肝气犯胃证
[症状] 呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀闷，每因情志不遂而加重，舌边红，苔薄白，脉弦。
[病机要点] 肝气犯胃，胃失和降。
[治法] 疏肝理气，和胃止呕。
[代表方] 半夏厚朴汤。
[加减举例] 气郁化火，心烦、口苦、吞酸者，合用左金丸；腑气不通，大便秘结者，加大黄、枳实。
3.2 虚证
3.2.1 脾胃虚寒证
[症状] 饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止，胃纳不佳，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。
[病机要点] 脾胃虚寒，胃失和降。
[治法] 温中健脾，和胃降逆。
[代表方] 理中丸。
[加减举例] 脾肾阳虚者，改用附子理中汤加肉桂、吴茱萸。
3.2.2 胃阴不足证
[症状] 呕吐反复发作，但呕吐量不多，或仅吐唾涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。
[病机要点] 胃阴亏虚，胃失润降。
[治法] 滋养胃阴，和胃降逆。
[代表方] 麦门冬汤。
[加减举例] 津伤口燥者，加石斛、花粉、知母；呕吐较甚者，加橘皮、竹茹。
【转归预后】
一般来说，实证呕吐，病程短，病情轻，易治愈；虚证及虚实并见者，则病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。
【调护要点】
重在饮食与情志调护，做到饮食有规律，不宜饱食，忌食生冷、肥甘、辛辣香燥之品，保持情绪舒畅。呕吐剧烈者，应卧床休息。
【结语】
呕吐的基本病机为胃失和降，胃气上逆，以和胃降逆止呕为治疗的基本原则。但临床应根据虚实辨证论治，实者重在祛邪，有解表、消食、化痰、理气等不同治法；虚者重在扶正，有益气、温阳、养阴等治法；虚实并见者，扶正祛邪并用。
第五节 呃逆
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要临床表现的病证。
西医学中的单纯性膈肌痉挛、胃肠神经官能症、食管炎、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症等引起的呃逆，均可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
1．饮食不当 进食过快过饱，过食生冷，过服寒凉药物，导致胃失和降，胃气上逆动膈，膈间气机不利，气逆上冲于喉，发生呃逆。若过食辛热煎炒、醇酒厚味，或过用温补，导致燥热内盛，阳明腑实，胃失和降，胃气上逆动膈而发生呃逆。
2．情志不遂 恼怒抑郁，肝气机横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆挟痰上逆动膈，皆可发为呃逆。
3．正气亏虚 素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，误用攻下等，可致脾胃虚弱，胃失和降，或胃阴不足，失于润降，而胃气上逆动膈发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，也可导致呃逆。
【类证鉴别】
呃逆与嗳气鉴别：两者均为胃气上逆所致，呃逆声短而频，不能自制，而嗳气声长而沉缓，多可自控。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨病情轻重：一时气逆呃逆，无反复发作史，无明显兼证者，属轻证，多无需特殊治疗，可自行缓解；呃逆反复发作，持续时间较长，兼证明显，或见于其他急慢性疾病过程中，属重证，需要治疗。急、危、重症患者，出现呃逆时断时续，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉弱，为胃气衰败的危候。
（2）辨寒热虚实：应根据呃声特点、兼证、舌脉等进行辨识，具体参考“分证论治”部分。
2．治疗原则 呃逆的治疗原则为理气和胃、降逆止呃，根据寒热虚实的不同，采用祛寒、清热、补虚、泻实等法，佐以止呃之品。
3．分证论治
3.1 实证
3.1.1 胃寒证
[症状] 呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓有力。
[病机要点] 寒邪犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈。
[治法] 温中散寒，降逆止呃。
[代表方] 丁香散。
[加减举例] 寒重者，加吴茱萸、肉桂、乌药；兼食滞者，加莱菔子、槟榔、半夏。
3.1.2 胃火上逆证
[症状] 呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭，烦渴，多喜饮冷，目赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
[病机要点] 胃肠实热，胃热气逆动膈。
[治法] 清热和胃，降逆止呃。
[代表方] 竹叶石膏汤。
[加减举例] 腑实便秘者，加小承气汤；胸膈烦热，大便秘结者，用凉膈散。
3.1.3 气机郁滞证
[症状] 呃逆连声，每因情志因素而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，纳减嗳气，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
[病机要点] 肝气横逆犯胃，胃气上逆动膈。
[治法] 顺气解郁，降逆止呃。
[代表方] 五磨饮子。
[加减举例] 气郁化热者，加栀子、黄连、龙胆草；兼痰阻者，可用旋覆代赭汤。
3.2 虚证
3.2.1 脾胃阳虚
[症状] 呃声低而无力，气不得续，脘腹不舒，喜温喜按，面色苍白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
[病机要点] 脾胃阳虚，冲气上逆。
[治法] 温补脾胃，和中降逆。
[代表方] 理中汤。
[加减举例] 兼食滞者，加神曲、麦芽；脾虚气滞者，加香附、木香。
3.2.2 胃阴不足证
[症状] 呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，似饥而不欲食，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
[病机要点] 胃阴不足，胃失润降。
[治法] 益胃养阴，和胃止呃。
[代表方] 益胃汤。
[加减举例] 气阴两虚者，用麦门冬汤。
【转归预后】
呃逆轻者可不药而愈，但危重病证后期出现的呃逆，常为胃气将绝，元气衰败的危候。
【调护要点】
保持精神舒畅，饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常。危重病证后期出现呃逆时，应密切观察病情变化。
【结语】
呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为症状特点，主要病机为胃气上逆动膈，治疗原则为理气和胃，降逆止呃，临床应辨明其寒热虚实。呃逆病情轻重差异很大，危重病证中出现呃逆时，常为胃气将绝的危候。
第六节 泄泻
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的病证。本病以夏秋两季较为多见。
西医学中的急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、克隆氏病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、吸收不良综合征等，可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
1．外感 引起泄泻的外邪以暑、湿、寒、热较为常见，其中又以感受湿邪者最多。脾喜燥而恶湿，湿邪易困脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻。
2．内伤 暴饮暴食，食滞肠胃；或恣食肥甘，湿热内生；或过食生冷，寒邪伤中；或误食腐馊不洁等，导致食滞、寒湿、湿热内生，脾胃运化失职，升降失调，清浊不分，而发生泄泻。或恼怒伤肝，肝气不舒，横克脾土；或忧思伤脾，土虚木乘；或素体脾虚，复为情志或饮食所伤等，导致脾虚失运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。若年老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。
【类证鉴别】
1．泄泻与痢疾鉴别 痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主症，而泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症。
2．泄泻与霍乱鉴别 霍乱是一种突然起病，上吐下泻，吐泻并作的病证，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时常先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，所泻之物多为黄色粪水。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨寒热虚实：粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。
（2）辨泻下物：大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多为湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。
（3）辨轻重缓急：泄泻而饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；急性起病，病程短为急性泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。
（4）辨脾、肝、肾：稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。
2．治疗原则 据泄泻脾虚湿盛，脾失健运的基本病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻以湿盛为主，重用祛湿，辅以健脾，根据寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法，对兼夹表邪、暑邪、食滞者，分别佐以疏表、清暑、消导之法。慢性泄泻以脾虚为主，治以健脾补虚，辅以祛湿，根据不同证候，可分别采用益气健脾、温肾健脾、抑肝扶脾之法，久
泻不止者，佐以固涩。
3．分证论治
3.1 寒湿泄泻
[症状] 泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。兼外感风寒，可见恶寒发热，头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
[病机要点] 寒湿困脾，脾失健运，升降失和。
[治法] 芳香化湿，解表散寒。
[代表方] 藿香正气散。
[加减举例] 表寒者，加荆芥、防风；寒湿在里者，改用胃苓汤。
3.2 湿热泄泻
[症状] 泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，或身热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。
[病机要点] 湿热内蕴，伤及脾胃，运化失常。
[治法] 清热利湿。
[代表方] 葛根黄芩黄连汤。
[加减举例] 热偏重者，加金银花、马齿苋；湿偏重者，加薏苡仁、茯苓、泽泻。
3.3 伤食泄泻
[症状] 泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减，嗳腐酸臭，不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉滑。
[病机要点] 宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。
[治法] 消食导滞。
[代表方] 保和丸。
[加减举例] 脘腹胀满，泻而不畅者，用枳实导滞丸。
3.4 脾虚泄泻
[症状] 因稍进油腻食物或饮食稍多而发生泄泻，大便时泻时溏，迁延反复，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。
[病机要点] 脾虚运化无权，水谷不分。
[治法] 健脾益气，利湿止泻。
[代表方] 参苓白术散。
[加减举例] 脾阳虚者，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，加用附子理中汤；中气下陷者，症见短气肛坠，甚则脱肛者，可用补中益气汤。
3.5 肾虚泄泻
[症状] 黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细弱，两尺尤弱。
[病机要点] 肾阳虚衰，脾失温养，运化失司。
[治法] 温补脾肾，固涩止泻。
[代表方] 四神丸。
[加减举例] 可合桃花汤固涩止泻；兼中气下陷者，加黄芪、党参、白术。
3.6 肝气乘脾
[症状] 抑郁恼怒或情绪紧张时即发生泄泻，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡，脉弦。
[病机要点] 肝失调达，横克脾土，脾失健运。
[治法] 抑肝扶脾，调中止泻。
[代表方] 痛泻要方。
[加减举例] 可加柴胡、枳壳、香附疏肝解郁；脾虚者，加黄芪、党参、茯苓。
【转归预后】
一般而言，急性泄泻多可治愈，但若失治误治，或反复发作者，可由实转虚，变为慢性泄泻。慢性泄泻一般经治后亦能获愈，但中气下陷或脾肾两虚者，预后较差。
【调护要点】
养成良好的饮食卫生习惯，忌食腐馊变质及油腻食物，少食生冷瓜果，一般情况下可给予流质或半流质饮食。急性泄泻病人亦可暂禁食，以利脾胃功能的恢复；重度泄泻者，应注意防止津液亏损，应及时补充体液。
【结语】
泄泻的基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，升降失调，清浊不分。病位在脾，与肝肾有关。治疗以运脾祛湿为原则。急性泄泻重用祛湿，辅以健脾，根据寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施治。应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免留邪，慢性泄泻不可分利太过，以防伤津。
第七节 痢疾
痢疾以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主要临床表现的疾病，以夏秋季节多发。
西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆氏病等，可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
1．时邪疫毒 痢疾多发于夏秋之交，感受湿热或寒湿之邪或疫毒之邪，蕴于肠腑而发病。
2．饮食不节 饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃，或食用馊腐不洁的食物，导致湿热内生或疫毒从口而人，积滞腐败于肠间，发为痢疾。
总之，本病的发生由于湿热、疫毒、寒湿蕴于肠中与气血相搏结，导致肠道传导失司，气血凝滞，脂膜血络受损，腐败化为脓血而痢下赤白脓血。因腑气不通，气机阻滞而腹痛，里急后重。
【类证鉴别】
痢疾与泄泻鉴别：参见“泄泻”一节。
【辨证论治】
1．辨证要点 痢疾根据其证候的寒热虚实不同，临床可分为，因于湿热的湿热痢；因于寒湿的寒湿痢；因于疫毒的疫毒痢；因脾胃虚弱而感受寒湿，或湿热痢过用寒凉，损伤脾阳，而形成虚寒痢；素体阴虚感邪，或久痢伤阴，可形成阴虚痢；痢疾失治误治，迁延不愈，导致正虚邪恋，形成时发时止的休息痢。
2．治疗原则 痢疾的治疗原则为祛邪导滞、调气和血、顾护正气。热痢宜清，寒痢宜温，寒热错杂者当温清并用；初痢实者宜祛邪导滞，久痢虚者宜补益正气，虚实夹杂者予以兼顾；痢下赤多重用血药，白多重用气药。治痢忌过早补涩、峻下攻伐、分利小便，同时应始终注意顾护胃气。
3．分证论治
3.1 湿热痢
[症状] 腹痛，痢下赤白脓血，黏稠腥臭，口渴，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
[病机要点] 湿热蕴结，气血壅滞，脂络受损。
[治法] 清肠化湿解毒，调气行血。
[代表方] 芍药汤。
[加减举例] 有表证者，加荆芥、防风。
3.2 疫毒痢
[症状] 发病急骤，腹痛剧烈，里急后重，痢下鲜紫脓血，寒战壮热，头痛烦躁，甚至神昏，抽搐，舌质红绛，苔黄腻或燥，脉滑数。临床亦有下痢不重而全身症状重者，突然出现高热，神昏谵语，呕吐，四肢厥冷，舌红苔干，脉弦数或微细欲绝。
[病机要点] 疫毒蕴肠，热入营血。
[治法] 清热解毒，凉血清营。
[代表方] 白头翁汤。
[加减举例] 高热神昏者，合犀角地黄汤，另服神犀丹或紫雪丹；抽搐者，加羚羊角、石决明、生地等；阳气欲脱者，急以参附汤。
3.3 寒湿痢
[症状] 腹痛，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，口淡不渴，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。
[病机要点] 寒湿中阻，邪留肠中，传导失司。
[治法] 温化寒湿。
[代表方] 胃苓汤。
[加减举例] 有表证者，加荆芥、苏叶、葛根；挟食滞者，加山楂、神曲。
3.4 虚寒痢
[症状] 久痢，痢下赤白清稀或白色黏冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜按喜温，肛门坠胀，甚至脱肛，食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
[病机要点] 脾肾阳虚，寒湿中阻。
[治法] 温补脾肾，收涩固脱。
[代表方] 桃花汤合真人养脏汤。
[加减举例] 肾阳虚衰者，加吴茱萸、补骨脂。
3.5 阴虚痢
[症状] 痢下赤白黏冻，或下鲜血黏稠，虚坐努责，量少难出，午后低热，口干心烦，舌红绛或光红，脉细数。
[病机要点] 阴虚感邪，或久痢伤阴。
[治法] 养阴清肠。
[代表方] 驻车丸。
[加减举例] 腹痛者，加白芍、甘草；口渴者，加石斛、沙参。
3.6 休息痢
[症状] 下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时，大便夹有赤白黏冻，腹痛、里急后重症状不重。休止时，常有腹胀食少，倦怠怯冷。舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
[病机要点] 脾胃虚弱，湿热留连，寒热错杂。
[治法] 温中清肠，调气化滞。
[代表方] 连理汤。
[加减举例] 发作时，偏湿热者，加白头翁、黄柏；偏寒湿者，加苍术、草果。
此外，还有下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，称为噤口痢。实证者，由湿热或疫毒上犯于胃，胃失和降所致，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散。属虚证者，因脾胃素虚，或久痢伤胃，胃虚气弱，失于和降所致，病见下痢，呕恶不食，或食入即吐，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱无力，治宜健脾和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，急用独参汤或参附汤益气固脱。
【转归预后】
痢疾的预后取决于患者体质强弱、感邪轻重与治疗及时与否。痢疾初起，体质强壮者，多可治愈。疫毒痢病情多重，常致邪入心营、热极生风、内闭外脱，须积极救治。素体亏虚，或失治误治，湿热痢、寒湿痢可转为虚寒痢、阴虚痢、休息痢，多缠绵难愈，需精心辨治，方可治愈。噤口痢预后多不良。
【调护要点】
痢疾患者应重视饮食调养，一般宜食用清淡易消化的食品，忌食油腻难消化的食物。此外，做好水、粪管理，加强饮食管理，消灭苍蝇，有利于控制痢疾的传播和流行。
【结语】
痢疾以夏秋为多发季节，实证有湿热痢、寒湿痢和疫毒痢，以湿热痢为多见，而疫毒痢病情凶险，宜及早图治；虚证有虚寒痢、阴虚痢和休息痢；若下痢不能进食或呕恶不能食者，为大虚大实的噤口痢。痢疾的治疗应分清寒热虚实，以祛邪导滞、调气和血为原则，热痢宜清，寒痢宜温，寒热错杂者当温清并用；初痢实者祛邪导滞，久痢虚者宜补益正气，虚实夹杂者予以兼顾。此外，因痢疾具有传染性，应积极预防和控制传播。