迈入中医之门第56篇：上火论治
在前面的59篇当中，基于笔者对博大精深中医文化的肤浅理解，我们较为系统的论述了中医阴阳五行和六经系统的基础知识和理论。从本篇开始，笔者将结合自己的经验和认知通过举例分析常见病的原因和对治方法，来加深对中医系统理论的了解和认知。感谢越来越多的中医爱好者和中医专家关注和指导“四圣弘医”。
先从认识上火开始。
著名的火神派研究专家张存悌老师在其《中医火神派探讨》以及相关的著作中指出，当今社会的很多“上火”症状多为“阴火”，本质为阳虚，在治疗中应该以扶阳为主，应该用“温暖的方法”来治疗上火的症状，用“滋阴清火”的方式会越治越坏。在实践中我们发现，情况的确非常接近，用四逆汤和潜阳封髓丹的思路的确对大部分上火的症状有效，但我们也发现，生活中有些上火症状用单纯的温法效果并不好，甚至还会导致一些痔疮发作，出血类症状加重的情况，有些“上火”症状用单纯温阳的方法虽然有效，但疗效并不稳固。笔者觉得在上火的治疗层面理论依然有很多不清晰的地方，有必要从理论层面进行一个相对清晰的归纳和认知。
我们依然可以从六经辨证的归纳法去分析上火的治疗思路。
1、太阳之火：太阳系统是人体体表的防御系统和空气交换系统，体表毛孔一开一合的“呼吸”机制保障了人体呼吸系统与外界的空气交换功能，如果外邪攻击太阳系统导致太阳系统“生病”，则太阳系统正常的工作功能就会丧失或者削弱。例如，寒邪收缩会导致太阳系统收缩郁结而产生内热，郁结的热量即会产生所谓的“火”症，当风寒束表时，我们在第20篇中分析用麻黄汤来解表散热。与寒邪的收缩作用相反，热邪会导致太阳系统毛孔洞开入侵到人体内损耗人体的津血。
人体的太阳表系统起着与外界能量交换和毛孔呼吸的功能，如果因为外邪入侵或者自身虚弱而无法正常工作时，经常会在体内产生郁结之热，这种火热的情况需要通过修复太阳系统来实现。如病人得了桂枝汤证，流汗太多损失身体津血也会出现上火的症状。因太阳系统“生病”，人体的“空调”系统“失灵”导致的热交换系统问题的“上火”应该以修复和加强太阳系统的功能为主，临床中可从桂枝法的思路去延伸。
2、阳明之火：人体的阳明系统在中医中指的是人体的肠胃，肠胃系统对太阳表系统起着支持作用。太阳系统开合失常产生的郁结之“内火内热”很容易传递到阳明系统。当内热严重损耗身体津液时，用白虎汤来清热生津，白虎汤由石膏、知母、炙甘草和粳米四味药组成，用生石膏来清热，用知母生津保护阳明系统不深入消耗少阴系统的水液，上两味药过于苦寒，所以用炙甘草和粳米保护肠胃不致于受到太多损伤。
如果产生的热邪过于严重，损耗身体大量的津液出现便秘，小便少黄等症状，《伤寒论》提出用大、小承气汤，调胃承气汤等方式来泄热清火。目前市面上流行的牛黄解毒丸，黄连上清丸等制剂的治疗思路皆属于清阳明系统的“火热”，如果是阳明之火则治疗有效，如果不是阳明之火则会损失人体的阳气，造成人体系统性紊乱，误用会损伤肠胃、脾肾阳气而消化不良，身体系统性失调。
3、少阳之火：人体的少阳系统是人体的阳气调节系统，蕴藏着轻柔的生长之气，如果邪气传递到少阳系统，少阳系统郁结也会产生热，这种热往往不会是大热，以“口苦、咽干、目眩”为表现形式。治疗中以小柴胡汤为主要思路，用柴胡来疏通少阳系统并清除郁结之热。如果内热传递到阳明系统，少阳和阳明兼有郁结之热，以大柴胡汤为主要治疗思路。
4、太阴之火：火神派对当代中医最伟大的贡献之一就是旗帜鲜明的提出，当今社会的很多慢性上火证不是三阳系统之火，而是三阴系统疾病导致。简单来说，就是阳虚导致，为什么阳虚会导致上火呢？笔者觉得很多“虚阳外越，水寒不藏龙”的说法过于抽象，很难理解其实质，治疗上也很容易出偏差。
太阴脾系统主管运化，运化水谷精微和人体的水液，太阴系统所主管的津液的量是最大的，太阴脾系统在五行中属土，土承载万物，土壤经过植物的生态作用，储藏了地下水、石油、各种植物动物分泌的各种生态液体，肥沃的土壤具有极强的藏水能力和调节水土以及改善生态环境的功能。简单说来，我们人体大约70%的成分是由水构成，这些水分需要在阳气的运动和鼓舞下来实现“流水不腐、户枢不蠹”的目的，另外，人体的所有生理活动需要阳气的温煦和鼓舞，食物的消化和吸收都需要阳气的鼓舞和运动。如果阳气不足，人体的水液代谢失常，体型过于发胖的人经常因为水液滞留人体变成痰饮，痰饮和不能良好吸收消化的食物堆积在身体内发酵会产生郁结之热，这种虚热上浮在头面经常会产生看似的“火”症，治疗中很容易被当作阳明之火而“滋阴泻火”，很多青年人头面痤疮属于此类型。
身体过于瘦弱的人经常因为脾虚身体无法留住有效的水分，水分流失后津血匮乏也会导致上火，因为阳气虚弱、水液汽化不足也会感觉到类似口渴上火的症状。
无论上述胖和瘦两种情况，治疗中都应该以温热健脾的方式为主，所不同的是肥胖痰饮型体质应同时考虑利水利湿的情况，瘦弱性的体质应同时考虑健脾和滋阴养血，温阳健脾和补血养津同时进行。元代名医李东垣对此类太阴之火认识极为深刻，其代表药方“补中益气丸”等升阳、健脾的方式来治疗太阴之火，提出了“太阴虚则生浮热”的学术思想。
按照《伤寒论》的思路，可通过四逆汤和附子理中汤的方式来治疗，肥胖痰湿型体质可结合真武汤思路来扶阳利水健脾，瘦人津血亏损型应扶阳健脾同时不忘记滋阴养血。
很显然，如果不仔细的通过六经归纳的方式，潜阳封髓丹（组方是附子、生黄柏、龟板、炙甘草、砂仁）等思路在治疗太阴之火并不会很有效并缺乏稳定的效果，主要是其组方健脾调节太阴的功能不强，该组方中焦脾系统缺乏斡旋而有点“直上直下”的感觉，更适合中焦湿热郁堵而脾系统对水的调节能力不虚的患者，读者可慢慢仔细体会其适用范围。太阴脾系统上火症状应该以白术、干姜、炙甘草、附子组合为主要思考思路，可用少量的黄柏、黄连反佐清除郁结之火。
5、少阴之火：少阴系统和太阴系统在五行中属性不同，太阴系统属土，少阴系统属水。从五行生克关系看，土克水，指的是土壤对水有管理的作用，地球上江河湖海的水源一般都来源于高山的溪流汇集而成。太阴系统更像土壤中的地下水系，最终会汇入湖泊和海洋，少阴系统更像人体的湖泊和海洋，专门对水液进行代谢和处理，我们在第31篇中对肾系统的功能做过比较详细的介绍。《伤寒论》在区别太阴寒化和少阴寒化时有一个非常典型区别，即太阴系统寒化口不渴，少阴系统寒化会口渴，口渴的症状提示我们少阴系统阳气不足不能有效运化调度身体的水液而口渴。当水液不能蒸腾调度到头面部时经常会产生上部的头面“火”症。
少阴系统和太阴系统的“上火”症状采用四逆汤之类的组方会非常有效，其本质都是少阴和太阴阳虚的原因导致。对于少阴寒邪郁结之火的引起牙痛，我们经常会用细辛这味药散寒解郁。
在实践中我们还会发现，还有一类慢性虚损性上火用温热的方法并不好，而且会出现一些更加上火（诸如痔疮发作、口干舌燥）的负面症状，这类上火多属于厥阴之火。
6、厥阴之火：厥阴肝系统是主藏血的，血是人体津液中最精华的部分。厥阴肝系统在五行中属木，木对应春天温暖生长生发的特点，所以厥阴系统的特点是“阴中含阳”，阳气负责鼓舞厥阴系统阴血的运动和输布，就如同春天的植物当中蕴藏着“生长生发之火”，厥阴系统中的“生长之阳气”被称作“龙雷之火”，当厥阴系统的生长之气被寒邪作用抑制的时候，相火郁而不能条达，相火就会郁极而发，出现热证。我们生活中常见的很多“肝火”都是肝气因虚寒而化郁化火，并非真正的“肝火旺”。治疗上要以温暖的方法疏肝解郁，必要时后需要暖下清上，不能简单用清热泻火的方法，这样的方法会让肝气更加虚寒。
通过分析厥阴系统的特点我们可以看到，厥阴系统的“火”症与少阴和太阴系统不同，慢性虚损性上火症状往往是厥阴系统的“肝阳”和“肝血”双双亏损，加上厥阴“郁结，道路不通”的情况，如果简单地用四逆来温，厥阴的寒邪会得到缓解，但郁结的热量会导致局部郁结更多而更加出血，肝血不足“阴不制阳”会导致上火症状加剧。
对于厥阴系统上热下寒的“火症”，在第57篇中笔者提出应该以乌梅丸的思路来考虑，由于实际中我们很难购买到乌梅丸，乌梅丸中原组方中米和蜂蜜滋润肝血，养阴生津的功效不能被忽略。笔者在乌梅丸的使用当中摸索出一个变通的方式，供各位读者参考，先用《伤寒论》的药方组合比例和病症特点开出乌梅丸的方剂，用药物加醋煮成药汤，用药汤代替水和糯米来煮成米饭，向蒸熟的米饭中加入蜂蜜变成“乌梅饭”，每天分两次服用二两“乌梅饭”。
乌梅丸由乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，黄连一斤，当归四两，附子六两，蜀椒、桂枝、人参、黄柏各六两，共十味药物组成。从组方的构成来看，滋补肝血和养阴润燥的药物只有乌梅、当归和人参三味，且人参和当归的比例量不大，辛温和苦寒化燥的药物偏多。对于厥阴系统慢性病患者，大多存在厥阴肝血不足“阴不制阳”导致厥阴虚火上浮的情况。对于此类慢性虚损性体质，笔者提出炙甘草汤加减的治疗思路。
厥阴系统的肝阳和肝血不足均会导致厥阴系统的郁结和“火证”，治疗时不仅要考虑扶助厥阴系统的阳气，也要考虑滋润其阴血，《金匮要略》中的吴茱萸汤，黄土汤均是治疗厥阴系统慢性虚损的疾病，我们从中可以找到一些启示。在第52篇中我们提到，炙甘草本这味药除了本身具有滋阴补津的效果，还有一个重要的作用就是他的“蓄水”作用，蓄水的作用就是保存人体的阴液，这个思想在《伤寒论》第177条的炙甘草汤中更是体现的淋漓尽致，重用炙甘草四两，用了大枣30枚，还用了清酒导引入血脉，都是在告诉和传递给我们一个非常重要的信息，即如何快速恢复人体流失的水液和血液并引入厥阴系统，如果在炙甘草汤中加入祛除厥阴郁结之寒的吴茱萸，温补少阴的附子，温补太阴的干姜，炙甘草汤中的生地、阿胶本身就有祛除厥阴之火的功效，火麻仁有润滑通结的作用，会不会找到治疗厥阴之火和慢性虚损性疾病的总体治疗思路呢？
作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”，文章转载已获得同人授权。