尿毒症就要马上透析？世界各国都在废除落后观念

小郑是一个23岁的山东小伙子，货车司机，长得人高马大，182cm。一年前第一次见他时，身穿红白条纹上衣、黑色裤子，走路虎虎生风，完全不像一位患者。唯一异常的是脸上焦急的神色，进门后一脸惊恐地问我：

“石主任，我这真的是尿毒症吗？”

我看了看他带来的病历资料，血肌酐1294μmol/L，诊断慢性肾衰竭终末期，于是给了他肯定的回答。

小郑有点接受不了，他能吃能喝，体力充沛，本来这几天就要结婚。除了腿部有水肿外，没有任何感觉。家乡的医生让他透析，他不肯，跑到这来，进门时还抱着一丝虚惊一场的希望。听到我这么说，希望破灭了，蹲了下来。他妈妈含着眼泪上前不断地安慰，他却一句话也不说。

看到他这么痛苦，我跟小郑解释道：“尿毒症不代表现在就要透析，我们控制一下看看，如果病情能控制稳定，可能透析还是很久之后的事。”

小郑听到后，情绪稍微好了一点。从那以后，他一直遵医嘱坚持优质低蛋白饮食，每天锻炼身体，把烟酒都戒了。我和专家组成员也给他制定治疗方案，通过药物干预调整肾脏内环境。

一个月后，小郑的肌酐回落到607μmol/L，三个月后541μmol/L，随后一直稳定在500多。他的肾小球滤过率稳定之后估算为14，虽然处于尿毒症期（＜15），但肾功能不算太低，这是他没有不适症状的基础，让他有一定的剩余肾功能来保持身体运转。

前两天，小郑告诉我他要结婚了，我向他表示祝贺。这个迟来的婚礼，非常难得。

多说两句，小郑确诊后曾对未过门的妻子提出分手，可是妻子不顾身边的人反对，坚决不放弃，还搬进了他家里照顾他，每天起早贪黑为他煎药、做饭。小郑也不知道自己的身体在透析之前还能坚持多久，只想给妻子一个风风光光的婚礼，然后一直陪她走下去。

尿毒症什么时候需要透析？

以往的观点认为，进入尿毒症期之后，越早透析，并发症越少。

然而这一观点备受质疑。尿毒症是一系列非特异性的症状，而这些症状的病因并不只是肾小球滤过率低，还有患者的身体基础好不好。

近年来，这一观念正在变革。

2010年，世界排名第一的全科医学期刊《新英格兰医学期刊》发表了一项研究：《一项早、晚启动透析的随机对照试验》。

该试验有828名尿毒症患者参与，404位早透析（肌酐清除率10-15），424位晚透析（肌酐清除率5-7），对比孰优孰劣。

试验结果表明：早、晚开始透析，在死亡率、感染、心血管疾病、透析并发症等方面均没有显著差异，早透析并没有改善临床结局。

早透析带来的费用增加、生活质量下降，使当前的研究方向逐步指向晚透析：如何减慢肾功能的下降速度、如何改善非透析患者的临床症状。

2015年，KDOQI指南更新了透析时机：不单纯以肌酐和肾功能决定，应结合患者的临床表现：药物无法控制的高血钾、低碳酸氢根、液体过量等等。

尿毒症在药物治疗下的生存情况

实际上，大部分患者在进入尿毒症期的时候，并没有药物无法控制病情的情况，所以世界各国都在向晚透析而努力。

欧洲、日本在尿毒症患者的晚透析、保守治疗上有着长期的成功实践。美国人……美利坚在健康上经常是做最优秀的理论研究、外加最失望的实践执行，对美国尿毒症透析患者表示同情……但他们这方面做的研究还是很优秀的。我国的部分有实力的肾内科，也在推进尿毒症的晚透析方面拥有成功的研究和实践。

像小郑的情况，滤过率14ml/min，如果将滤过率下降速度控制到2ml/min/年，那么在降至5-6ml/min时透析，还有4年时间；最好的状态是控制到每年下降接近1ml/min，进一步推后透析时间。

此外，部分尿毒症患者是「可逆性尿毒症」：在改善了原发病、感染、心衰、高血压、酸中毒等可逆因素之后，肾小球滤过率可得到部分恢复，一些患者可恢复到4期、3期，滤过率回到30、40以上，透析变得更加遥远。

最后要提醒的是，晚透析的患者需要和医生密切配合，如果不能和医生配合好，并发症可能会更严重。自控能力差的患者，更适合早透析。医患共同努力，才能让推迟透析成为可选项，最大限度地延长非透析时间。

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