患儿与家长输液时被紫外线灼伤 又是一起不良事件！

又是一起紫外线使用不当造成的不良事件。

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近日，王女士3岁多的女儿突然发病，她带孩子到福建某医院的感染科就诊。想不到发生了孩子眼睛被紫外线消毒灯灼伤的意外事件。所幸灼伤不是严重。

王女士在微博里写道：事发当日下午，她和孩子在医院一楼感染科室输液，护士没有关紫外线消毒灯，致使她和小孩在毫无保护的条件下，在紫外线下暴露整整五个小时，孩子皮肤出现不同程度红热，皮肤影响尚未可知。而眼睛灼伤，经福州东南眼科医院医生诊断为电光性眼疾。

王女士纳闷的是，孩子输液期间护士三次换药，却没有一人想起关灯，最后拔针时才发现——来源：海峡都市报

点评

紫外线消毒灯造成患者伤害事件，已经不是一次两次了。

我们来看之前的一次案例，那次的被伤害者是护士：两名护士在开了紫外线灯的配药室里工作一个小时，下班回家后眼睛疼痛不止，到了凌晨竟然啥也看不见了，后被诊断为“电光性眼炎”。原来，她们是同事。头一天，两人在配药室工作了近1个小时，临近下班时眼睛有点刺痛，回家后眼睛越来越疼，肿得像桃子一样。到了凌晨，眼睛完全睁不开了。后来发现原来是有人误开了配药室的紫外线消毒灯，紫外线伤了她们的眼睛，白天光线充足，两位护士忙着配药，没有及时发现紫外线灯是开着的。

在我们身边，也发生过病室内有人，伤者躺在病床上，晚上室内光线暗了，病房里悬挂式紫外线消毒灯（与日光灯开关并列，贴有一个胶布作为标识）被患者家属误开的事件。幸亏，这次误开事件被值班护士发现及时，立即关闭，这才避免一起患者安全事件。后来，该病区护士长果断报告医院后勤科，切断这个紫外线消毒灯电源，改换移动式消毒灯，病区再也没有发生紫外线意外事件。

紫外线灯消毒，消毒效果可靠，是病房空气消毒临床最常用的消毒方法。但紫外线对人的眼睛和皮肤有刺激作用，直接照射30秒就可引起眼炎或皮炎，照射过程中产生的臭氧对人体不利，故病房照射消毒时人应离开病房，必要时戴防护镜、穿防护衣，照射完毕后应开窗通风。

新闻事件中，护士在室内有人的情况下，紫外线消毒灯为什么开着呢？是忙中出乱？还是粗心大意？还是被人误开？是患者因素，护士因素，还是管理因素？接下来，医院肯定会严格按照不良事件管理制度，对其进行上报、整改合处理。

但凡病室、治疗室内紫外线灯管开着的时候，室内不仅会有特殊的蓝光，更有一股特殊的臭味——照射过程中产生的臭氧气味。患儿输液期间护士三次换药，患儿和家长当时不懂，护士也应该提高警惕的。更何况，那种特殊的气味，理应是临床护士很熟悉的，怎么可能出现“三入病室而未发现”的案例？

前车之鉴。这些因紫外线造成的不良事件，关乎患者安全， 所以，临床护士一定要提高警惕，强化责任心，确保患者安全。