第二节 胸壁、胸廓与乳房
一、胸壁
检查胸壁时，除注意皮肤、营养状态、淋巴结等情况，还应检查一下项目
1.静脉 正常胸壁不可见明显静脉，当上腔静脉或下腔静脉阻塞时可见明显的胸壁静脉充血或曲张。
2.皮下气肿皮下组织有气体积存称皮下气肿。以手按压皮肤,气体在皮下组织移动,可有捻发感或握雪感。用听诊器按压听诊,可听到类似捻动头发的声音。胸部皮下气肿多见于肺、气管或胸膜损伤后,气体自病变部位逸出积存在皮下所致,严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部等其他部位蔓延。偶见于局部产气杆菌感染。
3.胸壁压痛正常情况下胸壁一般无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肌炎及肋骨骨折等疾病的病人,胸壁局部可有压痛。胸骨压痛和叩击痛,提示骨髓异常增生,可见于白血病病人。
4.肋间隙注意检查肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢性阻塞性肺疾病病人用力呼气时可出现肋间隙膨隆。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴幼儿时期心脏明显扩大者,亦可引起局部相应的肋间隙膨出。
二、胸廓
正常胸廓一般两侧大致对称,呈椭圆形。正常成年人胸廓的前后径较左右径短,两者的比例约1:1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等,呈圆柱形。
（一）扁平胸
胸廓扁平，其前后径不及左右径的一半。多见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等
（二）桶状胸
胸廓前后径增加与左右径几乎相同，呈圆筒状。两侧肋骨平举，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于严重慢性阻塞性肺疾病病人,亦可见于老年人或矮胖体型者。
(三)佝偻病胸
为佝偻病导致的胸廓改变,多见于儿童。表现如下:
1.佝偻病肋骨串珠沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起,形成串珠状,称佝偻病肋骨串珠。
2.肋膈沟下胸部前面的肋骨常外翻,沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带,称肋膈沟。
3.漏斗胸胸骨剑突处显著内陷,形似漏斗,称漏斗胸。
4.鸡胸胸廓的前后径略长于左右径,其上下距离较短,胸骨下端向前突出,胸廓前侧壁肋骨凹陷,称鸡胸。
(四)胸廓一侧变形或局部隆起
胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或单侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。胸廓局部隆起多见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。
(五)脊柱畸形引起的胸廓改变
脊柱前凸、后凸或侧凸,可致胸廓两侧不对称,肋间隙增宽或变窄。严重脊柱畸形导致的胸廓外形改变尚可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等、发育不良、肿瘤等。
三、乳房
乳房检查时被检者取坐位或仰卧位,充分暴露腰部以上部位,并有良好的照明。一般先视诊,再触诊。
(一)视诊
注意检查双侧乳房对称性、大小、性状、乳头位置及乳房表面皮肤情况。正常女性坐位时两侧乳房基本对称,但亦有轻度不对称者,此系由于两侧乳房发育程度不完全相同的结果。注意乳头的位置、大小两侧是否对称,有无倒置或内翻。如双侧乳房明显不对称可见于囊肿、先天畸形、炎症或肿瘤和单侧乳房发育不全等。乳房皮肤发红提示局部炎症或乳腺癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。此外,还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。乳房水肿可使毛囊和毛囊开口变得明显可见,见于乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致,称为淋巴水肿。因毛囊及毛囊孔明显下陷,局部皮肤外观可呈“橘皮”或“猪皮”样。乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围。完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域,应详细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿包块、溃疡及瘢痕等。男性乳房明显发育可见于肝硬化、肾上腺皮质功能亢进、使用雌激素等。
(二)触诊
触诊乳房时,被检查者采取坐位,先两臂下垂进行检查,然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。为便于记录病变部位,以乳头为中心作一垂直线和水平线,可将乳房分为4个象限。触诊先由健侧乳房开始,后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上,应用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动的方法进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始,然后顺时针方向由浅入深触诊直至4个象限检查完毕,后触诊乳头。用同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行。触诊乳房时应着重注意硬度和弹性、压痛和包块,乳头有无硬结、弹性消失和分泌物
正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感,青年人乳房柔软,质地均匀一致,而老年人则多呈纤维和结节感。乳房由腺体组织的小叶组成当触及小叶时,切勿误认为是肿块。如乳房硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或肿瘤浸润。此外,也应注意检查乳头的硬度和弹性,当乳晕下有癌肿时,该部位皮肤的弹性亦会消失乳房的某一区域出现压痛往往提示有炎症存在,恶性病变甚少出现压痛。如触及包块,应注意部位、数目、大小、外形、硬度、有无压痛、活动度等。乳房触诊后,还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。因此处常为乳腺炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。