从证候要素角度谈外寒与内寒、外热与内热的鉴别及其意义

中医证候规范化的研究走过了五十多年的艰辛历程，取得了相当的成绩，但仍然没有取得突破性进展。“以象为素，以候为证，应证组合”是构建辨证方法体系的中心理论，其中“证候要素”、“应证组合”是这一理论的关键环节。

证候要素是构成证候的基本元素，是将复杂的证候进行降维处理后所得到的关于证候本质性内容的最基本单元，具有规范和灵活双重特点和意义。因此数量相对局限、内容相对清晰的证候要素在证候规范化和建立辨证方法新体系过程中具有举足轻重的地位和价值。

然而在证候要素提取的具体实施过程中却发现其中隐含着一个十分重要的理论问题，即外感六淫中的外寒、外热与内生五邪中的内寒、内热在理论与临床方面存在着一定的混淆和混乱的局面，这种混淆和混乱为提取证候要素及要素下属症状带来了困难。因此有必要进行深入探讨和给出相对明确的界定。

1.外寒与内寒、外热与内热在理论和临床方面存在着混乱和困惑的现象

外寒、外热属于外感六淫范畴，内寒、内热则属于内生五邪范畴，外感六淫为病因，而内生五邪为病机，二者在理论上的界定是非常明确的。然而外感六淫中的外寒、外热与却与其它的外风、外湿和外燥有着不同之处，这种不同造成了作为病因的外寒、外热与作为病机的内寒、内热之间的关系出现混淆和混乱，并直接导致了临床医生在书写诊断名称时出现各行其是的局面，同时也为证候要素的确定和提取带来了困难。主要表现在以下两个方面。

首先，内热与内寒之“内”字包涵了两个完全不同的概念：其一是寒热之所以产生的病机而言，与外感六淫相对而言，即《黄帝内经素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。这应该是“内寒”与“内热”的本意。查《中医大辞典》，内寒只有一种含义，即“因阳气虚弱，脏腑功能衰退而引起水液运化障碍、浊阴满留、阴寒内盛的病。阳虚则阴盛，阴盛则内寒。内热作为病机有两种含义，一为情志或饮食等内伤发热，一为阴虚内伤，均与外感受邪热内传无关。

由于后世外感热病理论发展很快，内寒与内热之“内”字派生另外一种意义，即部位之内，与肌表相对而言。属于六淫病因的外寒、外热可以无论是不是经过表证时期，均可以深入人体内部，伤及脏腑气血，导致部位上的“内寒”与“内热”。如“寒邪直中证”，或“邪热内蕴证”、“暑热内郁证”等等，都是由外邪入里所形成。

这就造成了外寒与内寒、外热与内热相混淆的状况，导致对于此类证候提取证候要素时既可选外寒也可选内寒，既可选外热也可选内热的模棱两可的局面。

二是寒与热在病机层面的演化极其复杂，导致证候要素提取和界定的困难。外风、外湿、外燥与内风、内湿、内燥之间的关系基本上遵循同气相求原理，即外风引动内风，但外风与内湿和内燥之间则没有直接联系，其它外湿、外燥也同样如此。而外寒、外热与内寒、内热的关系却远比此复杂得多。如，临床上最常见寒邪入里化热的情况，寒邪为外寒是病因，入里化热是外寒作用于人体后发生的病变机制之一，所化之热又可以影响心、肝、脾胃等脏腑，进一步导致内生五邪中的内热病机状态。此环节中的“入里化热”之热既是病因外寒的病机，又是病机内热的病因，还是里实热证诊断的关键内热，因此就可以导致临床医生各行其是的局面：或将其作为病因对待而定为外热(由外寒所化之热)，或将其作为病机对待而定为内热，或含混对待而定为热邪，或根据病变部位而定为里热，或根据病证性质而定为实热……

上述种种是中医临床医生面临此问题时的常见处理方法，而无论采用哪种认识，临床医生的意念中是非常明确自己所选择“内寒”“内热”是什么意思，其最终的治则治法、选方用药都会与自己思维中的内外概念相一致，中医业内人士早已习惯和适应此种模糊混沌的状况。但对于证候要素的提取工作来说，则出现了同一种证候要素至少有外热、内热、里热、实热四种可以选择和界定的局面，导致了证候要素的不确定性。

由上述两点可以看出，以“外”和“内”指代病因外寒、外热与病机内寒、内热存在着理论上的模糊和临床实际应用的混乱，这种模糊和混乱直接导致证候要素界定和提取的困难。

2.将“外”和“内”界定为“寒”和“实”，将外寒、外热归属于病机层面以达到与内寒、内热相鉴别的目的

从前述中可知，造成外寒、外热与内寒、内热之间混淆的关键在于“外”和“内”不具有鉴别意义，且外寒与外热的病机演化较为复杂，因此，只要解决好这两个问题，即可以将上述四者区分开来，成为独立的证候要素。

首先，如何解决“外”和“内”的问题。方药中老先生曾提出辨证论治五步法：脏腑经络定位，阴阳、气血、表里、虚实、风火湿燥寒毒等定性，必先五脏，治病求本，治未病。分析上述辨证方法，老先生所强调的辨证要点不外乎两个，辨病位和辨病性。而外和内就是关于病位的概念，在这一概念对外寒、外热与内寒、内热病位辨别方面不具有鉴别意义的情况下，我们只能将目光转向另外一个辨证要点——辨病性。这样，如何选取准确恰当的病性概念来替代表示病位意义的“外”和“内”，就成为解决问题的关键。

再者，如何解决外寒、外热病机复杂的病机演化的问题。外寒、外热作为病因，其病机病证是极其复杂的，如外寒可以郁遏卫阳导致表寒证，可以直中脾胃、少阴导致里寒证，可以郁于体表化热而成表热证，也可以入里化热成里热证等等。可见，作为病因的寒、热在没有作用于人体以前其性质和特点是明确的，而一旦作用于人体后就发生了种种复杂的病机演变进而导致相应的病证。从证候要素角度来看，考察的重点是机体的病理生理反应状态，是如何将机体的病理生理反应状态做最准确最简洁最清晰的概括。因此，将寒、热作用于人体之前的病因属性向后延伸，将其综合于作用于人体后的病机和病性属性，这样既符合证候要素的基本思想，也大大降低了其复杂性。

通过上述分析，问题的焦点最终集中在将寒、热置于病机层面，从病性内容中选取恰当的概念来重新界定“外”和“内”，即可解决混淆和混乱的问题。

分析中医理论中对于病机和病性内容概括得最为全面和简洁的就是八纲辨证。八纲中，阴阳为总纲，除寒热外，还有表里、虚实。其中表里的含义与外内相同，不宜选取；阴阳作为总纲，范围过于宽泛，且阳寒、阴寒、阳热、阴热也不符合中医语言习惯；那么可供选择的只有虚实两者。虚实反映邪正盛衰的状态和结果，同样兼具病机和病性属性，因此，“实”和“虚”是界定“外”和“内”，作为病因寒、热与病机寒、热相鉴别的最为适宜的选择。

从理论上对虚、实替代内和外的可行性进行探讨。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。对于外寒、外热，两者均属外感六淫范畴，侵犯人体最常见的情况为同气相求，形成“阳胜则热，阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》)的实证。据此可以得出结论——与外寒相对应的是表实寒证或里实寒证、表实热证或里实热证；与外热相对应的是表实热证或里实热证。

对于内寒和内热，两者属内生五邪范畴。《素问·调经论》中有“阳虚则外寒，阴虚则内热”，后世医家将其发挥，分别作为虚寒证和虚热证的病机总纲。作为病机的内寒，五版中医基础教材定义为“是指机体阳气虚衰，温煦气化功能减退，虚寒内生，或阴寒之邪弥漫的病理状态。……故脾肾阳气虚衰，则温煦失职，最易表现虚寒之象，而尤以肾阳虚衰为关键。”据此可以得出结论——与内寒病机相对应的是里虚寒证。

作为病机的内热，其情况则稍显复杂，五版中医基础教材定义为“是指阳盛有余，或阴虚阳亢，或由于气血的郁滞，或由于病邪的郁结，而产生的火热内扰机能亢奋的病理状态。……火热内生有虚实之分。”据此得出结论——与内热病机相对应的是里实热证和里虚热证。

分析上述病因、病机与其相应的证候类型，可以看出来，虚证只与内寒、内热相联系，因而可以将内寒病机界定为虚寒，将内热病机中的阴虚部分界定为虚热；将外寒病因界定为病机层面的实寒，将外热病因界定为病机层面的实热，同时实热还包括内热病机中阳盛有余部分。

证候要素的最终意义在于规范诊断和指导治疗。那么将以实寒、实热表征外寒、外热，以虚寒、虚热表征内寒、内热，是否能够具有上述意义呢?从诊断角度讲，这样的置换不仅很好地解决了“外”和“内”所带来的混淆，同时也解决了“寒”和“热”病机演化复杂性的问题，使得四者的含义更加明确，更加便于操作。从治疗角度讲，对于实证，无论在表在里，都应采取“实则泻之”(《素问·三部九候论》)的原则；对于寒证和热证，无论在表在里，则都采取“寒者热之”、“热者寒之”的治疗方法。这些原则和方法不仅适用于外寒、外热、内热中阳盛有余所对应的一切证候类型，而且对于指导临床医生辨证用药尚具有指导和规范意义。对于虚证，则应采取“虚则补之”的原则，对于内寒所对应的虚寒证，采取“益火之源以消阴翁”的方法，对于内热中阴虚不足所对应的虚热证，则采取“壮水之主以制阳光”的方法，这样不仅不会对治疗原则和方法产生误导作用，而且更加简单明确。

综上，鉴于以“外”和“内”指代病因外寒、外热与病机内寒、内热存在着理论上的模糊和临床实际应用的混乱，这种模糊和混乱直接导致证候要素界定和提取的困难的情况，因此我们提出将寒和热的病因意义综合于其病机层面，重新界定外寒和外热的应用意义，外寒实际上指实寒，包括表实寒证和里实寒证；内寒指虚寒，包括阳虚则寒的里虚寒证和卫阳虚、卫表不固的表虚寒证；外热指实热，包括表实热证和里实热证(外邪入里化热、五志过极化火和阳盛内热)；内热指虚热，即阴虚内热证。使所讨论的要素内涵明确、相对独立、便于操作，从而达到规范诊断和指导治疗的作用。