淼讲伤寒论条文40~41黄汗（九）
因为阳气不足，所以黄汗证可以表现为阳虚的各种证象，因为津液不足，所以有可能兼见燥热之象，津亏了容易燥 热。如果你照这个思路去思考，那么黄汗的这几个方子就不是只治黄汗了。比如可以治各种皮肤病、体臭、汗臭、狐臭、脚臭、多汗症、少汗证、体表浮肿、水肿、流口水，皮肤肌肉或痒或痛。因为这些病机的背后，都可以是因为垃圾浊物堵在皮毛肌肉之间发不出去，所以表现为各种皮肤肌肉关节上的毛病，这些痰湿越来越凝结、干燥，驻留在体表肌肉之间，可能会形成各种结节、皮肤变色、肌肤甲错，如果驻留在关节上，就得关节病，像关节炎之类的，这是一个病程的演化。
条文中提到了黄汗病的一个诱发原因，身上正出汗的时候跳到水里面，或者让凉水给激住了。现在社会还有其他的原因，比如正在出汗突然进了空调房，将要发出的汗一下憋住发不出来，其实这种原因才是现在更常见的。这当然说的都是外因。如果没有内因，只是外因，人的元气充足是能抗住的，不会发病。一定是内在有问题了才会感召外邪，内外勾结而发病。当然再强的元气，也架不住反复受到外邪侵伤。
条文中给出了两张治黄汗的方子，一张是黄芪芍药桂枝苦酒汤，另外一个是桂枝加黄芪汤。虽然只给出了两张方子，但是明白黄汗的机理后，治黄汗就不止只能选用这两张方子。比如水气篇提到的防己黄芪汤、防己茯苓汤也是治疗黄汗的常用方。
看一下黄汗在条文中的症状描述。“黄汗之为病，身体肿，一作重，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”
身体肿：水肿
一作重：四肢沉重，水湿之气凝留身体，经常也会身体发沉重，这是湿证常见症状。
发热汗出而渴。为什么渴？因为津液亏，并且亏到太阴，如果仅是伤到太阳层面的津液、伤到皮肤津液，那就不容易口渴。伤到太阴，脾家、肺家、胃家就容易作渴症。
为什么多汗？因为汗浊停留，身体自然要把他排出去，又没有足够的力量彻底排干净，所以老出汗。
为什么发热？从正气的角度来说，正气发动要把浊物排出去，会有热感。从津亏的角度说，本来已经津液不足了，津亏就容易产生燥热，正气再发动起来就热上加热。当然这个发热不一定是体温升高，就是患者自己觉得燥热，有热感。一边觉得发热，一边多汗口渴。所以条文说“状如风水”，就像是水热遇风，互结的那种风水状。
条文还说会出粘汗，而且这个粘汗黄的像黄柏汁那样。
脉是沉的，说明不是一个纯粹的表证。
黄芪芍药桂枝苦酒汤方
黄芪五两 芍药三两 桂枝三两
上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解；若心烦不止者,以苦酒阻故也。
黄汗条文：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已反热者，久久其身必甲错。若发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久身必，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”
桂枝加黄芪汤
桂枝 芍药各三两甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两
上六味，以水八升，煮取三升，温服一升。须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。
黄汗有两胫自冷，腿发凉的症状。这点要跟历节相区别。历节就是水湿之气和热相困于体表关节、骨头、肌肉这个层面，常发在关节上，所以称之为历节。
条文还把黄汗和劳病、劳气做了个对比。劳气的症状规律是吃完饭出汗，或者晚上躺着出汗。
条文还把黄汗病情进一步恶化加剧做了讲解。因为黄汗病机除了阳气不足，还有津亏，正气发动起来要把汗浊给排出去，可是因为津液不够，阳气也不够，不能痛快的把邪气给推出去，可是这个热已经发出来了，发出的热不能把汗浊给排出去，反倒进一步灼伤津液。同时也把这些汗浊越炼越干燥、越炼越粘稠，于是造成肌肤甲错，皮肤干的能掉渣、龟文、皲裂。所以，不但瘀血能造成肌肤甲错，粘稠的痰湿之邪，也能造成肌肤甲错。
如果进一步恶化加重，这个热瘀在那块散不去，不断的灼伤津液乃至于灼伤血肉，就有可能发为恶疮。
条文中还提到一种情况，汗出排毒。这些汗浊排出一些，所以出完汗之后，觉得身上轻快一点，有所减轻。但是毕竟后劲不足，又排不干净，慢慢积累起来的邪会表现出一个症状，就是肌肉抖动。条文原话是“久久身必”。瞤就是抖动的意思。肌肉抖动，风证和湿证都可见，其背后的道理类似。风主动，风气乱动造成的肌肉抖动这好理解，黏着的痰湿停留如何造成肌肉抖动？是因为郁，郁住了机体必然要发动去通，又通不动，在肌肉处相激荡就会抖动。
腰以上出汗，下半身无汗，所谓半身汗，这都是因为阻滞，常见的是湿气阻滞。正常的汗应该是全身均匀出汗。
还提到了各种疼痛的症状，“腰髋弛痛”，腰髋部疼痛。身疼重，身体感觉又疼又发沉。
有的人还能感觉皮下有什么东西令人疼痛，这些东西有可能还会动，就像有虫蚁在咬动。我有个朋友曾经给我提过，他们家有一个亲戚得过这种毛病。他老觉得自己皮下有虫子在钻他的肉，整天疑神疑鬼，因此变得精神状态有点不正常。他就认为是虫子，甚至自残似的用刀把肉割开看里面的虫子，结果真让他发现里面有一丝状的东西，长得特别像虫子。医院取了活体标本检查，发现不是虫子，甚至根本不是活的。后来他因为这个病，自己把自己折磨死了。学了黄汗这一段，这是个什么病就很清楚了。
黄汗容易烦躁，因为热郁出来了，体表那些浊物又排不干净，老是闷在那就烦躁，好比一个屋子门窗都不开，自然屋里就憋闷。人体的气机表里是要沟通的，现在表被闷住了，表里不沟通，在里也会憋闷不畅。
还有可能出现小便不利，当黄汗证出现小便不利的时候，水湿之邪已经不单单是在体表阻滞，已经阻滞了水道。
咱们在临床治疗此证的时候，不要局限的把黄汗仅仅理解为是出颜色特别黄的汗，还有像其他比如汗味味大、体臭，或者汗又粘又油的都可以归类为黄汗来治疗。因为在病机上，黄汗一证有太阴的问题，所以他的症状可能很复杂。简便的套用思路就是问汗，是否味大、油腻、体臭，这是第一类要抓住的症状环节。
第二类环节是因为有阳气不足，所以一定能够见到阳虚的症象，怕不怕冷，是否抗不住寒，有没有四肢不温。四肢不温属太阴，四肢寒凉属少阴。手脚四肢凉又称四逆，不但是阳气衰弱或者寒邪可以造成四逆，当有痰湿瘀血阻滞血脉、气脉，使得阳气不达，也会出现或手或脚的寒凉。尤其是夏天还手脚凉，要多往阻滞上考虑。或是已经用了四逆汤、附子理中汤、通脉四逆汤等方剂之后，仍然手脚寒凉，那就肯定是阻滞造成的。还有就是肠胃消化这一块，有没有经常便粘、便溏之类的，甚至下利，因为已经影响到太阴脾。
第三个环节是也能见到津液不足的症象。津液不足最直接表现为容易干燥，比如口干、口渴，皮肤干燥。黄汗证有可能出现热象，但是热证的证据不明确。
抓住这几个环节，就果断的使用黄汗的治疗方法。治疗黄汗的方法就是把太阴的津液和阳气帮扶一下，把太阳的津液和阳气同时也帮扶一下，加强太阴和太阳的气和津液的流通力。
黄芪芍药桂枝苦酒汤方
黄芪五两 芍药三两 桂枝三两
上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解；若心烦不止者,以苦酒阻故也。
黄芪芍药桂枝苦酒汤，这个方子临床中用到的机会还是比较多的。苦酒就是米醋。芍药和桂枝各三两。黄芪五两，量最大。苦酒一升约200克。
“水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。”注意，得服六、七天后才能渐渐解开，为什么？病机刚才说了，即有虚症，又有汗浊水湿的停留，这些邪气都快不了。从本质上讲，黄汗已经是一个即有虚症又有实证的虚实夹杂之证，但凡虚实夹杂之证，都不可能快速治好。
方后还提到，吃完这个药反而会招起患者心烦。“温服一升，当心烦，服至六七日乃解；”还提到“若心烦不止者,以苦酒阻故也”，就是汗出不痛快。黄汗证的特点就是如果能痛快的出汗，烦立刻就止。可是津液又亏，不能用发汗法，纯碎的发汗法会伤津液。
条文中没有提到若烦证严重，该怎么处理一下，但是有方法。这个烦是因为黄汗的病机，使得郁的那些热透散不出去。又不能使用发散、透散、发汗法来除烦，所以只要想办法把体表肌肉间，郁住的热给散掉，这个烦就会解。条文讲到这，有的同学应该想到用什么方法了，就用天花粉。因为既不能用发汗、发津液的方法，也不能用寒凉药把热给清掉，所以可选的方法就只剩下把津液调过来的同时把结的热给散掉。天花粉即有把津液调过来补充的作用，又能把热结、水湿之结给散掉，所以此处除烦用天花粉。葛根不太合适，因为葛根只能把津液调过来，不能把热结散掉，也散不掉水湿之结。
治疗黄汗，祖师爷还给了一个方子，桂枝加黄芪汤。
桂枝加黄芪汤
桂枝 芍药各三两甘草二两 生姜三两 大枣十二枚黄芪二两
上六味，以水八升，煮取三升，温服一升。须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。
黄芪二两，桂枝、芍药各三两。当黄芪的量用到五两的时候，不但能够益气补气，还有攻水湿之邪的功效，而黄芪用到二两的时候，主要作用是益气。
拆解一下这两个方子的组成就不难理解两方的区别。
桂枝汤加黄芪的方子，显然以养正为主，即能养太阴，也能养太阳。同时桂枝芍药的组合是加强营卫运行的常用方根，前辈医家称之为调和营卫，是桂枝和芍药的配伍之效。甘草、大枣补固津液，姜枣草的组合，所以此方就是通过增养太阴和太阳的津液和阳气，再兼而调和营卫，以养正的方式治疗黄汗。
但是黄芪芍药桂枝苦酒汤则不同，拆解方组，也用了桂枝和芍药各三两的组合，所以也调和营卫。黄芪五两，不但能够益气补气，还能去除水湿。桂枝和黄芪的组合，一边增加气，一边增加热量，把营卫之气中阳热的力量增强。同时用芍药配米醋，芍药本身就是养阴的；米醋是用米酿出来的，米味甘，醋味酸，酸甘养阴，芍药和米醋两股力量结合指下，即能养津液，又能酸收。用桂枝和黄芪增加发的力量，用芍药和米醋增加收的力量，津气的发和收的力量同时增强加倍，于是桂枝芍药调和营卫的力量得到了极大的加强。
看明白这一点，就知道治疗黄汗不能用单纯的把邪气往外发散的方法，为什么？背后有虚证。停留在皮下肌肉间的这些汗浊，升发力可以把他通过汗液排出来，酸收力则是可以通过大小便排出来，所以服药之后极有可能出现小便颜色变黄、变深、变暗，一旦出现这些症状就知道快好了。
对比这两个方子，一个是增强了营卫的运行力量，另外一张方子则是巩固了太阳和太阴的阳气和津液。道理层面祖师爷给讲清楚了，在应用层面就可以灵活用，可以把这两个方子合一起用。因为黄汗的病机，即有营卫运行力量弱的问题，也有太阳、太阴津气两虚的问题，这两个病机、病因都是同时存在的。何时用增强营卫的方式；何时用增益太阴、太阳的方式，如果不好判断，最省事的方式是这两个方子合方用。所以说理上弄明白了，在实际应用上可以采用更省事的方法。