从本论治“双心病”，打破选方思路局限
从本论治“双心病”，打破选方思路局限
小师妹 华医世界
图*辽宁中医药大学谷松教授
运用经方治疗“双心”疾病目前，已经积累了一定经验，围绕桂枝汤类方、柴胡加龙骨牡蛎汤已进行了一系列理论、临床和实验研究，但选方思路仍较为局限。辽宁中医药大学谷松教授及其学生在阅读《伤寒论》的同时，总结了许多心脏、心神同病的方证，如心下悸、心烦、气从少腹上冲心、心中懊憹、胸中窒、胸满烦惊、心中愦愦然无奈等，治疗所用的方剂在现代广泛用于心血管疾病和精神心理疾病的治疗。今天，小师妹将其总结的张仲景治疗心脏、心神异常的“双心”同治之法分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
温补心阳法
1温阳平冲
桂枝甘草汤是温通心阳的基础方，主治“心下悸，欲得按”。方中用大剂量桂枝以辛温助阳，辅以甘草甘缓补虚，辛甘合用，振奋心阳，同时和缓心神，则心悸可平，精神亦安。类似治法还见于桂枝加桂汤证，病机为下焦阴邪乘心阳之虚，上逆凌心，症见“气从少腹上冲心”，方中用桂枝汤加重桂枝以温通心阳、平冲降逆。临床常用上二方加减治疗冠心病、心律不齐表现为心悸不安伴有烦躁、易惊或失眠者。
2温阳潜镇
桂枝甘草龙骨牡蛎汤证乃心阳耗伤导致心神不敛，主症为烦躁，心神不安的程度较桂枝甘草汤证更重。现代人体虚过劳，思虑过度，心气耗伤，心神浮越，易发生心悸气短、失眠多梦、烦躁焦虑，可选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温补心阳、潜镇安神，临床常用此方治疗心律不齐、心脏官能症、失眠、焦虑症惊恐发作等。类似方证还有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，主治“惊狂，卧起不安者”，病机除心阳亡失、心神浮越之外，尚兼有痰浊蒙心，方中用蜀漆涤痰开窍，提示心脏病患者若出现严重的心烦、急躁等情志问题，处方应酌加瓜蒌、半夏、天南星等祛痰化浊之品。
3温阳化饮
苓桂术甘汤是温阳化饮的代表方，在《伤寒论》中治疗“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中主治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。“心下有痰饮”说明阳虚不能温化水液，或患者素有水饮，饮为阴邪，上乘胸阳则患者出现心胸逆满、头晕目眩，伴有乏力身重、精神不振、小便不利等症。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝温阳化气行水，水饮去则心阳可复，心阳温通则血脉通畅，本方在现代临床可治疗慢性心衰，亦用于治疗阳虚型抑郁症。真武汤证出现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，病机属心阳不足，兼有脾肾阳虚、水饮内停，阳气亏虚则心悸、头眩，当伴有胸闷短气、水肿等症；阳气不足加之水饮阻碍，使神机衰惫且不畅，可出现神疲、烦躁。真武汤中附子温肾阳以助心阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温阳化气散饮，白芍敛阴和营。本方临床广泛用于治疗高血压、心力衰竭、心律失常，有报道称本方还可用于缓解肌肉跳动、心悸、眩晕等锥体外系不良反应。心为阳脏，阳气充足能维持心脏搏动、鼓动血行、振奋精神。张仲景以“阳微阴弦”高度概括胸痹心痛的病机，心阳不足即“阳微”的表现，一方面，心阳不足导致阴邪上乘，可发展至胸痹心痛；另一方面，心阳不足使心神不能安住，出现心悸、不安、心烦、不寐等症状。 临床上“双心”病属心阳受损或心气本虚者，均可在温补心阳的基础上灵活化裁，兼以利水、化痰、活血、潜镇等治法。
2清心泄热法
1清热除烦
栀子豉汤方治疗“虚烦不得眠……心中懊憹”“烦热，胸中窒”。本方证病机为胸膈气虚，邪热郁于胸膈，热扰心神而见虚烦、心中懊憹、不寐和胸中窒塞感。栀子苦寒清透郁热，淡豆豉宣散解郁除烦，临床常用本方化裁治疗病毒性心肌炎、心绞痛、心胃综合征、失眠、抑郁症等。
2清化热痰
小陷胸汤主治“小结胸病，正在心下，按之则痛”，病机乃痰热互结于胸膈，可有心胸、胃脘疼痛，伴心烦、不寐等症。小陷胸汤方中半夏、瓜蒌豁痰散结，二药在《金匮要略》所载瓜蒌薤白半夏汤中联用，治疗“心痛彻背者”，为后世应用化痰祛浊法治疗胸痹心痛打下基础。临床研究发现，本方治疗冠心病支架术后伴抑郁症也有良好效果。
3通腑泄热
承气汤方证多有心烦、谵语的表现。《伤寒论·辨脉法》中云：“胃中为浊，营卫不通，血凝不流。”心脉以通为顺，胃以降为和，阳明腑实不通，心脉气血凝滞不行，可导致心脏功能异常；胃肠之浊气上扰心神，可出现心烦、谵语甚至躁狂。承气汤类方以大黄为君药，取其泄热通便、活血祛瘀之功效，腑气通则气血随之畅通，临床可用于急性心肌梗死、脑卒中等急危重症。承气汤化裁的当归承气汤、桃核承气汤不仅可治疗冠心病心绞痛，亦用于治疗躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症等精神疾患。
解郁疏机法
小柴胡汤证主症包含“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，或证有“胸中烦而不呕”。病机为少阳枢机不利、阳气郁遏不畅，不少医家认为此为抑郁症的机制。小柴胡汤不仅是现代临床治疗各类情志疾患的基础方，也可治疗气滞型的心脏病。聂惠民用小柴胡汤合生脉饮治疗气滞兼有气阴不足型冠心病。梅国强认为，胸痹心痛不唯心脏受病，病兼少阳则出现少阳枢机不利之征，通过运转枢机、疏利三焦有助于心胸痹痛之解除。柴胡加龙骨牡蛎汤证表现为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，病机为热邪陷入少阳，热客胸中则胸满，热扰心神则烦惊、谵语，三焦不利则小便不利、一身尽重、不可转侧。柴胡加龙骨牡蛎汤是目前研究较深入的治疗“双心”疾病之经方，临床和实验研究证实，本方治疗冠心病伴发焦虑疗效确切。
本方内含小柴胡汤之半，加龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，桂枝温通阳气达表，茯苓淡渗利水并宁心安神，大黄泄热和胃，既能和解少阳，又能化水饮、除热邪、安心神。柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤也广泛用于治疗冠心病心绞痛、焦虑症、抑郁症，临床试验表明柴胡桂枝汤用于“双心”疾病可显著提高疗效。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫”，柴胡、桂枝合用，能调和营卫、通达气血，营卫调和则血脉调和，进而心气调和。气为血之帅，气行则血行，气机通利、元真通畅，人即安和，《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”，说明情志活动与气血运行相关。现代社会人们精神压力过大，情志过极，气血失衡，引发心血管疾病，是心理心脏疾病的重要机制之一，提示临床治疗此类疾病应注重柴胡剂的运用，梳理气机、行气散结，也是重要的“双心”调治方法。
温阳建中法
1温阳理中
人参汤在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中主治“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，本条病机为中焦虚寒导致的大气不运，胸中气结，寒邪上犯心胸，出现胸满、心中痞、胁下逆抢心，当有纳呆、腹满、下利，以及精神倦怠、心情低落不畅等表现。张仲景用人参汤温中祛寒，健运中焦，“大气一转，其气乃散”，阳气得升，阴寒得散，此法可谓开“从脾论治胸痹”之先河。临床上人参汤常用来治疗中阳不足所致的冠心病，也可治疗抑郁症。
2温中补虚
小建中汤在《伤寒论》中主治“心中悸而烦”，在《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》主治“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精”。小建中汤证属阴阳气血两虚，心血不足以养神，故出现心悸、心烦、失眠多梦等症，方由桂枝汤化裁，有调和营卫、温中补虚、和里缓急之功效。临床可以治疗气血不足型心律不齐、冠心病心绞痛，也可治疗躯体性焦虑、抑郁症等。
3温中化饮
生姜半夏汤在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中主治“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者”。本证乃饮停中焦，胸中阳气不展，导致胸闷气短、恶心欲呕等症，还会引起心中烦闷、昏乱糊涂的情志症状，方中用大剂量生姜宣散气机、温中化饮，辅以半夏下气散结、燥湿化痰，一升一降，恢复脾胃气机，水饮化除，清阳方可布达胸中。脾胃是人体气机升降之枢纽，脾乃后天之本。中焦不运产生的水饮、痰浊是导致冠心病的病理产物，饱餐、消化不良、过食生冷均可诱发或加重心绞痛、心律失常、心衰、心肌梗死，脾胃功能直接影响冠心病的发生、发展、转归和预后。脾胃又与情志密切相关，翟双庆等认为，脾胃属土，居于中央，中焦气机在调节人的神志活动方面占有重要地位。脾藏意，脾主思，人们处理信息的一系列心理活动均与脾胃相关，在当今社会，信息过多、思虑过度造成脾胃劳伤。由此可见，通过健运中焦，确实可起到“双心”同调的作用。
养阴安神法
1滋阴清热
黄连阿胶汤主治“心中烦，不得卧”，病机属肾阴不足、心火独亢、心肾不交。方中黄连清心除烦，阿胶、鸡子黄滋阴养血。心烦、失眠常见于心脏病患者，也见于焦虑抑郁患者。故本方不仅适用于阴虚热盛型冠心病、心律不齐患者，还广泛用于治疗焦虑症、失眠、更年期综合征等。
2养阴复脉
炙甘草汤证以“脉结代，心动悸”为主证。悸者，内动也，“心动悸”形容心悸之甚。本证为阴阳两虚、气血衰少导致的心悸重证。阴血亏虚则脉道不充，阳气不足则血脉运行无力。炙甘草汤以炙甘草为君，取其甘缓之力，并人参、大枣等健脾养心，重用生地黄、麦冬、阿胶等滋阴补血，佐桂枝、生姜、清酒通阳复脉，全方以滋阴为主，通阳为辅，补而不腻，温而不燥。本方加减治疗冠心病心绞痛、心律失常、心肌炎、心脏神经官能症属气血双亏者疗效确切，亦有医家用本方治疗抑郁症、失眠、焦虑等精神疾患。另外，《金匮要略》所载百合地黄汤有养阴安神之功，主治心肺阴虚所致的百合病；酸枣仁汤养血安神，主治肝血不足所致的心烦不寐。对于阴虚型“双心”病，上二方均可化裁使用。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”心为阳脏，心主血脉，心神之功用以心血为物质基础，故亡血、血虚直接引起心脏活动异常和心神异常。对阴血亏虚型“双心”疾病，法当滋阴养血、涵养精神，并辅以温阳益气、行血活血，一方面滋而不腻，另一方面有阳中求阴之意。
温通回阳法
干姜附子汤证以“昼日烦躁不得眠，夜而安静”为特点，证属阴寒内盛，肾阳衰惫，心阳亦微，心神不振。本应“但欲寐”，但患者反而“昼日烦躁不得眠”，此乃心神外越之故。心脏病患者证属少阳虚寒证，若出现神疲伴有烦躁不安的精神异常，可用本方加减治疗。四逆汤可治疗“少阴病……膈上有寒饮”，契合胸痹心痛病“阳微阴弦”之病机。临床上本方治疗阳虚寒凝型心力衰竭、心绞痛疗效显著，也可用于治疗抑郁症、失眠、精神分裂症等。当归四逆汤治疗“手足厥寒，脉微细欲绝”，病机为营血不足、寒凝经脉，原文虽未提及心胸症状，但血虚则心失所养，脉道不充，复加寒凝经脉，则心血瘀滞。全方有养血温经、调和营卫之功效，可治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病等，亦有医家应用本方治疗多种神志疾患而获效。
吴茱萸汤主症有“手足逆冷，烦躁欲死者”“呕而胸满者”，病机乃肝胃虚寒、胃气上逆。下焦寒邪上乘胸中，故胸满；阳气被阴寒所困而不得伸展，故烦躁欲死。“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，可见吴茱萸有破除凝寒痼冷的作用。有报道用吴茱萸汤加味治疗属阴寒内结、痰瘀阻络证胸痹，另有动物实验表明，吴茱萸汤能抗抑郁，且无明显中枢兴奋作用。阴寒易生于下焦，胸痹心痛者“阳微阴弦”，“阴弦”即指下焦肝、肾阴寒过盛，上乘胸阳。心系疾患多为慢性疾病，发展到后期难免延及肝肾，耗伤真阳，造成下焦阴寒独盛，甚至逼迫虚阳上浮的危重病情，此时温补下元、行气活血皆是杯水车薪，唯有温通回阳之法，用附子、乌头、干姜、吴茱萸、蜀椒等大辛大热之品才能驱散阴霾，回阳救逆，固护心君。
综上可知，张仲景治疗心脏异常伴发精神异常时，并不是把治心、治神的方药简单叠加，而是从本论治，采取“一元论”辨证思维，“双心”同调是其特点。现代医学认为，“双心”是心血管疾病和精神心理疾病两种疾病，在治疗上采取分别干预的方式，但抗精神疾病的药物却会引起心血管的不良反应，影响整体疗效。中医学理论认为，心有统帅全身脏腑的生理活动以及情志、思维等心理活动的功能。中医学的心系疾病既包括心和血脉的疾病，也包括心神疾病，心病自然“双心”同病，因此在治疗上也注重“双心”同治。