小柴胡汤与三仁汤的异同（跟师高建忠随笔）
小柴胡汤
处方柴胡12克，黄芩9克，人参6克，半夏（洗）9克，甘草（炙）5克，生姜（切）9克，大枣（擘）4枚。
功能主治和解少阳。治伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩；妇人伤寒，热入血室；疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
用法用量上药七味，以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，分两次温服。
若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实1枚；若渴，去半夏，人参加至9克，栝楼根12克；若腹中痛者，去黄芩，加芍药9克；若胁下痞梗，去大枣，加牡蛎12克；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓12克；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝6克，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子5克，干姜5克。
备注方中柴胡清透少阳半表之邪，从外而解为君；黄芩清泄少阳半里之热为臣；人参、甘草益气扶正，半夏降逆和中为佐；生姜助半夏和胃，大枣助参、草益气，姜、枣合用，又可调和营卫为使。诸药合用，共奏和解少阳之功。
摘录 三仁汤
处方杏仁15克，飞滑石18克，白通草6克，白蔻仁6克，竹叶6克，厚朴6克，生薏仁18克，半夏15克。
功能主治清热利湿，宜畅湿浊。治湿温初起，头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色谈黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。
用法用量上药用甘澜水2升，煮取750毫升，日三服。
备注方用杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；白蔻仁开发中焦湿滞，化浊宜中；苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去；三药为主，故名'三仁'。辅以半夏、厚朴除湿消痞，行气散满；通草、滑石、竹叶清利湿热。诸药合用，共成宣上、畅中、渗下之剂，而有清热利湿，宣畅混浊之功。
摘录卷一
一日脑子里一直回放着一句话：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”其中“上焦得通”四字，似乎总领其纲。这句话是对小柴胡汤功效的论述。然笔者由此想到了三仁汤。吴鞠通在中有言：“惟以三仁汤轻升上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”此处三仁汤的重点落在“上焦”，而小柴胡汤的本意似乎也在开上焦。或许可以说，这两方都是以开上焦为先，以此为顺。
临床与书本最大的不同就在于：临床可以将书本的知识无限放大，甚至“难溯”其源。门诊上，当高建忠老师用到柴胡桂枝汤和小柴胡汤时会说：“这两方的区别在于一方作用部位相对偏于表，一方作用部位相对偏于里”。同样用到三仁汤和甘露消毒丹时，高建忠也会说：“这两张方剂的区别在于一方作用部位相对偏于在表，一方作用部位相对偏于在里。”很明显这两组方剂治疗侧重点不同，但若从调理三焦津液方面入手，是否有相通之处？叶天士曾言：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。”比较三仁汤与小柴胡汤，柴胡桂枝汤偏于治表，甘露消毒丹偏于治里。
开篇即言：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速……”，“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后，胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。”如将此两条相参而看，可以得到如下结论：
首先，小柴胡汤与三仁汤相较，小柴胡汤相对偏于表，三仁汤相对偏于里；其次，温热之邪流连气分者，可通过汗解，似乎与太阳证相似，却是太阳之里；另外，解后胃气空虚，非以补之，叶天士明言须待“气自还”，也可用小柴胡汤微和胃气。
见一患者，女，46岁，2012年7月3日就诊。自诉口苦20余天，咳嗽，痰多。伴见全身乏力，目困、目痒，食欲欠佳。舌质暗红，舌苔白腻，脉象细缓。
高建忠疏一方：柴胡9克，黄芩12克，炒杏仁12克，白蔻仁(后下)6克，生苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石(包)18克，炒莱菔子12克，鸡内金15克。5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2012年7月10日二诊：药后诸症好转，大便有下坠感。舌苔薄白腻，脉象细弦缓。
换方为：苍术12克，厚朴9克，陈皮12克，茯苓15克，姜半夏9克，鸡内金12克，焦山楂12克，柴胡9克，黄芩6克，生薏苡仁15克，炙甘草3克，干姜3克。5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。药后病愈。
高建忠曾说：“小柴胡汤与三仁汤都可以治气、治三焦，所不同者，小柴胡治气滞偏热也可见虚，三仁汤治气滞兼湿兼热。临证时，气滞、湿郁极易化热，故常用小柴胡汤与三仁汤合方。”患者就诊初期，咳嗽、痰多因湿留肺经所致，湿阻于肺，气机不畅故而全身乏力，口苦属少阳也可看作是气滞化热的表现，故而选方小柴胡汤合三仁汤。二诊精神好转，口苦、咳嗽、痰多已无，治由上焦转入中焦。恢复中焦升降，使患者纳食、大便正常，待正气来复而身体自健，这是高建忠常用的手法。
这是一种解释，然令笔者思考的是另外一层含义。前面提到三仁汤与小柴胡汤都是以开上焦为顺，而三仁汤“轻宣上焦”目的是湿随气化，重点落在“脾”上，小柴胡汤开通上焦目的是“和胃气”，重点落在“胃”上。叶天士认为“柴胡劫肝阴”故常不用柴胡，中载有如下一则医案：
陈，热病后，不饥能食，不寐，此胃气不和。香豉，黑山栀，半夏，枳实，广皮白。
此处，叶天士和胃气之法选用栀子豉汤，同时加行气之枳实、陈皮，其着眼点也是上焦，与小柴胡汤有异曲同工之妙。是否可以这样理解：上焦通则气化、湿化、胃气和，而胃气和则人身安健。
名医简介：高建忠，山西中医学院附属医院副主任医师。毕业后在山西中医学院附属医院工作。近几年致力于李东垣学说的研究和经方方证的研究。临床上擅长使用中医“霸道法”治疗急性危重病，使用“王道法”治疗慢性疑难病。提出“明辨外感、内伤，经方、时方并重”的学术主张。 作者：冯文全 裴晋云
