[头颈部论坛]晨读病例第6期：43岁F，鼻腔淋巴瘤！
病史
女，43岁，4月前无明显诱因右侧头部闷痛伴黄涕，右侧鼻腔通气不佳，偶有面颊部胀痛，曾当地医院CT示右侧鼻腔软组织影，保守治疗未见明显效果。病来无其他不适症状。
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病理结果
鼻腔淋巴瘤
一、影像表现
CT平扫：双侧鼻腔筛窦区不规则软组织密度影，右侧明显，向前达到鼻前庭，鼻翼及邻近面部软组织增厚，鼻中隔向左推移，前部骨质破坏；双侧上颌窦示软组织密度影。
MR平扫：T1WI等低信号，T2WI等信号，信号不均匀，T1WI增强呈中度不均匀强化，右侧面颊肿胀。
二、概念与概述
淋巴瘤为发生于鼻及鼻窦淋巴细胞的恶性肿瘤，结外淋巴瘤大多数为非霍奇金淋巴瘤NHL，根据免疫组化分T、B和NK细胞淋巴瘤，NK/T细胞淋巴瘤多位于鼻腔，常见于亚洲、拉美，并具有进行性血管破坏性生长方式，常引起坏死和骨侵蚀，易并发感染；我国90%以上鼻腔鼻窦淋巴瘤为NK/T细胞淋巴瘤；B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，北美和欧洲多见。
三、病因
病因学：不清；鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤与EB病毒密切相关。
流行病学：鼻腔鼻窦第二位常见肿瘤，占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的14%。
四、临床表现
最常见体征：鼻塞、流涕、鼻出血、疼痛及鼻区或面部肿胀，检查见鼻粘膜坏死、溃疡出血，表面常有干痂或脓痂。
人群分布：主要见于成年人，鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤平均年龄53岁，男女比例4:1。
五、影像学表现
最佳诊断依据：鼻腔前部或中线结构病变伴有坏死，邻近皮肤增厚----NK/T细胞淋巴瘤；鼻窦较均匀等信号软组织肿块，浸润邻近骨质--B细胞淋巴瘤。
部位：NK/T细胞淋巴瘤多位于鼻腔前部或中线结构，B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，以上颌窦常见。
形态学：不规则形。
CT表现
CT平扫：
(A)局限型NK/T淋巴瘤最常见，多位于鼻腔前部或下鼻甲，向前以浸润鼻前庭、鼻翼及邻近面部皮肤；密度不均匀，内可见不规则形坏死形成的低密度影；鼻中隔、下鼻甲破坏。
(B)弥漫型NK/T淋巴瘤表现为鼻腔中线区明显骨质破坏伴软组织肿块，充满鼻腔及上颌窦、筛窦，半数以上病例累及邻近的面部软组织、牙槽骨、硬腭、眼眶、鼻咽部、颞下窝、翼腭窝等。
(C)B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，表现为窦腔内软组织肿块影，密度均匀，窦壁可出现轻微破坏，窦周常可见软组织浸润。
CT增强：NK/T淋巴瘤不均匀中度强化；B细胞淋巴瘤均匀中度强化。
MRI平扫：T1WI低或等信号，T2WI等信号，NK/T细胞淋巴瘤信号多不均匀，伴有坏死；B细胞淋巴瘤信号多均匀。
T1WI增强：中度均匀或不均匀强化，早期发现骨髓浸润，能清晰显示肿瘤沿神经周围蔓延的途径。
推荐影像学检查
最佳检查方法：NK/T细胞淋巴瘤——CT，B细胞淋巴瘤——MRI。
备忘建议：CT+MRI联合使用有助于显示肿瘤的范围，为肿瘤分期提供准确可靠依据。
六、鉴别诊断
1.鼻息肉：多发生于中鼻道、下鼻道后端，增强表现为周边黏膜强化。
2.内翻性乳头状瘤：多起源于中鼻甲附近的鼻腔外侧壁，无论肿瘤大小呈分叶状，MRI T1WI增强脑回征是其特征性表现，MRI T2WI等信号，中等强化，CT显示病变根部骨质增生硬化。
3.血管瘤：年轻人多见，中下鼻甲周围好发，T2WI呈高信号，增强后显著强化。
4.鼻腔鳞状细胞癌：为明显的溶骨性骨质破坏，骨质破坏较严重，颈部淋巴结转移表现为中心有坏死区。
5.Wegener肉芽肿：中下鼻甲和鼻中隔，常累及肺和肾等。
诊断与鉴别诊断精要
鼻腔前部或鼻中线区黏膜坏死、溃疡形成，鼻中隔骨质破坏，鼻背面颊软组织增厚要考虑NK/T淋巴瘤；鼻窦较均匀等信号软组织肿块，周围骨质浸润性改变要考虑B细胞淋巴瘤。
编辑：杨海、于小明
审核：中国头颈部医学影像论坛