ECCHE课程 | 主动脉夹层治疗前沿速递

讲者 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 郭丰主任医师

高血压急症来势凶猛，若不能及时、规范及有效处理，将导致病情迅速恶化或死亡，对患者、家庭乃至社会将产生很大影响。为提高临床医师高血压急症处置能力，《门诊》即日起（每周2次）推出“临床医师高血压急症处置能力提升培训视频课程（ECCHE）”精品讲座，希望对您的学习、工作有所裨益。若您有问题提出，可以在微信公众号内留言，我们将及时答复您。

近年来，我国居民的主动脉夹层（aortic dissection，AD）患病率逐年升高。AD对于临床医师来说是一个“陷阱”，一方面归因于AD本身的死亡率较高，另一方面则归因于AD的诊断和治疗过程中会遇到很多困难，增加了患者的死亡风险。为增进临床医师对AD诊断和治疗的了解，近日，《门诊》特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科的郭丰主任医师围绕AD治疗的前沿进展进行分享，以飨读者。

高血压与主动脉夹层密切相关

ECCHE COURSE 2020

AD发病存在昼夜节律变化，每天发病高峰为13:00～18:00[1]；同时，AD发病存在季节性变化，冬季为发病高峰季节[2]。血压骤然升高是导致冬季AD发病率较高的重要原因，在人体受冷情况下，血压的迅速上升易造成血管损伤，最终导致主动脉夹层和破裂。据统计，我国约有72.1％的AD患者具有高血压病史。
有研究表明[3]，高血压是急性主动脉夹层（AAD）相关死亡的独立预测因素。该研究的多变量Cox比例风险回归分析结果显示：在单因素分析中，高血压与AAD相关死亡呈显著相关；在多因素分析中，经对年龄、性别、血脂等进行校准后显示，高血压是AAD相关的独立预测因素（P＜0.0001）。（表1）

表1. 高血压是AAD相关死亡的独立预测因素

血压管理是主动脉夹层治疗的重点

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（1）指南共识：通过有效镇痛、控制心率和血压，降低主动脉破裂的风险

2017主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识指出，AD药物治疗的原则是，有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。该共识推荐：

  • 适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）可降低交感神经兴奋导致的心率和血压的上升，提高控制心率和血压的效果；

  • 静脉应用β受体阻滞剂是最基础的药物治疗方法，但应保证能维持最低的有效终末器官灌注。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物。

国内外最新权威指南均明确指出——主动脉夹层治疗必须高度关注血压控制。（图1）

图1. 国内外最新权威指南均明确指出——主动脉夹层治疗必须高度关注血压控制

（2）主动脉夹层患者血压、心率控制目标

2017主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识和2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南均已为AD患者推荐合理血压、心率控制目标。鉴于亚宁定®（即乌拉地尔）不影响心率，可30秒起效且降压安全平稳，因此亚宁定®可作为AD患者控制血压的优化之选。（图2）

图2. 主动脉夹层患者血压、心率控制目标

（3）临床常用静脉降压药物

表2. 临床常用静脉降压药物

（4）国内权威指南共识均推荐：亚宁定®用于主动脉夹层合并高血压患者

表3. 国内权威指南共识均推荐：亚宁定®用于主动脉夹层合并高血压患者

（5）亚宁定®不影响心率，显著减少β受体阻滞剂的使用

一项研究[4]对高血压急症患者予以乌拉地尔（首剂量12.5～25.0 mg，必要时重复一次，后2～10 μg/kg/min维持；n=58）治疗。结果显示，乌拉地尔起效迅速，无反射性心动过速。另一项研究[5]纳入120例新诊断主动脉疾病患者，分为乌拉地尔组（n=47）和尼卡地平组（n=73）。研究表明，乌拉地尔组患者相比尼卡地平组患者的艾司洛尔使用量显著减少。（图3）

图3. 亚宁定®不影响心率，显著减少β受体阻滞剂的使用

（6）亚宁定®降压降幅可控

有研究显示[6]，乌拉地尔推注剂量与血压下降幅度呈线性相关，因此在使用该药物时可随时通过剂量调整对患者的血压进行控制。（图4）

图4. 亚宁定®降压降幅可控

（7）研究证实：良好的血压控制是影响A型AD患者预后的关键举措

一项研究[7]纳入252例A型AAD患者，在修复术后进行超过25年的随访。末次随访结果显示，SBP＜120 mmHg组、SBP在120～140 mmHg组、SBP＞140 mmHg组的再次手术比例分别为4％、21％和33％（P＜0.001）。（图5）

图5. 研究证实：良好的血压控制是影响A型AD患者预后的关键举措

（8）B型AD患者血压控制的挑战与方向
血压控制不良被认为是B型AD进展为并发症甚至延伸至升主动脉撕裂的主要原因之一。如何平衡血压降低至最低和保持足够的终末器官灌注是一个挑战。相关B型AD患者强化降压的研究（RAID研究）目前正在进展中[8]。

A型主动脉夹层治疗新进展

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（1）2014 ESC指南——主动脉夹层需根据分期、分型采取不同治疗方案

以下为2014 ESC指南[9]对治疗AD患者的临床建议。其中，该指南指出：外科手术治疗的原则是通过恢复升主动脉的正常内径降低夹层和破裂的风险。

表4. 2014ESC指南——主动脉夹层需根据分期、分型采取不同治疗方案

（2）2017主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识——A型AD外科治疗策略的推荐：

A型AD一经发现均应积极手术治疗。

表5. 2017主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识——A型AD外科治疗策略的推荐

（3）IRAD研究：A型AAD患者不同治疗方式的预后有所不同
国际急性主动脉夹层注册研究[10]（IRAD）10年研究共纳入1,815例AAD患者，其中A型患者1,160例，平均年龄62.0±14.2岁，采用仅药物治疗（药物）、开放手术+药物治疗（外科手术）。研究显示，A型AAD患者联合外科手术治疗较单纯药物治疗的生存率显著提高。
（4）IRAD 17年趋势研究：由于手术死亡率下降，A型AAD患者住院总死亡率显著下降
IRAD 17年研究[11]共收集1996～2013年间IRAD研究中所有的4,428例AAD患者数据，其中A型患者2,952例，将其按照17年中6个大致相当的时间跨度分成6个相当的组。结果显示，近17年间A型AAD患者的住院总死亡率显著下降，该下降主要归因于手术原因死亡的下降。
（5）A型AAD患者围手术期并发症的发生率随手术程度的增加而显著增加
一项研究[12]纳入240名2006年至2015年间诊断为A型AAD，且接受主动脉修复手术的患者，根据手术修复的程度将患者分为三组：升主动脉的孤立置换、半弓置换和全弓置换，旨在研究手术程度对A型AAD患者早期结局的影响。结果表明，A型AAD患者围手术期并发症的发生率随手术程度的增加而显著增加。
（6）升主动脉、半弓及全弓置换对 A型AAD患者长期生存无显著影响
同样是上述研究[12]，为了分析三种手术策略对A型AAD患者长期预后的影响，随访9年。研究表明，三组患者长期总生存率（P=0.166）以及长期无主要脑血管事件（局部缺血或出血性卒中）的长期存活率（P=0.062）相似。
（7）术前肌酐升高，A型AD患者术后早期并发症发生率更高
一项研究[13]纳入240名2006年至2015年年间被诊断为A型AAD且接受手术修复的患者，旨在研究术前血清肌酐升高是否影响患者术后的长期预后。研究发现，肌酐水平升高的A型AAD患者，手术修复术后早期并发症发生率较高。
（8）严重术前左心室功能障碍——A型AD 30天死亡率的新的独立预测因子

一项回顾性研究[14]对2006年至2014年期间在德国接受治疗的512例A型AAD患者的超声心动图数据进行分析，旨在评估术前左心室功能受损是否与短期和长期生存相关。结果表明，LVEF≤35％是A型AAD患者30天死亡的独立预测因子。

B型主动脉夹层治疗新进展

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（1）2017主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识——B型AD外科治疗策略的推荐

图6. 2017主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识——B型AD外科治疗策略的推荐

（2）IRAD研究：B型AAD患者不同治疗方式的预后有所不同

IRAD 10年研究[10]共纳入1,815例AAD患者，其中B型患者655例，平均年龄62.0±14.2岁，采用仅药物治疗（药物）、非手术干预+药物治疗（血管内介入）、开放手术+药物治疗（外科手术）。结果显示，B型AD患者采用血管内介入治疗的生存率最高，单纯药物治疗次之，外科手术治疗的生存率最低。

（3）IRAD 17年趋势研究：B型AAD患者的总体院内死亡率无显著变化

IRAD 17年研究[11]共收集1996～2013年间IRAD研究中所有的4,428例AAD患者数据，其中B型AAD患者1,476例，将其按照17年中6个大致相当的时间跨度分成6个相当的组。研究发现，近17年间B型AAD患者的总体院内死亡率无显著变化，但手术原因死亡下降显著。

（4）最新研究：B型AD患者药物与血管内介入治疗疗效无差异

2019年的一项研究[15]对136名B型AAD患者的临床和CT成像数据进行回顾性分析，研究药物治疗和血管内介入治疗疗效差异。结果表明，药物治疗和血管内介入治疗患者的全因死亡率及无主动脉事件生存率无明显差异。

（5）“烟囱”技术对B型AD患者左锁骨下动脉的保护作用安全可行
一项回顾性分析[16]基于2012年至2017年的前瞻性维护数据库，研究在B型AD患者中保留左锁骨下动脉（LSA）的“烟囱”技术结局。研究表明，“烟囱”技术对B型主动脉间隔的患者左锁骨动脉的保护是可行的，但是烟囱支架的耐久性需要仔细评估，且即刻性Ia型内漏需要注意。

参考文献

[1] Zhang L, et al. Chronobiol Int. 2018 Oct 8:1-9.

[2] Takagi H, et al. Am J Cardiol. 2017 Aug 15;120(4):700-707.

[3] Otaki Y, et al. Circ J. 2018 Oct 25;82(11):2776-82.

[4] 张文武,等.中国急救医学.1999,19(4):217-219.

[5] Wu KS, Zhou JC, Li HY, et al. J Thorac Dis. 2014 Dec;6(12):1765-71.

[6] Gless KH, et al. Therapiewoche 1978; 28: 6266-70.

[7] Melby SJ, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Jan;15(1):63-8.

[8] Zhou JC, et al. J Thorac Dis. 2017 May;9(5):1369-74.

[9] Erbel R, et al. Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926.

[10] Booher AM, et al. Am J Med. 2013 Aug;126(8):730.e19-24.

[11] Pape LA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 28;66(4):350-8.

[12] Merkle J, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2018 Oct 8:1753944718801568.

[13] Eghbalzadeh K, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2018 Nov;12(11):289-98.

[14] Thurau J, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Aug 4. pii: S1053-0770(18)30598-6.

[15] Clough RE, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:633-638.

[16] Ding H, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:374-381.

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