专家访谈：分化型甲状腺癌的治疗选择

分化型甲状腺癌（DTC），是一系列源自甲状腺滤泡细胞的各种甲状腺癌，常见的亚型是乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、Hürthle 细胞癌和低分化甲状腺癌。所有这些亚型都被称为分化型甲状腺癌，以区别于未分化甲状腺癌或甲状腺髓样癌。大多数分化型甲状腺癌通过手术加或不加放射性碘治疗，预后很好。仅一部分患者表现不佳。

到目前为止，大多数甲状腺癌都没有明确的风险因素。甲状腺癌在女性中更为常见，我们确实知道辐射暴露，特别是在儿童时期，会导致甲状腺癌。然后有一小部分分化型甲状腺癌患者的癌症与遗传有关，例如 Cowden综合征或DICER1种系突变。美国甲状腺癌专家、哈佛大学医学院Lori Wirth教授接受采访时，谈及了DTC的现状与未来。

麻省总医院Lori Wirth教授

分化型甲状腺癌治疗选择

是否所有患者都需要立即治疗呢？答案越来越不标准化，“少即是多”。

如果确诊但结节很小，1.5 厘米或更小，FNA 细针穿刺是典型的甲状腺乳头状癌，就所见的情况而言，没有可疑的淋巴结或其他高危特征。许多患者可以安全地跟踪，只有当那个小甲状腺结节生长时才接受治疗。如果有生长，那么可能有治疗指征，这通常首先涉及手术，手术风险有甲状旁腺功能减退症和声带麻痹。

当患者确实通过 FNA 诊断出甲状腺癌时，病变大于 1.5 cm，则需要手术。如果没有高危特征，半甲状腺切除术可能是合适的。然而，根据表现，一些患者需要进行甲状腺全切除术和淋巴结清扫术。如果怀疑患者患有中危或高危疾病，这些患者应该进行甲状腺全切除术和适当的淋巴结清扫术，这将有助于术后放射性碘治疗。

放射性碘难治性转移性DTC的治疗选择

就少即是多的趋势而言，我们知道并非每个患者都需要接受放射性碘治疗；当事先确定患者患有小体积、低风险疾病并且术后不一定需要放射性碘时，这些患者可能会选择进行半甲状腺切除术。

美国甲状腺协会（ATA）指出，有使用放射性碘治疗的指征的，例如，如果患者在复发风险因素方面患有中危或高危甲状腺癌，则有术后放射性碘治疗的指征。如果患者的甲状腺球蛋白水平或结构性疾病有风险，您可以在可能摄入放射性碘的影像学研究中看到这些，那么这就是使用放射性碘治疗的另一个原因。

大约 15% 的 DTC 患者会发展为进行性碘难治性分化型甲状腺癌：即可以看到甲状腺球蛋白水平升高，而在放射性碘扫描中没有摄取；有时可能更难以确定患者是否患有放射性碘疾病。例如，如果病变吸收放射性碘但无论如何都会生长，则 ATA 标准将其视为碘难治性疾病。此外，如果某些病变吸收放射性碘而其他病变则不吸收，这也符合碘难治性疾病指南的要求。

当患者确实患有可通过影像学研究测量的碘难治性分化型甲状腺癌时，这些患者通常会不幸地继续进展。但是，即使在患有极具侵袭性的分化型甲状腺癌的那类患者中，自然病程仍然存在很大差异。一些患者的疾病进展非常缓慢，会在数年内以一毫米一毫米的速度缓慢增长。那些疾病负担低的患者可能不需要任何治疗；他们没有症状，而且增长非常缓慢；主动监测可能适合这些患者。但是，有许多患者将患有不断进展的疾病，而且病情发展得更快；或者有更大的疾病负荷。

基于SELECT 试验的数据， FDA 批准乐伐替尼用于治疗碘难治性 DTC，总体反应率为65%，其无进展生存期达到19个月。另外一种药物索拉非尼也被 FDA 批准用于治疗相同的患者群体，但乐伐替尼目前是首选。

DTC的未来趋势

就 DTC的未来方向而言，有几件事需要考虑。一个重要的新兴问题是如何优化序列。例如，我们现在知道很大比例的 DTC 患者将具有常见的可靶向分子改变，例如RET融合和NTRK融合。有一些基因特异性疗法在这些患者中非常活跃，但患者也可以对 MKI [多激酶抑制剂]（如乐伐替尼甚至索拉非尼）反应良好。那么优化的治疗顺序是什么？

另一个非常难以回答的有趣问题是 VEGFR 多激酶抑制剂作为可以调节肿瘤微环境并使患者易于对免疫检查点抑制剂做出更好反应的药物的想法。我们已经在许多实体瘤类型中看到，乐伐替尼和派姆单抗的组合比单独使用任何一种药物具有更好的活性；我们很想知道这是否适用于耐碘 DTC。

另一件事是耐药机制是什么，尤其是对这些多激酶抑制剂。这仍然是该领域研究相对较少的东西。我要说的最后一件事是，我确实认为对这些患者进行肿瘤基因分型非常重要。我们确实在碘难治性 DTC 患者中发现了频繁的可治疗的基因改变。常见的突变是BRAF V600E。BRAF 靶向治疗尚未成为这些患者的一线治疗，但它可能是患者合理的二线或三线选择。我们还知道，DTC 患者可能存在RET融合、NTRK融合、ALK融合和ROS1融合。在考虑对患者进行初始治疗时，基因分型可以发挥作用。

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