刘渡舟伤寒论讲稿各论 辨霍乱病脉证并治
各论 辨霍乱病脉证并治
[概说]
霍乱是伤寒的一个类证，在《黄帝内经》里就已经有所记载。不过，中西医学所说的霍乱有相同点，也有不同点。中医学所说的霍乱包括的证候内容多一些，现代医学所说的霍乱主要是霍乱弧菌导致的烈性传染病。因此，中医学的霍乱既包括现代医学中的霍孔，又不局限于现代医学中的霍乱。
凡是呕吐和下利比较严重的，中医文献就叫做霍乱，属于广义的霍乱。古人对这个病的认识是从清浊升降的病理立论的，譬如《灵枢经〃五乱》有这么几句话：”清气在阴，浊气在阳，清浊相干，乱于肠胃，干为霍乱。”清气应当在阳，现在在阴了；浊气应当在阴，现在在阳了。这样就清浊相干，乱于肠胃，干为霍乱。《素问·六元正纪大论》说：”太阴所至为中满，霍乱吐下”。太阴司天，太阴主湿，主土，湿邪太盛了，为中满，为霍乱。又说”五郁之发，民病呕吐霍乱”。这样来看，《内经》上所说的霍乱是脾胃病，和湿邪有关系。《伤寒论》对霍乱的认识又有所发展，认为霍乱病是中焦脾胃之病，是由于阴阳升降失调，清浊相干，寒热相混，表里不和造成的。
霍即挥霍，因为吐泻不已，挥霍无度，使人的正气很快受到损失，所以叫做霍；乱即变乱，脾胃受邪，阴阳升降不利，寒热为之错杂，表里也不和，所以叫做乱。《医宗金鉴》说”霍乱风寒暑湿水，杂邪为病正气伤”，指出造成霍乱的原因很多。霍乱发病很快，是”挥霍变乱生仓促，心腹大痛吐利间”。心就是胃脘，腹就是肠道，疼痛，上吐下泻，恶寒发热。后世把霍乱分为两种，一种叫湿霍乱，一种叫干霍乱。湿霍乱能吐出来，能泻出来；干霍乱是欲吐而不出，欲利而不下。
382问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。C397这一条论述霍乱的概念。
这是一个问答体裁，直说核心问题。霍乱的主证就是”呕吐而利”。
383问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止，复更发热也。C398这一条论述霍乱的主证。
“病发热、头痛、身疼、恶寒”，这是表不和。表有邪，上吐下泻，这是霍乱。第一条所说的呕吐而利，是说霍乱的主证，这一条补充了一个表证，也包括了霍乱的全部症状。
下面的话可能有缺文，意见也不大一致。”自吐下”，这种吐和泻下是自发的，”又利止”，利又止住了，”复，更发热也”，然后又发热了，这就不是霍乱，而是伤寒。伤寒和霍乱的区别点：有表证，还有吐利者，叫做霍乱；不吐不利，只有发热者，叫做伤寒。
384伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。C399这一条和上面两条要联系起来体会，是论述霍乱和伤寒的鉴别要点。
伤寒开头没有吐利，脉见浮紧，而霍乱开头就有吐利，由于吐利，脉见微涩，还有发热。”今是伤寒，却四五日，至阴经上转入阴，必利”，如果说是伤寒，病在三阳经的时候没有吐利，一般在过了四五天以后，传到阴经才有吐利。
霍乱虽然也发烧，但开始就上吐下泻，脉微涩，这是伤寒和霍乱的鉴别。
临床上，这一条很有指导意义。有的人开始是吐利，利止后大便也没正常。”欲似大便而反失气，仍不利者，属阳明也”，这个人像是要大便，但是大便拉不下来，光放屁。
由于吐下之后，肠胃的津液已虚，胃气不和，做大便下不来，这属于阳明。这种大便硬属于吐下之后，胃肠的津液不足了，没有日晡所潮热，蒸蒸发热等阳明实证，只是不大便，”十三日愈”，就是说要给它一个津液恢复的时间。
“所以然者，经尽故也”。古人认为七天一来复，到了十三天，快到两周了，胃气和而津液回，病就要好了。这是说霍乱和伤寒的不同。伤寒之邪要是传入阳明，就会出现蒸蒸发热，日哺潮热，手足濈然汗出，谵语，绕脐痛等症状。而霍乱是因为吐下以后津液虚了，大便虽硬却没有燥热之象，所以不要给它泻下，就等十多天，胃气和，津液回，大便就下来了。
384下利后，当便硬，硬则能食者愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日，当愈。不愈者，不属阳明也。C400这一条继续上一条阐发它的意义。
下利损伤津液，出现大便硬。”硬则能食者愈”，大便硬，还乐意吃东西，就说明不是燥屎，只是津液伤，那就不可下。另外，能食还反映胃气调和，到了一定的时间，津液一恢复，大便就下来了。
“今反不能食”，说明胃气未和。”到后经中，颇能食”，经过七天一个来复期，胃气恢复，就能吃了。”复过一经能食，过之一日，当愈”，复过一经就是经过七天之后”一日”，只是概数。
“不愈者，不属阳明也”，如果病还不好的，就属于阴了，和脏、脾、虚寒有关系，就不属于阳明律液不足了。
这一条要和上连接起来认识，就是说吐下以后，有变成阴证的，有变成阳证的。变成阳证的都是伤了津液，阳明燥，所以大便硬，这时候不要泻下，要等待津液自己恢复，病就可以好了。津液恢复一要根据时间，二要验之于饮食。
385恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。C401四逆加人参汤方四逆原方主救阳 加参一两救阴方利虽已止知亡血 须取中焦变化乡于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法服。
这一条论述霍乱亡血的证治。
“恶寒脉微”，阳虚而有寒。寒盛故”复利”。”利止”，不是病好了而是津液内竭，所以称为”亡血也”。这里的血是广义的，代表阴、津液。津液内竭，利无可利，它就止了。治疗用四逆汤加人参，四逆汤补阳，人参补血补津液。
阳气、阴液恢复，病才能好。这里的下利只是个例子，临床不要局限于下利，呕吐也可以。四逆汤加人参为什么能够治亡血？就要对人参这个药有所理解。
人参和附子不一样。附子回阳，补先天的少阴肾中之阳。人参补五脏，能补脾肺之气。人参补气以生津液，补脾以生血液，故白虎汤证出现大烦渴要加人参。如果下利，吐下而脉绝了，加人参能生脉，后世有一个参附汤，就是从附子汤里化裁而来的。附子补肾，人参补脾，气血暴脱均堪任，一个补阴，一个补阳。陈修园编有这么一个方歌，我说一说，给大家一个启发。”四逆原方主救阳”，四逆的原方是主救阳的；”加参一两救阴方”，加参是一两二两就看情况了；”利虽已止知亡血，须取中焦变化乡”，因为人参能补脾，借水谷之精微生津液、生血液。
我治过一个产后大出血的妇女，脸色像黄纸，眼睛睁不开，看不见东西，脉似有似无，很急，就用一味独参汤，将一两人参浓煎，喝下以后鼻子上就见汗，眼睛随后就睁开了，下边血也止了。”四逆原方主救阳，加参一两救阴方，利虽已止知亡血，须取中焦变化乡”。
386霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。C402理中丸方吐利腹疼用理中 丸汤分两各三同术姜参草刚柔济 服后也借热粥功人参 甘草，炙 白术 干姜以上各三两上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
加减法：
若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术，加生姜三两。下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。
腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
这一条论述霍乱病的两种证治。
“头痛，发热，身疼痛”，这是表证。如果发热较为突出，渴欲饮水，小便还不利者，这是湿邪所致的三焦不利，表里不和，治疗当用五苓散。五苓散外能解表，内能利水湿。如果恶寒较为突出，并不口渴者，这就是脾胃虚寒证，治疗当用理中丸。理中者，燮理中焦之阴阳也。方中白术配干姜以去寒湿，人参配甘草以补中益气。这两首方剂对霍乱效果很好，后世总结为”五苓分其清浊，理中温其阳气”。
我们讲过理中汤，现在看一下理中丸。”上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”这里启示我们吃理中丸要用开水和丸，连汤带药渣子温服，吃到肚子发热为止。吃药后发热有好几种，有的后背发热，有的前额发热，有的周身发热，有的小肚子发热，有的尾巴骨发热还瘙痒的，有的整个肚子热。吃理中汤肚子要热，热就是脾阳之气恢复了。
要是腹中还没热，说明药轻病重，”益至三四丸”，益是增加，要增加到三四丸，以肚子发热为准。我在营口学徒的时候，因为吃生冷使脾胃受寒，腹泻得厉害，老医生们告诉我吃理中丸。吃完了我还泻，嗓子都疼了，我就不太敢吃了。但老大夫让我吃到肚子发热为止。后来果然大便就不泻了。
加减法中，”腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”，就是说吃完药以后不仅要喝热粥，还要盖上被子，使水谷之气来辅助胃阳，祛除寒邪。《伤寒论》中吃完药要喝热粥的方子有两个，一个是桂枝汤，一个就是理中汤的加减。
387吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。C403这一条论述霍乱病的善后。
五苓散中有桂枝。吃了五苓散以后要多饮暖水，汗出则愈。理中汤、理中丸是治中焦寒湿的，吃了理中汤后吐利虽然止了，而身痛不休者，就是里和而表不和。”当消息和解其外”，消息就是斟酌，要斟酌和解其外，还得给他发点儿汗，”宜桂枝汤小和之”，稍微吃点儿桂枝汤，给他发一点儿汗，解解表就好了。因此，桂枝汤是理中汤的一个善后的方子。
388吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。C404389既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。C405吐利是上吐而下泻，寒盛阳虚就汗出，恶寒，发热。
阳虚不守了，阳气不敛了，这个病有点儿阳气外浮的现象。
“四肢拘急”，由于既吐且利，不但阳虚寒盛，而且津液也不能够滋润筋脉。气主煦之，血主濡之，这也是亡血的一个表现。”手足厥冷者”，是阳气不温；”四肢拘急”，是血液不润。”四逆汤主之”。这里的四逆汤应该用四逆加人参汤。
第C405条的四逆汤应该是通脉四逆汤，因为它是内寒外热，脉微欲绝。应当加大四逆汤的剂量，用通脉四逆汤。”既吐且利”是里寒盛，”小便复利而大汗出”，大汗出是阳虚，”小便复利”说明没有里热证，”下利清谷，里寒外热”，说明还有身微热、不恶寒这些格阳之象。
390吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。C406四逆加猪胆汁汤方于四逆汤方内，加入猪胆汁半合，余依前法服；如无猪胆，以羊胆代之。
这一条论述霍乱阴阳两虚的证治。
“吐已”，已者止也；”下断”，泻下没什么下的，就断绝了。”吐已下断”，言其津液大受损伤，吐无可吐，下无可下。”汗出而厥”，这是阳虚。”四肢拘急不解”，就是我们现在所说的下利以后脱水了，出现腿抽筋，拘挛，伸不开，也有胳膊伸不开的。”四肢拘急不解，脉微欲绝”，说明不但阳气虚了，津液也受伤了。
“通脉四逆加猪胆汁汤主之”。猪胆汁是补体液的。为什么在少阴篇服了白通汤以后，这个人反倒没有脉，下利不止，心烦呕吐了？这不但是一个从治之法，而且要看到它伤阴了，光用白通汤补阳还不行，你还得给它补液，所以要加猪胆汁、人尿，就是这个道理。
391吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
C407这一条放在霍乱病的后面是有道理的，针对性很强。
“脉平，就是说脉不浮不沉，不数不迟，不大不小，阴阳和平了，也叫和平之脉。吐利或者发汗以后，病人脉平了，症状还稍稍的有点儿烦热不解的，是”以新虚不胜谷气故也”，因为霍乱的特点就是呕吐下利，吐利治好了以后，正气还没完全恢复，脾胃之气不旺，不能够胜任谷气，就出现烦热。”损谷则愈”，给他少吃一点儿，喝点儿稀的，逐渐恢复脾胃之气，病就好了。