肺间质性疾病群系列病例分享（1）
他证明了一千次
落空了一千次
现在他又要去证明了
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老人与海
他证明了一千次
落空了一千次
现在他又要去证明了
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老人与海
肺间质性疾病群系列病例分享（1）
医眼观天-王仁贵:
病例1：男，67岁，发热、乏力2周
卜:
双肺随机分布弥漫粟粒性结节，并有融合、实变和间质性病变，左侧胸腔积液，左心房明显增大，风心病二尖瓣狭窄可能性大。患者发热、乏力，老年女性。考虑血播结核，双肺的实变区，考虑结节融合伴间质性病变，是否有肺水肿和/或ARDS的背景需要结合临床，血气分析等。鉴别腺癌。
刘建华:
首先考虑结核，注意除外肺癌
王晓阳:
若没有基础病，弥漫随机分布结节首先考虑肺结核，等后续化验报告单。
医眼观天-王仁贵:
@国防科技大学医院放射科 卜学勇 结核相关检测：结核菌素实验、痰检抗酸均阴性！
医眼观天-王仁贵:
治疗4个月后的片子
治疗四月后的CT更能说明问题：
1.粟粒结节的分布特征；2.间质是否受累；3.结节的来源！4.可能的诊断！
孙越:
这个病人从第一次影像上我还是首选粟粒性肺结核，严重免疫力低下患者OT可以阴性，另外血播型结核痰菌阳性率低；从第二次影像上看有纵隔淋巴结肿大，叶间裂受累，的确不能除外结节病，不知病人是怎样治疗的
医眼观天-王仁贵：
结节病与粟粒结核的鉴别在此CT图像上可否达到100%？
医眼观天-王仁贵:
此病例经过保定某县医院、某市医院诊治都不明确，后转至309医院，经支气管镜灌洗和透壁明确诊断：急性血播性粟粒性肺结核！
医眼观天-王仁贵:
分析要点：粟粒样病变没有问题！分析明白其分布和来源至关重要！
医眼观天-王仁贵:
问题1: 间质到底受累了没有？什么叫原发受累？何谓继发受累？
卜:
我认为有间质累及，而且上肺的树芽征比较明显，说明血播已经侵犯了支气管，血播起初本是间质性结节
小丽北京世纪坛医院放射中心:
结节病和结核病理也很难鉴别吧？
医眼观天-王仁贵:
此例患者一定是没有受累或继发性受累！证据1、尤其治疗后的CT部分斜裂明显是重叠关系！证据2、部分间质的确增厚，但程度较轻，提示继发改变！
孙越:
这个人影像有血播表现同时有间质累及，反向思维是不是可以除外结节病，结节病不会血行累及，到结核后期会有间质累及
孙越:
这一部分就是重叠表现
医眼观天-王仁贵:
说的极是！血播和淋巴增生差距一定较大！
医眼观天-王仁贵:
问题2: 叶间裂部分受累和部分没受累或重叠，应该侧重哪一个？这非常重要！
医眼观天-王仁贵:
问题2的解释，一定先考虑血播，后考虑淋巴增生！这是原则！
医眼观天-王仁贵:
问题3: 肺结核间质受累的程度、类型、机制、影像表现到底怎么？
医眼观天-王仁贵:
个人认为多见于重症结核或结核重症！多为肺泡壁或小叶内间质增厚！
医眼观天-王仁贵:
问题4:如何判断粟粒结节的分布，此例治疗前的CT为5mm层厚，叶间裂模糊不清，治疗后为1mm，清晰可见，所以一定要1mm层厚的薄层CT！
医眼观天-王仁贵:
病例2，男性，71岁，咳痰、咯血、发热1月余！
医眼观天-王仁贵:
此例的诊断要包括分布和播散方式！
孙越:
考虑气道来源病变上下肺均有病变，上肺为主，不规则厚壁空洞，结节、团片，大小气道受累表现，右侧胸腔积液，病变形态多样多发，结合病人发热咯血首先考虑真菌性病变，鉴别诊断：结核、肺癌、WG
医眼观天-王仁贵:
是否有血道播散？
孙越:
胸膜下分布我刚才想了下觉得不能除外血道，但上次有个病例我不知您记不记得，也有胸膜下分布，我说血播，您和柳主任否了，觉得是气道，原因是病变太大了，我这次就照猫画虎了一个气道，不对的请您指正
卜:
我觉得气播、血播都有，树芽征比较明显，脏层胸膜凹凸不平，小叶中心性结节比较多，可能气播、血播都有
孙越:
小叶中心结节也可以是气道
卜:
是的
孙越:
如果考虑血道来源霉菌就不太考虑了
卜:
这个常规考虑继发型结核
孙越:
大气道也有受累，所以我没首先考虑结核，病人的确有结核钙化灶
孙越:
另外下肺也有病变，不是结核的高发部位，空洞有壁结节，壁结节结核多见吗？
卜:
这个不一定是壁结节
卜:
结核可以有壁结节，但较肺癌少见
医眼观天-王仁贵:
此病的病变类型：粟粒、树芽、肉芽肿、空洞！来源：直接浸润、气道播散、血行播散！