【妇产科介入】子宫腺肌症的栓塞治疗
【名医小讲堂】
主讲医生：张子曙教授
拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。
子宫腺肌症曾经被认为是栓塞治疗的禁忌症，但是，根据近年的临床研究，子宫腺肌症已经成为血管内栓塞治疗的适应症。
我们需要知道的是， 子宫腺肌症的栓塞治疗与子宫肌瘤的栓塞治疗有何异同？我们可以用子宫肌瘤同样的方法进行子宫腺肌症的栓塞吗？
答案是否定的！
那么，我们在进行子宫腺肌症的栓塞治疗时，应该怎样进行？注意事项有哪些？
1.子宫肌瘤与子宫腺肌瘤可以有类似的临床表现， 即月经增多，痛经等；
2.子宫肌瘤与局灶型子宫腺肌症（子宫腺肌瘤）可以有类似的影像学表现，两者均可以表现为T2WI低信号改变。鉴别点有两点：1. 子宫腺肌瘤的实质中可以发现微囊肿；2. 子宫肌瘤的周围可见较大的供血动脉参与肿瘤供血，呈“包绕”样改变，而子宫腺肌瘤的供血动脉较为细小，伸入瘤体内，无“包绕”样改变。
横断位MRI成像，子宫肌瘤与子宫腺肌症并存，右侧为子宫肌瘤，左侧为子宫腺肌症。
双侧子宫动脉同时DSA造影，子宫肌瘤可见血管增粗明显，呈“手包球”，或者血管“包绕”改变；子宫腺肌症可见血管增粗不明显，无“包绕”征象。
我们特意用两幅彩图作为示意，帮助大家记忆。
3.如果采用常规子宫肌瘤血管内栓塞治疗的方法（500-700微米的圆形颗粒栓塞剂）进行子宫腺肌症的治疗，子宫腺肌症栓塞治疗成功率降低、复发率增加；
4.增加成功率、降低复发率的方法是采用1-2-3法进行栓塞治疗，并且使用PVA；所谓1-2-3法，即采用100微米，200微米，300微米的PVA颗粒进行逐级栓塞。
5.提高子宫腺肌症栓塞治疗成功率的最重要因素是结合部/子宫腺肌瘤瘤体的T2WI信号特点，低信号病灶较混杂信号病灶的效果明显增加；
子宫腺肌症患者，T2WI呈低信号改变。
同一患者，术前MRI，T1WI增强扫描图像。
同一患者，栓塞治疗3月后MRI随访，病灶缩小。
同一患者，栓塞治疗3月后， MRI增强扫描，提示病灶完全坏死。
子宫腺肌症患者，术前T2WI成像，病灶呈混杂信号。
同一患者，栓塞治疗术后3月随访，病灶无明显变化。
同一患者，栓塞治疗术后3月随访，T1WI增强后扫描，病灶无坏死。
6.随着小颗粒栓塞剂的应用，栓塞治疗后不育症的发生率必然增加，因此，有生育要求的子宫腺肌症患者应该成为血管内栓塞治疗的禁忌；
7.由于上述原因，栓塞治疗前的MRI检查显得至关重要；关于子宫腺肌症的MRI诊断内容可以参考上一篇文章《子宫腺肌症的MRI诊断》，这里不再赘述。
8.在采用1-2-3法进行栓塞治疗时，术后疼痛的程度会增加，需要更加精细的术后疼痛管理。
术后疼痛是子宫腺肌症栓塞治疗比较棘手的问题，解决方法如下：
1. 术后镇痛泵的使用，注意同时使用止呕药和抗便秘药；
2. 上腹下神经阻滞；
3. 术后使用非甾体类抗炎药，如芬必得，凯芬等；
4. 分次栓塞，每次栓塞一侧子宫动脉。
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