【文献快递】不同治疗方式对老年脑动静脉畸形的长期预后:一项多中心回顾性研究。
《Frontiers in Aging Neuroscience》 杂志2021年2月18日在线发表北京天坛医院的Yu Chen, Debin Yan, Zhipeng Li,等撰写的《不同治疗方式对老年脑动静脉畸形的长期预后:一项多中心回顾性研究。Long-Term Outcomes of Elderly Brain Arteriovenous Malformations After Different Management Modalities: A Multicenter Retrospective Study》 （doi: 10.3389/fnagi.2021.609588.）。
背景:
在全球老龄化社会中，越来越多的老年患者被诊断为动静脉畸形(AVM)，但对这些老年人群的治疗策略仍存在争议。本研究旨在阐明不同治疗方式对老年AVM的远期疗效。
方法:
作者回顾性复习了2011年至2019年在两所三级神经外科中心的71例老年 (>60岁)AVM。患者分为四组:保守组、显微外科组、栓塞组和立体定向放射外科组(SRS)。比较了破裂亚组和未破裂亚组不同处理方式的围手术期并发症、短期和长期神经系统预后、闭塞率、年破裂风险（annualized rupture risk）和死亡率。采用Kaplan-Meier生存分析比较不同治疗方式的无死亡生存率（ the death-free survival rates）。进行Logistic回归分析，计算预测长期不良结果的优势比(or)和95%置信区间(CI) (mRS >2)。
结果:
共随访71例老年AVM患者，平均随访时间4.2±2.3年。54例(76.1%)出现出血，术前年破裂风险为9.4%。其中保守治疗21例(29.6%)，显微手术切除30例(42.3%)，栓塞13例(18.3%)，SRS 7例(9.9%)。在预后比较中，在破裂亚组和未破裂亚组中，保守治疗组和干预组的短期和长期神经预后相似(破裂亚组:p = 0.096, p = 0.904;未破裂组:p = 0.568, p = 0.306)。在破裂亚组中，尽管术后出血明显减少(p = 0.014)，但干预不能降低长期死亡率(p = 0.654)，干预组的主要死亡原因是治疗相关并发症(7例中有5例，71.4%)。Logistic回归分析显示，较高的入院mRS评分(OR 3.070, 95% CI 1.559-6.043, p = 0.001)是干预组长期不良预后的独立预测因素(mRS>2)，完全闭塞(OR 0.146, 95% CI 0.026-0.828, p = 0.030)是保护因素。
讨论：
随着全球老龄化社会总体人口预期寿命的持续增长，对老年AVM的激进干预是否能比保守治疗获得更长的生存时间和更好的神经功能状态是一个迫切需要解决的问题。我们对老年AVMs进行了多中心回顾性研究，包括多种治疗方式(保守治疗、显微手术、栓塞、SRS)。我们的研究发现，老年AVMs表现出一种进袭性（aggressive）的自然病史，每年自然破裂率为9.4%。对于老年AVM,在破裂组和未破裂组中，不同的治疗方式的长期预后和死亡率是相似的。虽然在破裂亚组中，显微手术、栓塞、SRS等干预措施比保守措施能显著降低随后出血的风险，但值得注意的是，干预组的主要死亡原因是治疗相关的并发症。因此，我们不建议对未破裂的老年AVMs进行干预，而对于破裂的AVMs，我们应该仔细权衡随后出血和治疗相关并发症的风险。此外，不完全闭塞与不良结果显著相关(mRS >2)干预组。因此，如果选择了干预策略，完全的闭塞是必须的。
自然史
大约30年前，老年AVMs被认为是相对良性的，随着患者达到中年，出血的风险会降低。
然而，近几十年来，由于人口老龄化和神经成像方式的改进，老年动静脉畸形的样本量增加，这一观点受到了挑战。Kim等人进行了一项多中心、患者个体水平的荟萃（meta）分析，结果显示年龄的增加是随访期间出血的独立预测因素。然而，以前没有研究计算老年AVMs的年破裂率。本研究将自然史观察时间定义为从首次诊断到入院的时间间隔。最后，我们计算出老年AVM组年破裂风险为9.4%，高于之前发表的研究中所有AVM组(每年2.4%)。我们证实老年AVMs可能比年轻AVMs更具进袭性，而不是所报道的良性病变。
保守或干预
一般来说，SM I/II/III级是可以接受干预的(SM I/II级:显微手术切除，血管内栓塞，SRS;SM III级:多模态方法)，以及SM IV/V级建议进行监测，除非其发生破裂。在回顾以往关于老年AVMs的文献时，我们发现没有对破裂和未破裂的表现进行亚组分析。2014年，一项针对未破裂脑动静脉畸形(ARUBA)的随机试验在33个月的随访期内得出结论，药物治疗在预防中风和死亡方面具有优越性。在这项研究中，未破裂亚组中不同治疗方式的长期结果(长期mRS评分和死亡率)是相似的。保守组患者在临床随访中无出血事件发生。因此，可能不建议对未破裂的老年AVMs进行干预，因为破裂风险低，预期寿命相对较短。在破裂的老年AVM中，干预后发生严重并发症的风险必须与病灶自然再次破裂的风险进行权衡。先前的研究对是否干预老年AVMs持模糊态度。尽管破裂风险与年龄进展呈正相关，但干预后高龄也与更高的神经功能障碍风险和死亡率显著相关。Hashimoto等报道，69.6%的老年AVM在显微手术后可获得满意的结果，因此他们建议对SM I-II级AVM进行显微手术切除。Burkhardt等人最近进行的一项研究提出，71%的老年AVM在显微手术切除后可获得良好的结果，他们建议对精心选择的患者进行显微手术切除。然而，在Burkhardt的研究中，应该注意的是，84%的人在接受保守治疗后可以获得良好的结果(高于干预组)。
此外，有几项研究推荐使用SRS治疗老年AVM，因为高龄并不会降低闭塞率或增加并发症的发生率。在这项研究中，破裂亚组中不同治疗方式的长期结果是相似的(长期mRS评分和死亡率)。一方面，与保守治疗相比，干预治疗可以显著降低老年AVMs破裂后继发出血的风险。然而，另一方面，我们也发现显微手术和栓塞组的主要死亡原因是治疗相关的并发症。因此，对于老年AVMs破裂的治疗方式的选择应在仔细权衡随后的出血和治疗相关并发症的风险后进行。
不良结果的预测因子(mRS >2)
Spetzler和Martin提出了SM分级系统来预测手术治疗的致死致残率。之前的一些研究表明，SM分级系统也适用于老年AVM。在本研究中，SM IV-V级和较高的入院mRS评分与长期不良预后显著相关(mRS >2)。在全队列和显微外科组，与既往研究一致。Burkhardt等人和Nagata等人认为年龄>65岁是显微手术切除后不良结果的独立预测因素。在我们的研究中，我们只发现在整个老年AVM队列中，年龄>65岁与不良预后之间存在显著相关性。在干预组，较高的入院mRS评分和不完全切除与不良结果相关，这意味着我们必须在手术中完全切除病变。
结论
老年AVMs的自然病程不是良性的，年自然破裂率为9.4%。对于老年AVMs，在破裂和未破裂亚组中，不同治疗方式的长期神经预后和死亡率是相似的。在破裂亚组中，虽然干预可以显著降低随后出血的风险，但与治疗相关的并发症是干预组死亡的主要原因。总之，不建议对未破裂的老年AVMs进行干预。对于破裂的老年AVMs，在制定个体化治疗策略之前，我们应该仔细权衡随后出血的风险和与治疗相关的并发症。此外，如果我们选择干预，就需要彻底的闭塞。
不同治疗方式对老年AVMs的远期预后相似。不建议对未破裂的老年AVMs进行干预。对于破裂的患者，我们应该仔细权衡随后出血和治疗相关并发症的风险。此外，一旦开始干预，应追求彻底的闭塞。
临床试验注册:http://www.clinicaltrials.gov。唯一标识符:NCT04136860。