急性缺血性卒中:阿替普酶江湖地位遭遇劲敌

阿替普酶(ALT)是一种血栓溶解药,也是目前国内唯一一种被批准治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓药物,江湖地位无人可及。但2019年8月,发表在《Stroke》的一项Meta分析表明,替奈普酶(TNK)非劣效于ALT,给溶栓治疗带来了新的药物选择。

静脉溶栓:TNK具有比ALT更实用的优势
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时间就是生命,缺血性卒中起病 4.5 小时内,静脉溶栓是有效的治疗方法。然而,占据治疗统治地位的阿替普酶本身存在一些缺点,如再通率低、出血风险较高以及半衰期短需要持续静注等。

TNK是一种新型的纤维蛋白溶解剂,是ALT经过基因工程改良的变型,具有比ALT更实用的优势,如半衰期更长、可口服使用、对纤维蛋白特异性更高等。

在急性缺血性卒中治疗结局上,如果TNK被证实非劣效于ALT,那么TNK无疑将有很好的治疗价值。因此,最近美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中指南意识到,TNK或可替代ALT,但是仅基于非正式的考虑,而非正式的完全随机对照试验的Meta分析。

Meta分析:急性缺血性卒中溶栓 TNK非劣效于ALT
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发表在《Stroke》的该项Meta分析,调查了在急性缺血性卒中方面,TNK是否非劣效于ALT。

研究人员按照PRISMA指南进行了系统的文献检索和正式的Meta分析,并进行了非劣效性分析。首要结局指标为3个月时无残疾结局(改良Rankin量表评分,0~1),还分析了其它有效性和安全性结局。

检索共纳入5项试验,1585名患者(TNK 828人,ALT 757人)。所有试验对象的平均年龄为70.8岁,男性58.5%,基线时国立卫生研究院卒中量表评分为平均7.0分,从末次已知卒中到治疗开始的平均时间为148分钟。

所有ALT患者都接受了标准剂量0.9mg/kg。而TNK治疗患者,6.8%剂量为0.1mg/kg,24.6%剂量为0.25mg/kg,68.6%剂量为0.4mg/kg。

对于首要终点指标,TNK和ALT组3个月时无残疾(改良Rankin量表评分,0~1)结局的粗累计发生率分别为57.9%和55.4%。非正式随机效应Meta分析中,风险差为4%(95% CI,-1%~8%)。95% CI的下限位于预先定义的非劣效性界值内。

其它的有效性终点指标具有相似的结果:功能独立(改良Rankin量表评分,0~2)的粗发生率:TNK 71.9%vsALT 70.5%,风险差2%(95% CI,-3%~6%);改良Rankin量表偏移分析,常见比值比1.21(95% CI,0.93~1.57)。

对于安全性终点,较低的事件发生率降低了研究把握度,但是从点估计值来看,也与非劣效性一致。

总之,该临床试验数据提供了高级别证据表明,在急性缺血性卒中的治疗上,TNK非劣效于ALT。这些结果为最近的指南建议提供了正式支持,可考虑将TNK作为ALT的替代选择。

缺血性卒中静脉溶栓 ALT恐遭TNK替代?
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上述研究表明,无论从安全性还是有效性上,TNK非劣效于ALT。此外,根据西方国家的数据,TNK的价格也更具优势,单次治疗价格比ALT便宜1/3。

以上种种,TNK已经严重挑战了ALT的江湖统治地位,不过关于TNK的最佳剂量等问题仍然有待解决,距离TNK真正广泛用于临床实践,可能还需要假以时日。

(选题审校:程吟楚  编辑:常路)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

参考资料:Stroke. 2019 Aug;50(8):2156-2162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31318627

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